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12/5/2024慢性腎功效衰竭護(hù)理徐丹慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第1頁了解病因及發(fā)病機制熟悉慢性腎衰臨床表現(xiàn)了解試驗室檢驗及治療掌握護(hù)理診療及護(hù)理辦法課堂目標(biāo):掌握慢性腎衰竭概念12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第2頁案例分析:患者,男性,78歲,因“惡心、嘔吐、神志不清2天”收住入院。入院時患者腎性病容,貧血貌,神志不清,嗜睡,呼之能應(yīng),對答不合作,惡心顯著,噴射性嘔吐數(shù)次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,未見咖啡樣物質(zhì),伴有雙手抖動,不能行走,尿量少,大便干結(jié),無雙下肢及顏面水腫,無皮膚瘀點瘀斑等。腹部可見一腹透短管穿出皮膚,局部敷料干潔,無紅腫滲出。請問該患者診療是什么?存在哪些護(hù)理問題,我們能夠采取哪些護(hù)理辦法?12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第3頁12/5/2024概念慢性腎功效衰竭(chronicrenalfailure,簡稱慢性腎衰CRF),是各種腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化最終止局,主要表現(xiàn)為腎功效減退,代謝產(chǎn)物潴留引發(fā)全身各系統(tǒng)癥狀及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)一組臨床綜合征。與急性腎功效衰竭不一樣,為不可逆性,預(yù)后差。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第4頁12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第5頁慢性腎功效衰竭分期腎功效不全代償期腎功效不全失代償期尿毒癥期分期腎功效衰竭期12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第6頁12/5/2024(一)腎功效不全代償期腎小球濾過率(GFR)降低,但在50~80ml/min,血尿素氮和肌酐(<178umol/L)正常,臨床無癥狀。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第7頁12/5/2024(二)腎功效不全失代償期腎小球濾過率下降到25~50ml/min,臨床出現(xiàn)夜尿多、乏力、輕度消化道癥狀和貧血等,腎濃縮功效差,血尿素氮及肌酐(178~445umol/L)顯著升高,可有酸中毒。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第8頁12/5/2024(三)腎功效衰竭期腎小球濾過率降至10~25ml/min時即進(jìn)入此階段血肌酐多445~707umol/L,血尿素氮在20mmol/L以上。表現(xiàn)為貧血較顯著,夜尿增多及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第9頁(四)尿毒癥期或終末期腎小球濾過率在10ml/min以下,血肌酐在707μmol/L以上,出現(xiàn)全身嚴(yán)重中毒癥狀,突出表現(xiàn)在消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等,及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,酸中毒癥狀顯著,全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重受損,需透析治療維持生命。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第10頁12/5/2024二、病因原發(fā)性腎臟病如:腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎
繼發(fā)于全身疾病腎臟病變?nèi)纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等尿路梗阻性腎病如:多囊腎、梗阻性腎病等均可造成腎功效衰竭。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第11頁(一)健存腎單位學(xué)說(二)矯枉失衡學(xué)說(三)腎小球高灌注、高壓、高濾過學(xué)說(四)毒素滯留學(xué)說4123發(fā)病機制12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第12頁12/5/2024三、臨床表現(xiàn)(一)代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引發(fā)中毒癥狀(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第13頁12/5/2024臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng):胃腸道癥狀是最早、最突出癥狀。表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍,病人口氣常有尿臭味。上消化道出血在本病病人也很常見,主要與胃粘膜糜爛和消化道潰瘍相關(guān),前者常見,慢性腎衰竭病人消化道潰瘍發(fā)生率較正常人為高。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第14頁12/5/2024臨床表現(xiàn)(1)高血壓:尿毒癥時約80%以上患者有高血壓(2)心力衰竭:是常見死亡原因之一。(3)尿毒癥性心包炎約占60%(4)尿毒癥性心肌病
(5)心律失常:可發(fā)生各種心律失常心血管系統(tǒng)12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第15頁12/5/2024臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng):1)貧血:為正常色素性正細(xì)胞性貧血,主要是腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素降低,鐵攝入不足,失血,如透析時失血、經(jīng)常性抽血檢驗,體內(nèi)葉酸、蛋白質(zhì)缺乏,血中有抑制血細(xì)胞生成物質(zhì)等原因相關(guān)。另外,貧血與患者紅細(xì)胞生存時間縮短相關(guān)。2)出血傾向:常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等,與外周血小板破壞增多,出血時間延長,血小板聚集和粘附能力下降相關(guān)。3)白細(xì)胞異常:中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱,因而輕易感染,偶有白細(xì)胞降低。感染是主要致死原因之一,常見肺部、尿路感染。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第16頁4
12/5/2024臨床表現(xiàn)1骨骼系統(tǒng)常見表現(xiàn)包含:纖維性骨炎,尿毒癥骨軟化癥,骨質(zhì)疏松癥及骨硬化癥2呼吸系統(tǒng)酸中毒時呼吸加深加長,代謝產(chǎn)物潴留可引發(fā)尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎。3神經(jīng)系統(tǒng)腎衰早期常疲乏、失眠,逐步出現(xiàn)精神異常,幻覺、抑郁、冷淡,嚴(yán)重者昏迷??赡芘c毒素潴留相關(guān)。皮膚表現(xiàn)常見皮膚瘙癢,可能與尿毒癥毒素沉積皮膚及甲狀旁腺機能亢進(jìn)引發(fā)鈣從容于皮膚所致。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第17頁女性患者月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性患者常有陽痿現(xiàn)象。代謝紊亂因為腎臟去除胰島素降低,而尿毒癥毒素可干擾胰島素作用,加強外周組織對胰島素抵抗性,可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高,糖耐量可異常?;A(chǔ)代謝率下降,體溫常偏低。易伴發(fā)感染,以肺部及尿路感染多見,且不易控制,多為主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)免疫系統(tǒng)機能低下性功效障礙12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第18頁12/5/2024(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
慢性腎功效衰竭進(jìn)展中常見癥狀
腎衰晚期,鉀平衡失調(diào)多見,表現(xiàn)肌肉軟弱無力,肢體癱瘓,重者表現(xiàn)心律紊亂、心跳驟停
因腎小管濃縮功能減退,表現(xiàn)夜尿多,又常有厭食、嘔吐或腹瀉易引發(fā)脫水,尿少。當(dāng)水、鈉攝入量增加,不能對應(yīng)排泄,則引發(fā)水鈉潴留,出現(xiàn)水腫。酸中毒高血鉀及低血鉀失水或水過多12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第19頁12/5/2024血常規(guī)血紅蛋白多在80g/L以下,最低達(dá)20g/L白血球與血小板正?;蚱?。尿常規(guī)大便大便隱血試驗可陽性,因消化道出血所致其它檢驗B型超聲檢驗示雙腎體積小,腎萎縮腎圖示雙腎功效顯著受損。尿蛋白+~3+晚期可陰性尿量可正常但夜尿多,尿比重低,嚴(yán)重者尿比重固定在1.010。生化檢驗血肌酐、尿素氮、尿酸增高,血鈣偏低,血磷增高。血清鉀、鈉濃度可正常降低或增高相關(guān)檢驗:12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第20頁12/5/2024治療
治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭原因是治療慢性腎衰關(guān)鍵。非透析療法透析療法腎移植12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第21頁12/5/2024非透析治療飲食療法:低蛋白(20~40g/d)飲食,但為高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等,盡可能少攝入植物蛋白,如花生、豆類等。蛋白質(zhì)入量依據(jù)腎功效加以調(diào)整。在低蛋白飲食中,應(yīng)確保充分熱量及各種維生素。有高血壓、浮腫及尿量少者應(yīng)限鹽攝入。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第22頁12/5/2024非透析治療高血鉀癥者應(yīng)限制含鉀高食物攝入(如香蕉,柑橘、木耳等)。限制含磷豐富食物(如蛋黃、全麥面包.內(nèi)臟類、干豆類、紅豆、黃豆等)、硬核果類食物(花生、瓜子、黑芝麻等)。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第23頁12/5/2024非透析治療必需氨基酸療法治療用必需氨基酸,使體內(nèi)必需和非必需氨基酸百分比適當(dāng),必需氨基酸在合成蛋白中,能利用部分尿素,使血清白蛋白升高,血尿素氮下降,可改進(jìn)尿毒癥癥狀。
12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第24頁12/5/2024
非透析治療
⒈高血壓限水、鈉,配合利尿藥及降壓藥等綜合治療。⒉感染慢性腎衰出現(xiàn)感染時,應(yīng)主動控制感染,防止使用腎毒性藥品,⒊糾正酸中毒可口服碳酸氫鈉1~2g,每日3次。酸中毒顯著,應(yīng)靜脈補堿。⒌腎性骨病可應(yīng)用骨化三醇提升血鈣,⒋貧血:用重組人類紅細(xì)胞生成素。補充造成原料(鐵劑、葉酸),嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。對癥治療12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第25頁12/5/2024透析治療血液透析:作用:①長久維持生命。②配合腎移植。③因某種誘因造成腎功效急性加重。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第26頁12/5/2024透析治療血管通路也是長久維持性血液透析患者“生命線”。慢性腎功效衰竭應(yīng)選擇永久性血管通路,能夠采取動靜脈內(nèi)瘺或血管移植。慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第27頁12/5/2024透析治療腹膜透析:更適合用于老年患者,糖尿病、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定,活動性出血者不宜全身用肝素者。腹透但易感染。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第28頁12/5/2024透析治療結(jié)腸透析高位結(jié)腸透析,用中藥煎劑作透析液可降低尿素氮。適用腎功效不全較輕者??诜肝鲆悍ń?jīng)過口服大量透析液引發(fā)腹瀉,以去除毒物,改進(jìn)癥狀,價格廉價。指征同結(jié)腸透析。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第29頁腎移植腎移植對慢性腎功效衰竭患者,經(jīng)保守治療無效時,應(yīng)考慮作腎移植。供腎者有二種:親屬活體腎;尸體供腎。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第30頁標(biāo)題欄家庭應(yīng)對無效焦慮活動無耐力有受傷危險有皮膚完整性受損危險有感染危險營養(yǎng)失調(diào)體液過多體液過多營養(yǎng)失調(diào)活動無耐力有受傷危險有皮膚完整性受損危險有感染危險家庭應(yīng)對無效焦慮主要護(hù)理診療12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第31頁12/5/2024護(hù)理辦法1.休息和環(huán)境:提供潔凈、整齊、舒適住院環(huán)境,溫濕度適宜,室內(nèi)定時通風(fēng)并做空氣消毒。注意保暖,防止與上呼吸道感染病人接觸。確保病人休息,限制探訪次數(shù)、時間。護(hù)理操作有計劃地集中進(jìn)行,嚴(yán)格無菌操作。教誨病人盡可能防止去公共場所。同時臥床能增加腎血流量,提升腎小球濾過率,增加尿量,減輕水腫。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第32頁12/5/2024護(hù)理辦法2.飲食護(hù)理:注意蛋白質(zhì)合理攝入,既要預(yù)防加重氮質(zhì)血癥,又要預(yù)防低蛋白血癥和營養(yǎng)不良。要求飲食中60%以上蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸蛋白,如:雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。促進(jìn)食欲,使食物色、香、味俱全,進(jìn)食前休息片刻,少許多餐。病人有高血鉀時,應(yīng)限制白菜、蘿卜、梨、桃等,并主動治療。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第33頁12/5/2024護(hù)理辦法3.適當(dāng)活動:可適當(dāng)增加活動量,以不引發(fā)勞累為前提,增強免疫力。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第34頁12/5/2024護(hù)理辦法4.病情觀察:1)天天測量體重改變。2)定時測量生命體征,復(fù)查血電解質(zhì)水平。3)動態(tài)觀察水腫部位、程度、范圍等。4)親密注意體液量過多所致癥狀和體征。5)準(zhǔn)確統(tǒng)計24小時出入量。出量包含尿量、大便量、嘔吐物,進(jìn)行透析治療者統(tǒng)計超濾液量。入量包含食物含水量、飲水量及輸液量。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第35頁12/5/2024護(hù)理辦法5.皮膚護(hù)理:加強基礎(chǔ)護(hù)理,保持床鋪干燥平整,經(jīng)常給病人溫水洗澡并勤換內(nèi)衣褲。尤其是口腔及會陰部皮膚衛(wèi)生。皮膚瘙癢時可遵醫(yī)囑用止癢劑,防止用力搔抓。臥床病人應(yīng)定時翻身拍背,以免褥瘡發(fā)生。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第36頁12/5/2024護(hù)理辦法6.減輕水腫護(hù)理辦法:指導(dǎo)病人限制液體攝入量,并給予低鹽(<2g/d)飲食,進(jìn)食以干飯為主,不能喝湯,為增加食欲可用醬油烹飪??刂扑肓?,量出為入,入量=出量+500ml。遵醫(yī)囑使用利尿藥和血管擴張藥等。對嚴(yán)重水腫病人行肌肉注射和靜脈注射時,嚴(yán)格無菌操作,并將組織推向一邊再進(jìn)針,使穿刺點不在各層組織同一位置,防止拔針后藥液及組織液外滲,穿刺后應(yīng)用無菌干棉球壓至不漏液為止。12/5/2024慢性腎功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理第37頁12/5/2024護(hù)理辦法7.透析治療時嚴(yán)格無菌操作,家庭腹膜透析時必須每日進(jìn)行家庭房間空氣消毒。對于透析病人應(yīng)注意保
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