喉的疾病(喉科學)

喉科學喉外傷

（injuriesofthelarynx)

患者，男性，30歲。

病史：2小時前被人用拳頭擊傷喉部，自覺局

部疼痛，聲嘶，喉痛明顯，不能吞咽。

查體：頸前正中皮膚瘀血，未見皮下氣腫。

案例診斷？需要作何檢查？喉外部傷：閉合性喉損傷（closedinjuryoflarynx）

開放性喉損傷（opentraumaofthelarynx）喉內(nèi)部傷：喉燙傷、燒灼傷、器械傷喉外傷閉合性喉外傷closedinjuryoflarynx病因1.多為直接的暴力如拳擊、交通事故（方向盤）、工傷事故、鈍器打擊、扼傷、自縊等。2.環(huán)甲關(guān)節(jié)與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位：劇烈張口、劇烈嘔吐病因臨床表現(xiàn)1．喉部疼痛及壓痛2．聲音嘶啞或失聲3．咯血4．頸部皮下氣腫5．呼吸困難→窒息臨床表現(xiàn)﹡﹡﹡﹡檢查1.體格檢查：局部表現(xiàn)為腫脹、瘀斑、皮下氣腫、壓痛，嚴重時喉外形改變。2.間接喉鏡和纖維喉鏡檢查：黏膜水腫、血腫、聲門變形、聲帶活動受限。檢查外傷性聲帶粘連喉閉鎖檢查3.頸部正側(cè)位X片、體層片4.頸部CT、MRI環(huán)狀軟骨骨折12345治療1.按一般外科挫傷治療：抗感染、鎮(zhèn)痛、觀察呼吸及皮下氣腫發(fā)展情況。

2.直接喉鏡下喉軟骨、復(fù)位固定術(shù)。喉模植入喉軟骨固定術(shù)3.氣管切開術(shù)：針對明顯吸氣性呼吸困難。4.鼻飼治療開放性喉損傷opentraumaofthelarynx病因1.戰(zhàn)時火器傷。2.工礦爆破事故或車間工作時為碎裂物擊傷。3.交通事故中，破碎擋風玻璃及鐵器等物所傷。4.毆斗中為匕首、砍刀等銳器所傷。5.精神病患者或自殺者用剪刀等銳器自傷。病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.出血2.皮下氣腫3.呼吸困難4.聲嘶5.吞咽困難6.休克舌骨甲狀軟骨板環(huán)狀軟骨胸骨柄冠掃﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡治療1.急救措施⑴控制出血：填塞、壓迫、結(jié)扎血管⑵呼吸困難處理：吸出咽喉部血液唾液、吸氧、取出異物緊急—環(huán)甲膜切開—氣管切開危急—傷口處插入氣管插管或氣管套管⑶抗休克⑷抗生素+糖皮質(zhì)激素+止血藥物

注射破傷風抗毒素2.手術(shù)治療3.營養(yǎng)支持治療鼻飼管、頸部食管造瘺術(shù)或胃造瘺術(shù)治療急性會厭炎（acuteepiglottitis）

患者，男性，40歲。病史：晚12時睡眠中突發(fā)咽部疼痛，伴異物堵塞感，不能平臥，劇烈活動后自覺呼吸費力，無聲嘶，近一周有感冒病史。檢查：咽部輕度充血，扁桃體輕度充血，無腫大。

案例診斷？需做什么檢查？治療？病例資料概述

一種聲門上區(qū)以會厭局部病變?yōu)橹鞯募毙院硌壮扇思皟和砂l(fā)病以季節(jié)交替時為高發(fā)嚴重時可危及生命概述感染：主要原因變態(tài)反應(yīng)：易喉阻塞鄰近器官的急性炎癥

外傷、異物、創(chuàng)傷、食物刺激、有害氣體、放射線損傷等。病因鼻竇炎急性咽炎化膿性扁桃體炎病因

急性卡他型急性化膿型急性潰瘍型

病理病理分型

1．全身癥狀發(fā)熱，精神萎靡等。

2．局部癥狀咽痛劇烈，吞咽時加重，流涎。

會厭腫脹→構(gòu)音障礙→語音含糊不清→吸氣性呼吸困難→窒息

3．查體急性病容，可見會厭明顯充血腫脹，嚴重時可呈球形。室?guī)?、聲帶等不易被看到?/p>

4．喉側(cè)位片,可見腫大的會厭。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性會厭炎

咽喉部疼痛劇烈，而口咽部局部體征不符合癥狀，且發(fā)病急驟者，應(yīng)考慮。診斷診斷治療1．抗生素+激素2．切開排膿3．氣切：激素抗生素控制不佳4．其他：口腔護理、營養(yǎng)支持治療回顧前述病例，分析并回答問題?；颊?，男性，40歲。病史：晚12時睡眠中突發(fā)咽部疼痛明顯，伴異物堵塞感，不能平躺，劇烈活動后自覺呼吸費力，無聲嘶，近一周有感冒病史。檢查：咽部輕度充血，扁桃體輕度充血，無腫大。

診斷？需做什么檢查？治療？案例小兒急性喉炎（acutelaryngitisinchildren

）臨床表現(xiàn)重概述多見于6個月～3歲的嬰幼兒小兒特點

神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定炎癥喉痙攣抵抗力和免疫力差解剖：高、軟、窄、松、淋巴豐富易發(fā)生炎癥病變，易水腫，易喉阻塞。排痰功能不強→分泌物潴留→呼吸困難加重概述1.多繼發(fā)于上呼吸道感染，如普通感冒。2.急性傳染病的前驅(qū)癥狀，如流行性感冒、麻疹、百日咳、猩紅熱、水痘等。病因猩紅熱水痘病因1．起病急、重、全身癥狀輕重不一2．聲嘶漸加重3．犬吠樣咳嗽

炎癥向聲門下發(fā)展→“空-空”樣咳嗽4．吸氣性喉喘鳴以夜間為著5．嚴重時III～IV度呼吸困難→影響生命體征→呼吸循環(huán)衰竭6．檢查喉鏡檢查不合作臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1．聲嘶

2．犬吠樣咳嗽

3．吸氣性呼吸困難

4．肺部體征（﹣）診斷診斷1．激素+抗生素2．對癥治療吸氧、鎮(zhèn)靜、解痙、化痰、營養(yǎng)支持等3．氣管切開術(shù)呼吸困難嚴重者（風險大）4．注意有無心衰發(fā)生治療治療喉癌（

laryngealcarcinoma

）概述喉部最常見的惡性腫瘤

占全身惡性腫瘤5.7%～7.6%

占耳鼻咽喉惡性腫瘤的7.9%～35%

男性遠大于女性，7~10：1

好發(fā)年齡50~70歲概述1．吸煙長期大量吸煙病史2．飲酒3．環(huán)境因素4．病毒感染：HPV5．癌前病變6．性激素及其受體7.體內(nèi)微量元素8.放射線病因病因癌前病變precancerouslesion喉角化癥keratosisoflarynx慢性增生性喉炎chronichyperplasticlaryngitis成人喉乳頭狀瘤laryngealpapilloma病理病理1.以鱗狀細胞癌為主：約占98%2.根據(jù)發(fā)生在喉的解剖區(qū)域不同，分為聲門上型、聲門型、聲門下型。前兩型多見。

聲門上型聲門型其他總計中國醫(yī)科大學（1956-1981）37371.0%8516.2%5712.8%525中山大學（1963-1981）13436.1%19352.0%4411.9%371我院（1988-2003）14544.9%15347.4%257.7%3233.喉癌大體分型潰瘍型結(jié)節(jié)型菜花型混合型擴散方式聲門上型喉癌向前侵犯會厭、會厭前間隙；兩側(cè)侵及梨狀窩、咽喉側(cè)壁；向下侵犯聲帶。聲門型喉癌聲門下型喉癌1．直接擴散擴散方式2．頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲門上型喉癌與聲門下型喉癌淋巴引流豐富，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為60％左右聲門型喉癌為30％左右。3．血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)早期：無顯著癥狀中期：咽喉疼痛、聲嘶等晚期：呼吸或吞咽困難1.聲門上型喉癌（supraglotticlaryngealcarcinoma）臨床表現(xiàn)早期：聲嘶中期：聲嘶加重呼吸困難晚期：嚴重聲嘶呼吸吞咽困難2.聲門型喉癌（glotticlaryngealcarcinoma）早期：癥狀不明顯中期：刺激性咳嗽、咯血晚期：頸前腫塊、呼吸困難3.聲門下型喉癌（Subglotticlaryngealcarcinoma）貫聲門癌（transglotticlaryngealcarcinoma）特殊類型的聲門上型喉癌原發(fā)于喉室，黏膜下浸潤擴展，廣泛浸潤聲門旁間隙病變隱匿，多因聲嘶就診診斷1．喉鏡檢查2．觸診3．影像學檢查4．組織病理學檢查

診斷癥狀年齡>40歲，癥狀（聲嘶、咽痛等）>3~4周檢查聲門下型喉癌CT聲門上型喉癌CT喉癌術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移喉癌及其標本喉癌組織HE染色組織病理學檢查

0期：TisN0M0

I期：T1N0M0II期：T2N0M0III期：T3N0M0、T1-3N1M0IV期：T4N0M0、T4N1M0→所有的N2

、N3、M1病變T：腫瘤大小及局部浸潤范圍N：淋巴結(jié)受累情況M：遠處轉(zhuǎn)移喉癌的TNM分期（UICC2002）鑒別診斷

1．喉結(jié)核

2．乳頭狀瘤

3．喉淀粉樣變

4．喉梅毒

5.喉角化癥喉黏膜白斑病呼吸道硬結(jié)節(jié)病等鑒別診斷活體組織病理學檢查

主要癥狀為喉痛和聲嘶喉黏膜蒼白水腫伴多個淺表潰瘍呈蟲蝕樣改變胸片、PPD實驗及活檢確診喉結(jié)核(laryngealphthisis)聲嘶和呼吸困難腫瘤呈乳頭狀淡紅色或灰白色肉眼較難與喉癌鑒別，需依靠活檢確診。喉乳頭狀瘤(laryngealpapilloma)喉淀粉樣變(amyloidosisofthelarynx)聲帶、喉室或聲門下區(qū)有暗紅色腫塊，表面光滑，活檢時覺其質(zhì)地較硬，不易鉗取，病理檢查易于鑒別。非真性腫瘤，新陳代謝紊亂導(dǎo)致發(fā)病。喉的梅毒(laryngealpapilloma)多為二期梅毒（早期梅毒）表現(xiàn)為聲嘶、喉痛病變多位于喉前部，黏膜紅腫，可見梅毒結(jié)節(jié)和深潰瘍，晚期致喉畸形病史、血清學檢查及喉活檢可確診治療綜合治療手術(shù)治療放射治療化學治療生物治療中醫(yī)藥治療心理治療首選治療方式是手術(shù)為主的綜合治療

1.全喉切除術(shù)

2.部分喉切除術(shù)

3.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)治療70%30%術(shù)式的選擇：主要根據(jù)腫瘤的部位、范圍以及患者的全身狀況等因素而定。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：喉癌手術(shù)的重要組成部分。CHEP額側(cè)喉部分切除術(shù)喉裂開聲帶切除術(shù)垂直半喉部分切除術(shù)水平喉部分切除術(shù)喉部分切除術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)頸部及喉部淋巴分布的解剖學特點使喉癌轉(zhuǎn)移灶可在較長時間內(nèi)停留于局部，為頸淋巴結(jié)清掃創(chuàng)造時機。頸部的筋膜與筋膜間隙是頸清掃的解剖學基礎(chǔ)。淺層中層深層頸動脈鞘根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)擴大的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)分類放射治療在喉癌的治療中占重要地位加速器伽瑪?shù)斗派渲委熁瘜W治療是喉癌的一種姑息治療手段。在綜合治療中發(fā)揮著重要作用?；瘜W治療生物學治療是人類攻克腫瘤的突破點之一。腫瘤生物免疫靶向治療，是迄今基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的最成功的范例，有可能成為喉癌生物學治療的切入點。生物治療世界首個獲準上市的基因治療藥物預(yù)后喉癌預(yù)后較好，5年生存率超過70%。影響喉癌預(yù)后的因素包括腫瘤部位、臨床分期、病理類型、術(shù)后復(fù)發(fā)等。預(yù)后1.喉癌的分型及其臨床表現(xiàn)2.喉癌的治療原則課后題思考題喉阻塞

laryngealobstruction概念喉阻塞是因喉部或鄰近組織的病變，使喉腔通氣道狹窄→阻塞

如不及時合理救治，可危及生命。幼兒聲門狹小，聲門下黏膜組織疏松，且喉部神經(jīng)易受刺激而引起喉痙攣，故發(fā)生喉阻塞多見。概述病因1．炎癥2．外傷3．異物4．水腫5．腫瘤6．畸形7．聲帶麻痹病因病因炎癥炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等1.病因炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等1.炎癥病因病因炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等1.炎癥病因病因炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等1.炎癥病因病因外傷喉部挫傷喉部切割傷喉軟骨骨折呼吸道燒灼傷毒氣或高熱蒸氣吸入2.外傷病因異物喉部及氣管異物可造成機械性阻塞喉痙攣3.異物喉異物氣管異物病因病因水腫喉炎性水腫麻醉插管藥物過敏心源性及腎源性水腫4.水腫病因病因腫瘤喉癌喉乳頭狀瘤喉咽腫瘤甲狀腺腫瘤5.腫瘤病因病因畸形先天性喉喘鳴喉蹼喉軟骨畸形喉部瘢痕狹窄6.畸形病因病因聲帶麻痹雙側(cè)聲帶外展麻痹7.畸形病因臨床表現(xiàn)1．吸氣性呼吸困難2．吸氣期喉喘鳴3．吸氣性軟組織凹陷4．聲嘶5．發(fā)紺臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難吸氣時氣流將聲帶斜面向下向內(nèi)推壓，使聲帶向中線靠攏。喉黏膜充血腫脹或聲帶固定時，聲帶無法做出正常情況下的外展動作來開大聲門裂，本已狹窄的聲門更加狹窄，吸氣時呼吸困難進一步加重。呼氣時氣流向上推開聲帶，使聲門裂變大，尚能呼出氣體，故呼吸困難較吸氣時輕。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)吸氣性喉喘鳴顫動狹窄聲門裂氣流旋渦氣流沖擊臨床表現(xiàn)吸氣性軟組織塌陷四凹征臨床表現(xiàn)檢查分度檢查安靜時哭鬧時喉鳴三凹征生命體征I（-）（+）（+）（+）（-）II（+）（++）（++）（++）（-）III（++）（+++）（+++）（+++）（+）IV（++++）（++++）（++++）（++++）（++++）1.由炎癥引起

I度：藥物

II度：藥物，準備手術(shù)

III度：藥物+備氣切

IV度：緊急建立呼吸通道2.由異物、腫瘤等原因引起根據(jù)不同程度的呼吸困難，決定手術(shù)時機治療明確病因，采取不同治療手段。治療氣管切開術(shù)（tracheotomy）分類