內(nèi)科護(hù)理學(xué)泌尿系統(tǒng)尿路感染

內(nèi)科護(hù)理學(xué)泌尿系統(tǒng)尿路感染概述尿路感染：細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染是最常見(jiàn)的泌尿系疾病之一是成年人最常見(jiàn)的感染性疾病之一流行病學(xué)：男性少發(fā)，女：男≈10：1

未婚少女2%，已婚女性5%，孕婦7%

老年10%分類(lèi)：上尿路感染：主要是腎孟腎炎下尿路感染：主要是膀胱炎細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對(duì)抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常見(jiàn)的致病菌是腸道G-桿菌

大腸桿菌約占60～80%

其他：副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌、糞璉球菌厭氧菌、真菌、病毒和寄生蟲(chóng)等多為一種細(xì)菌，少見(jiàn)混合感染病因易感途徑上行感染(逆行感染)最常見(jiàn)正常寄生菌機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細(xì)菌的毒力大血行感染：較為少見(jiàn)，不及10%，比較多見(jiàn)于新生兒感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟〔敗血癥〕淋巴管感染：直接感染：發(fā)病機(jī)制易感途徑易感因素尿路梗阻和尿流不暢尿路畸形或功能缺陷機(jī)體免疫功能下降全身疾病導(dǎo)尿及泌尿道器械檢查鄰近器官感染妊娠遺傳因素發(fā)病機(jī)制1、膀胱炎、尿道炎 2、急性腎盂腎炎 3、慢性腎盂腎炎4、無(wú)病癥細(xì)菌尿5、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)尿感的病癥可無(wú)、可輕、可重膀胱炎、尿道炎起病急尿路刺激征明顯全身癥狀不明顯致病菌多為大腸桿菌腎臟損害無(wú)尿液變化血尿白細(xì)胞尿、膿尿細(xì)菌尿最常見(jiàn)的致病菌是腸道G-桿菌3×109/L，中性0.重癥：喹諾酮＋廣譜抗生素，靜脈，2w3×109/L，中性0.以上，高熱，暫不能進(jìn)食者那么需靜脈補(bǔ)液，滴速不宜太快，以免引8、出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時(shí)，指導(dǎo)病人給予局部熱敷、按摩，或病癥-白細(xì)胞尿-菌尿：非感染性尿道綜合征〔腎功能不全時(shí)根據(jù)Ccr調(diào)整〕尿感的病癥可無(wú)、可輕、可重高脂血癥水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)可起床活動(dòng)。感染：細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)假陽(yáng)性見(jiàn)于：中前尿收集不標(biāo)準(zhǔn)，尿被白帶污染；3、給清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多飲水，每日攝入量2000ml副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告；1、膀胱炎、尿道炎 2、急性腎盂腎炎 3、慢性腎盂腎炎4、無(wú)病癥細(xì)菌尿5、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)尿感的病癥可無(wú)、可輕、可重急性腎盂腎炎急明顯常有多為大腸桿菌先小管、后小球白C增多及菌尿白細(xì)胞管型血尿、尿蛋白（小管性）1、膀胱炎、尿道炎 2、急性腎盂腎炎 3、慢性腎盂腎炎4、無(wú)病癥細(xì)菌尿5、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)尿感的病癥可無(wú)、可輕、可重慢性腎盂腎炎遷延，可急發(fā)不明顯輕多為大腸桿菌小管持續(xù)性損害1、膀胱炎、尿道炎 2、急性腎盂腎炎 3、慢性腎盂腎炎4、無(wú)病癥細(xì)菌尿5、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)尿感的病癥可無(wú)、可輕、可重?zé)o癥狀菌尿無(wú)無(wú)無(wú)多為大腸桿菌無(wú)1、膀胱炎、尿道炎 2、急性腎盂腎炎 3、慢性腎盂腎炎4、無(wú)病癥細(xì)菌尿5、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)尿感的病癥可無(wú)、可輕、可重腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿腎周?chē)撃[：原有病癥加重，單側(cè)腰痛明顯實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、膿尿〔不能單獨(dú)診斷〕蛋白陰性或微量白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本采集：清潔中段尿培養(yǎng)

膀胱穿刺尿培養(yǎng)無(wú)假陽(yáng)性真性菌尿：>105/ml

104～105/ml可疑陽(yáng)性

<104/ml污染

假陽(yáng)性見(jiàn)于：中前尿收集不標(biāo)準(zhǔn)，尿被白帶污染；尿培養(yǎng)在室溫超過(guò)1hr才檢驗(yàn)，檢驗(yàn)技術(shù)有失誤。假陰性見(jiàn)于：患者1周內(nèi)用過(guò)抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留缺乏6hr；收集標(biāo)本時(shí)，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查血液檢查：白細(xì)胞增高，核左移ESR增快血培養(yǎng)可能陽(yáng)性

水腫：是腎病綜合征患者最明顯的體征機(jī)制：腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障作用受損病癥-白細(xì)胞尿-菌尿：非感染性尿道綜合征急性膀胱炎：短程療法，要求尿內(nèi)濃度高假陽(yáng)性見(jiàn)于：中前尿收集不標(biāo)準(zhǔn)，尿被白帶污染；兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。預(yù)期結(jié)果：體溫下降，恢復(fù)正常其他：副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌多為選擇性蛋白尿停藥后1周、1月復(fù)查仍陰性急性病容，神清，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及。大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標(biāo)志8、出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時(shí)，指導(dǎo)病人給予局部熱敷、按摩，或護(hù)理診斷：體溫過(guò)高與細(xì)菌感染有關(guān)以上，高熱，暫不能進(jìn)食者那么需靜脈補(bǔ)液，滴速不宜太快，以免引實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查血液檢查影像學(xué)檢查IVP：尋找易感因素B超：確定腎周積液、腎臟大小CT：占位性病變?cè)\斷定性：不能單純依靠臨床病癥體征病癥＋真性菌尿→無(wú)病癥＋真性菌尿×2次〔同一細(xì)菌〕→病癥明顯＋尿WBC>102/ml＋常見(jiàn)致病菌＋女性→定位：主要靠病癥尿沉渣抗體包裹細(xì)菌：特異性和敏感性不理想回憶性診斷根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)用藥結(jié)果未有時(shí)選用對(duì)G－桿菌有效的抗菌藥療效標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)治愈：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)停藥后1周、1月復(fù)查仍陰性失敗：治療后持續(xù)存在細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)治療治療急性膀胱炎：短程療法，要求尿內(nèi)濃度高初診：喹諾酮類(lèi)3天療法，90%尿感可治愈復(fù)診：服藥3天，停藥7天無(wú)病癥、無(wú)菌尿：治愈的膀胱炎無(wú)病癥、真性菌尿：APN→補(bǔ)足2w病癥+真性菌尿：APN→2w→6w病癥+白細(xì)胞尿-菌尿：感染性尿道綜合征病癥-白細(xì)胞尿-菌尿：非感染性尿道綜合征治療急性膀胱炎：短程療法，要求尿內(nèi)濃度高急性腎盂腎炎：要求血內(nèi)、尿內(nèi)濃度均高

一般治療：休息、多飲水抗菌治療：輕癥：喹諾酮，口服，2w

尿檢陰性后再用3～5天

較重癥：喹諾酮，靜脈，2w重癥：喹諾酮＋廣譜抗生素，靜脈，2w治療急性膀胱炎：短程療法，要求尿內(nèi)濃度高急性腎盂腎炎：要求血內(nèi)、尿內(nèi)濃度均高慢性腎盂腎炎

一般治療：尋找易感因素增強(qiáng)機(jī)體抵抗力抗菌治療：急性發(fā)作期：同APN車(chē)輪療法：2～4月低劑量抑菌療法：6～12月隨訪：尿常規(guī)、培養(yǎng)，qm治療急性膀胱炎：短程療法，要求尿內(nèi)濃度高急性腎盂腎炎：要求血內(nèi)、尿內(nèi)濃度均高慢性腎盂腎炎無(wú)病癥菌尿兩治兩不治孕婦、學(xué)齡前兒童必須治非孕婦女，老年人不治

病例分析：馬某某，女，25歲，工人。因發(fā)熱、畏寒、腰酸6天，病癥加重伴尿痛，尿頻、尿急3天，于2003年1月16日入院?；颊哂?天前夜班回家突感全身不適，發(fā)熱伴雙側(cè)腰酸，稍有畏寒、咽痛，無(wú)鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天體溫升至39.8℃～40.3℃，畏寒明顯，時(shí)有寒戰(zhàn)。并出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急，腰酸加劇。曾由廠醫(yī)肌注青、鏈霉素，病癥未能緩解，昨去婦兒醫(yī)院診治。查尿常規(guī)：白細(xì)胞++++、紅細(xì)胞2～3/HP。血常規(guī)白細(xì)胞19.3×109/L，中性0.89，以“泌尿道感染〞轉(zhuǎn)來(lái)本院，昨夜門(mén)診留觀，給予氨芐青靜滴等治療，今日收入病房?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)上述類(lèi)似發(fā)作史。體檢：T38.8℃，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及。兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心率100次/分，律齊，未聞病理性雜音。腹軟，肝、脾未及。兩側(cè)中輸尿管點(diǎn)壓痛點(diǎn)陽(yáng)性，下輸尿管點(diǎn)及膀胱區(qū)無(wú)明顯壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，二側(cè)腎臟未及，腰肋角壓痛不明顯，腎區(qū)輕度扣擊痛。脊柱四肢無(wú)殊，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb97g/L,RBC3.42×109/L，WBC20.6×109/L，N0.96尿常規(guī)：上皮細(xì)胞〔+〕，白細(xì)胞〔++++〕，紅細(xì)胞2～6/HP。腎功能正常潔尿培養(yǎng)：三次陰性血培養(yǎng)：二次陰性尿找抗酸桿菌及晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)各三次均陰性胸片無(wú)異常婦科會(huì)診排除附件炎初步診斷：急性腎盂腎炎護(hù)理診斷：體溫過(guò)高與細(xì)菌感染有關(guān)預(yù)期結(jié)果：體溫下降，恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、評(píng)估病人體溫過(guò)高的早期病癥和體征。2、急性期臥床休息，限制活動(dòng)量，取舒適體位。各項(xiàng)護(hù)理措施集中進(jìn)行，防止過(guò)多的干擾病人。3、給清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多飲水，每日攝入量2000ml以上，高熱，暫不能進(jìn)食者那么需靜脈補(bǔ)液，滴速不宜太快，以免引起肺水腫。4、密切觀察病情，監(jiān)測(cè)T、P、R、Bp，體溫突升或驟降需隨時(shí)測(cè)量并記錄。5、病人寒顫時(shí)注意保暖，高熱時(shí)給予物理降溫，大量出汗者應(yīng)及時(shí)更換衣服和被褥，并注意保持皮膚清潔枯燥。6、做好口腔護(hù)理，應(yīng)在清晨，餐后及睡前協(xié)助病人漱口。7、按醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，并注意觀察療效及毒副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告；同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液，增強(qiáng)療效、減少尿路刺激征。8、正確留取尿液標(biāo)本，向病人解釋檢查的意義和方法。腎病綜合征不是對(duì)疾病做出的最后診斷停藥后1周、1月復(fù)查仍陰性急性病容，神清，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及。標(biāo)本采集：清潔中段尿培養(yǎng)尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、膿尿〔不能單獨(dú)診斷〕6、病情觀察：體溫、病癥變化1、評(píng)估病人體溫過(guò)高的早期病癥和體征。營(yíng)養(yǎng)不良、小兒發(fā)育不良、電解質(zhì)及代謝紊亂等局灶性節(jié)段性腎小球硬化89，以“泌尿道感染〞轉(zhuǎn)來(lái)本院，昨夜門(mén)診留觀，給予氨芐青靜滴等治療，今日收入病房。曾由廠醫(yī)肌注青、鏈霉素，病癥未能緩解，昨去婦兒醫(yī)院診治。低白蛋白血癥（膠體滲透壓）膀胱穿刺尿培養(yǎng)無(wú)假陽(yáng)性2、細(xì)胞毒藥物：用于激素依賴(lài)型和激素抵抗型特點(diǎn)：最初多見(jiàn)于踝部，凹陷性護(hù)理診斷：排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關(guān)護(hù)理措施：1、環(huán)境清潔、安靜2、急性發(fā)作期臥床休息，協(xié)助完成各種日常生活，減輕病人不適3、各項(xiàng)護(hù)理操作最好能集中進(jìn)行，以保證充足的休息和睡眠，以利疾病康復(fù)4、囑病人多飲水，勤排尿，給清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食5、皮膚護(hù)理，勤換衣褲，指導(dǎo)病人做好個(gè)人的全身及外陰部衛(wèi)生6、病情觀察：體溫、病癥變化7、監(jiān)測(cè)：病原學(xué)、影像學(xué)等檢查結(jié)果，指導(dǎo)病人正確留取尿標(biāo)本8、出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時(shí)，指導(dǎo)病人給予局部熱敷、按摩，或分散病人注意力，減輕病人焦慮，緩解疼痛；對(duì)高熱、頭痛及腰痛者給予解熱鎮(zhèn)痛劑9、按醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效及副作用；并按時(shí)、按量、按療程服藥，勿隨意停藥以達(dá)徹底治療的目的10、按醫(yī)囑口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征，病癥明顯者可給予阿托品、普魯苯辛等抗膽堿藥對(duì)癥治療11、防止勞累，經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力腎病綜合征腎病綜合征〔NS〕是由多種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：大量蛋白尿>3.5g/24h低蛋白血癥A<30g/l水腫高脂血癥腎病綜合征不是對(duì)疾病做出的最后診斷在兒童腎小球疾病中約70~90%，成人20~30%不同病理類(lèi)型NS的自然病程、預(yù)后等均有所不同概述原發(fā)性繼發(fā)性?xún)和⑿〔∽冞^(guò)敏性紫癜腎炎先天性腎病綜合征青少年系膜增生性腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化中青年系膜毛細(xì)血管性腎炎狼瘡性腎炎中老年膜性腎病糖尿病性腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病多種病因、多種病理、多種臨床疾病病因感染：細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)藥物：汞、毒霉胺、海洛英、非甾體抗炎藥、毒素及過(guò)敏：蜜蜂刺傷、蛇毒、花粉腫瘤：肺、胃、結(jié)腸、乳腺等白血病、淋巴瘤、何杰全氏病、多發(fā)性骨髓瘤遺傳性疾病：先天性腎病綜合征、家族性綜合征代謝性疾病：DM、甲亢、甲減、淀粉樣變其他：子癇、移植腎慢性排異繼發(fā)性NS包括：病因臨床表現(xiàn)大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標(biāo)志是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：尿蛋白定性＋＋＋~＋＋＋＋定量>3.5g/24h多為選擇性蛋白尿機(jī)制：腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障作用受損腎小球“三高〞臨床表現(xiàn)大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標(biāo)志低蛋白血癥：蛋白尿喪失攝入減少I(mǎi)g〔如IgG〕及補(bǔ)體↓

臨床表現(xiàn)大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標(biāo)志低蛋白血癥：水腫：是腎病綜合征患者最明顯的體征特點(diǎn)：最初多見(jiàn)于踝部，凹陷性嚴(yán)重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)機(jī)制：低蛋白血癥→血液膠體滲透壓下降有效血容量減少，激活RAAS→水鈉潴留腎血流量減少→腎小球?yàn)V過(guò)率下降

臨床表現(xiàn)大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標(biāo)志低蛋白血癥：水腫：是腎病綜合征患者最明顯的體征高脂血癥

臨床表現(xiàn)大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標(biāo)志低蛋白血癥：水腫：是腎病綜合征患者最明顯的體征高脂血癥并發(fā)癥：感染：最常見(jiàn)〔呼吸道、泌尿道、皮膚、腹腔〕血栓形成、栓塞：最常見(jiàn)為腎靜脈血栓急性腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)不良、小兒發(fā)育不良、電解質(zhì)及代謝紊亂等GBM通透性蛋白尿選擇性非選擇性

低Ca＋低白蛋白血癥（膠體滲透壓）肝代償?shù)兔庖吒腥镜戎鞍装椎鞍啄蜃雍铣筛咧Y高凝狀態(tài)血栓形成（A.V）PLT浮腫血容量ADH.ALD重吸收低Na＋、K＋低容量性休克臨床表現(xiàn)有效血容量減少，激活RAAS→水鈉潴留主要根據(jù)尿蛋白定量和血漿清蛋白3、各項(xiàng)護(hù)理操作最好能集中進(jìn)行，以保證充足的休息和睡眠，以并出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急，腰酸加劇。尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、膿尿〔不能單獨(dú)診斷〕5、病人寒顫時(shí)注意保暖，高熱時(shí)給予物理降溫，大量出汗者應(yīng)及兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。下尿路感染：主要是膀胱炎重癥：喹諾酮＋廣譜抗生素，靜脈，2w初步診斷：急性腎盂腎炎機(jī)制：腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障作用受損急性腎盂腎炎：要求血內(nèi)、尿內(nèi)濃度均高血尿、尿蛋白（小管性）1、尿常規(guī)：

尿量白定性多在＋＋＋~＋＋＋＋可有