神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的護理

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的護理演示文稿當前1頁，共49頁，星期日。第一頁，共四十九頁。（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的護理當前2頁，共49頁，星期日。第二頁，共四十九頁。教學內容神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的定義和臨床分類神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的臨床判斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理問題及護理措施神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理觀察評價當前3頁，共49頁，星期日。第三頁，共四十九頁。教學目標掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征定義和觀察方法能描述神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征可能出現(xiàn)的護理問題，并找出診斷依據(jù)掌握與護理相關的神經(jīng)系統(tǒng)查體的項目與方法當前4頁，共49頁，星期日。第四頁，共四十九頁。頭痛頭痛——疼痛護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價重點復習疼痛的評估減輕疼痛的方法當前5頁，共49頁，星期日。第五頁，共四十九頁。意識障礙意識障礙的定義1意識障礙的臨床分類

2意識障礙的判斷3意識障礙的護理問題4意識障礙的護理措施5當前6頁，共49頁，星期日。第六頁，共四十九頁。（一）意識障礙的定義意識——人對外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識別及觀察能力意識障礙——人對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)任何病因引起的大腦皮質、皮質下結構、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙。當前7頁，共49頁，星期日。第七頁，共四十九頁。（二）意識障礙的臨床分類意識障礙覺醒度改變意識內容改變特殊類型意識障礙嗜睡昏睡昏迷意識模糊譫妄狀態(tài)最低意識狀態(tài)去大腦皮質狀態(tài)淺昏迷中度昏迷深昏迷意識范圍改變朦朧狀態(tài)漫游性自動癥植物狀態(tài)當前8頁，共49頁，星期日。第八頁，共四十九頁。（三）意識障礙的判斷臨床判斷方法：呼喚，觀察患者應答情況；按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者反應；患者面部表情、肢體活動或翻身動作；瞳孔對光反應、角膜反射、吞咽和咳嗽反射當前9頁，共49頁，星期日。第九頁，共四十九頁。（三）意識障礙的判斷對刺激的反應應答瞳孔角膜和吞咽反射生命體征嗜睡容易喚醒、停后入睡基本正確、配合檢查靈敏存在平穩(wěn)昏睡喚醒困難、停后即刻入睡簡單模糊、答不完全靈敏存在平穩(wěn)淺昏迷痛苦表情、躲避反應無應答靈敏存在無明顯改變中度昏迷防御反射無應答遲鈍變弱可有改變、不穩(wěn)定深昏迷全無反應無應答消失消失可有改變、不穩(wěn)定當前10頁，共49頁，星期日。第十頁，共四十九頁。（三）意識障礙的判斷昏迷患者的檢查詢問：昏迷發(fā)生的急緩、是否存在其它癥狀、有無外傷史、中毒史、其它病史體檢：氣道是否通暢、呼吸是否平穩(wěn)、心搏和血壓是否正常，是否有發(fā)熱、呼氣異味、皮疹或皮膚發(fā)紺、頭皮撕裂、頭皮下血腫、鼻腔及外耳道出血或腦脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌緊張神經(jīng)系統(tǒng)檢查：昏迷程度、眼部體征、運動功能、呼吸形式當前11頁，共49頁，星期日。第十一頁，共四十九頁。（三）意識障礙的判斷——格拉斯哥昏迷量表分類睜眼反應運動反應語言反應項目自發(fā)性反應自動睜眼對聲音的反應呼之睜眼對疼痛反應疼痛睜眼無反應不睜眼能按命令動作對刺痛能確立部位對刺痛能躲避反應刺痛肢體過屈反應刺痛肢體過伸反應無反應言語正常言語對話混淆不請言語錯亂發(fā)出無法理解的聲音無反應分數(shù)432165432154321當前12頁，共49頁，星期日。第十二頁，共四十九頁。（三）意識障礙的判斷——格拉斯哥昏迷評分格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale,GCS）應用于各種原因引起的昏迷患者，客觀地表達患者的意識狀態(tài)量表由睜眼反應、運動反應、語言反應三部分組成總分15分，最低3分。8分或以上恢復機會較大，7分以下預后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡危險當前13頁，共49頁，星期日。第十三頁，共四十九頁。（四）意識障礙的護理問題營養(yǎng)缺乏病情觀察并發(fā)癥意外傷害交流障礙意識障礙當前14頁，共49頁，星期日。第十四頁，共四十九頁。（五）意識障礙的護理措施1、病情觀察——護理觀察要點及時發(fā)現(xiàn)——意識障礙加重，瞳孔進行性散大、對光反射減弱，呼吸、脈搏不規(guī)則，血壓不穩(wěn)定2、保持呼吸道通暢警惕急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）引起的肺順應性下降和換氣功能的障礙當前15頁，共49頁，星期日。第十五頁，共四十九頁。護理觀察要點注意詢問相關病史資料是否有外傷史、使用酒精和其他藥物是否有糖尿病史、高血壓等誘發(fā)原因、時間、程度變化注意觀察患者的自發(fā)動作、姿勢觀察瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化是否頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、語言障礙特殊狀態(tài)當前16頁，共49頁，星期日。第十六頁，共四十九頁。（五）意識障礙的護理措施3、飲食護理高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分必要時積極使用胃腸營養(yǎng)4、日常生活護理（1）皮膚護理（2）大小便護理（3）口腔、眼、鼻的護理當前17頁，共49頁，星期日。第十七頁，共四十九頁。（五）意識障礙的護理措施5、安全護理（1）墜床（2）管路維護（3）其它意外傷害6、防止水、電解質、酸堿平衡紊亂當前18頁，共49頁，星期日。第十八頁，共四十九頁。言語障礙言語障礙的定義1言語障礙的臨床分類

2言語障礙的判斷3言語障礙的護理問題4言語障礙的護理措施5當前19頁，共49頁，星期日。第十九頁，共四十九頁。（一）言語障礙的定義言語障礙失語癥構音障礙失語癥：意識清楚情況下，由于優(yōu)勢側大腦半球語言中樞的病變導致的語言表達或理解障礙。構音障礙：和發(fā)音相關的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或肌肉疾病導致的一類言語障礙的總稱。當前20頁，共49頁，星期日。第二十頁，共四十九頁。（一）言語障礙的定義

失語癥——在神志清楚，意識正常，發(fā)音和構音無病變的情況下，大腦皮質語言功能區(qū)病變導致的言語交流能力障礙當前21頁，共49頁，星期日。第二十一頁，共四十九頁。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥1、運動性失語（表達性失語、Broca失語）損傷部位：優(yōu)勢側半球額下回后部的運動性語言中樞（Broca區(qū)）臨床表現(xiàn)：患者能夠理解他人言語，能夠發(fā)音，但言語產(chǎn)生困難，或不能言語，或用詞錯誤，或不能說出連貫的句子而呈電報式語言。患者能夠理解書面文字，但不能讀出或讀錯。當前22頁，共49頁，星期日。第二十二頁，共四十九頁。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥2、感覺性失語（聽感受性失語、Wernicke失語）損傷部位：優(yōu)勢側半球顳上回后部聽性語言中樞（Wernicke區(qū)）臨床表現(xiàn)：患者聽力正常，但不能理解他人或自己的言語。不能對他人提問或指令做出正確反應。自己的言語盡管流利，但用詞錯誤或零亂，缺乏邏輯，讓人難以理解。當前23頁，共49頁，星期日。第二十三頁，共四十九頁。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥3、命名性失語損傷部位：優(yōu)勢側半球顳中回后部臨床表現(xiàn)：患者對語言的理解正常，自發(fā)言語和言語的復述較流利，但對物體的命名發(fā)生障礙。表現(xiàn)能夠敘述某物的性狀和用途，也能對他人稱呼該物名稱的對錯做出正確判斷，但自己不能正確說出該物名稱。當前24頁，共49頁，星期日。第二十四頁，共四十九頁。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥4、失寫癥（書寫不能）損傷部位：優(yōu)勢側半球顳中回后部臨床表現(xiàn)：患者手部運動功能正常，但喪失書寫的能力，或寫出的內容存在詞匯、語義和語法方面的錯誤。抄寫能力保留。多合并運動性和感覺性失語。當前25頁，共49頁，星期日。第二十五頁，共四十九頁。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥5、失讀癥損傷部位：優(yōu)勢側半球頂葉角回臨床表現(xiàn)：患者并無失明，但不能辨識書面文字，不能理解文字意義。輕者能夠朗讀文字材料，但常出現(xiàn)語義錯誤。重者將口頭念的文字與書寫的文字匹配的能力也喪失。當前26頁，共49頁，星期日。第二十六頁，共四十九頁。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥6、傳導性失語損傷部位：優(yōu)勢半球緣上回皮質深部白質內的弓狀纖維臨床表現(xiàn)：病人口語清晰能自發(fā)講出語義完整、語法結構正常的句子，且聽理解正常；但不能復述出在自發(fā)談話時較易說出的詞、句子或以錯語復述。當前27頁，共49頁，星期日。第二十七頁，共四十九頁。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥7、完全性失語（混合性失語）損傷部位：優(yōu)勢大腦半球較大范圍病變臨床表現(xiàn)：口語表達障礙明顯，多表現(xiàn)為刻板性語言；聽理解、復述、命名、閱讀和書寫均嚴重障礙當前28頁，共49頁，星期日。第二十八頁，共四十九頁。第二十一頁，共四十九頁。能描述神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征可能出現(xiàn)的護理問題，并找出診斷依據(jù)肢體不能抬離床面（五）言語障礙的護理措施當前15頁，共49頁，星期日。右利手或者左利手第二十四頁，共四十九頁。臨床表現(xiàn)：病人口語清晰能自發(fā)講出語義完整、語法結構正常的句子，且聽理解正常；昏迷程度、眼部體征、運動功能、呼吸形式（五）意識障礙的護理措施（五）言語障礙的護理措施第二十三頁，共四十九頁。（三）意識障礙的判斷——格拉斯哥昏迷評分損傷部位：優(yōu)勢側半球顳中回后部第三十七頁，共四十九頁。（三）言語障礙的判斷1、語言表達能力檢查說：交談性言語——對話描述性言語——看圖說話言語復述——跟讀自發(fā)言語——計數(shù)、敘述經(jīng)歷命名物體、唱歌、解釋單詞或成語的意義等寫：聽寫單詞聽寫句子自動書寫（造句、作文）抄寫（詞、句、圖）當前29頁，共49頁，星期日。第二十九頁，共四十九頁。（三）言語障礙的判斷2、語言理解能力檢查聽：執(zhí)行簡單指令——睜眼、閉眼、握拳是非問題選擇——門是開著的嗎？左右定向——伸出左手執(zhí)行復雜指令——按順序摸鼻子、眼睛和耳朵閱讀：朗讀單字、單詞和單句找出檢查者朗讀的單詞執(zhí)行書面命令當前30頁，共49頁，星期日。第三十頁，共四十九頁。能描述神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征可能出現(xiàn)的護理問題，并找出診斷依據(jù)1級肌肉可輕微收縮，但不能活動關節(jié)，僅在觸摸肌肉第三十四頁，共四十九頁。不同個體肌肉力量的強弱差別較大，兩側對比較為客觀輕者能夠朗讀文字材料，但常出現(xiàn)語義錯誤。當前44頁，共49頁，星期日。失語癥：意識清楚情況下，由于優(yōu)勢側大腦半球語言中樞的病變導致的語言表達或理解障礙。鼓勵患者交流損傷部位：優(yōu)勢側半球顳中回后部當前24頁，共49頁，星期日。2、感覺性失語（聽感受性失語、Wernicke失語）損傷部位：優(yōu)勢半球緣上回皮質深部白質內的弓狀纖維第三十五頁，共四十九頁。第四十頁，共四十九頁。呼喚，觀察患者應答情況；（四）言語障礙的護理問題說讀認寫聽語言溝通障礙當前31頁，共49頁，星期日。第三十一頁，共四十九頁。（五）言語障礙的護理措施1、護理評估——護理觀察要點語言障礙的程度和殘存能力語言障礙的類型和可以接受的方法患者視、聽能力右利手或者左利手患者面部表情、肢體語言、情緒反應等2、加強心理護理關心、尊重病人鼓勵患者交流當前32頁，共49頁，星期日。第三十二頁，共四十九頁。（五）言語障礙的護理措施3、注意溝通技巧（1）規(guī)范化手勢語——肢體癱瘓或聽理解障礙病人除外（2）實物圖片法——聽力障礙病人（3）文字書寫法——文化素質高、無書寫障礙和視覺障礙病人4、加強語言功能訓練5、協(xié)助生活護理當前33頁，共49頁，星期日。第三十三頁，共四十九頁。（五）言語障礙的護理措施規(guī)范化手勢語手勢代表意義伸大拇指大便伸小指小便伸示指有痰握空心拳口渴握實心拳疼痛用手拍床想交流握筆寫字式想寫字當前34頁，共49頁，星期日。第三十四頁，共四十九頁。感覺障礙感覺障礙的定義1感覺障礙的臨床分類

2感覺障礙的判斷3感覺障礙的護理問題4感覺障礙的護理措施5當前35頁，共49頁，星期日。第三十五頁，共四十九頁。輕者能夠朗讀文字材料，但常出現(xiàn)語義錯誤。第十三頁，共四十九頁。當前13頁，共49頁，星期日。第三十五頁，共四十九頁。第三十二頁，共四十九頁。當前37頁，共49頁，星期日。臨床表現(xiàn)：病人口語清晰能自發(fā)講出語義完整、語法結構正常的句子，且聽理解正常；第二十二頁，共四十九頁。警惕急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）引起的肺順應性下降和換氣功能的障礙當前27頁，共49頁，星期日。意識——人對外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識別及觀察能力第四十八頁，共四十九頁。當前6頁，共49頁，星期日。第四十頁，共四十九頁。多合并運動性和感覺性失語。（一）感覺障礙的定義感覺障礙——機體對各種形式（痛、溫度、觸、壓、位置、震動等）刺激的無感知、感知減退或異常的綜合征。當前36頁，共49頁，星期日。第三十六頁，共四十九頁。（二）感覺障礙的臨床分類刺激性癥狀感覺過敏感覺倒錯感覺過度感覺異常疼痛抑制性癥狀完全性感覺缺失分離性感覺障礙當前37頁，共49頁，星期日。第三十七頁，共四十九頁。（三）感覺障礙的判斷末梢型周圍神經(jīng)型節(jié)段型傳導束型交叉型單肢型偏身型當前38頁，共49頁，星期日。第三十八頁，共四十九頁。（四）感覺障礙的護理問題感知改變當前39頁，共49頁，星期日。第三十九頁，共四十九頁。（五）感覺障礙的護理措施護理觀察生活護理安全護理知覺訓練心理護理當前40頁，共49頁，星期日。第四十頁，共四十九頁。癱瘓癱瘓的定義1癱瘓的臨床分類

2癱瘓的判斷3癱瘓的護理問題4癱瘓的護理措施5當前41頁，共49頁，星期日。第四十一頁，共四十九頁。（一）癱瘓的定義癱瘓是指肢體肌力下降而出現(xiàn)的運動障礙，是隨意運動功能的減低或喪失（上下運動神經(jīng)元的神經(jīng)傳導通路受損）。當前42頁，共49頁，星期日。第四十二頁，共四十九頁。（二）癱瘓的臨床分類根據(jù)癱瘓性質上運動神經(jīng)元性癱瘓下運動神經(jīng)元性癱瘓根據(jù)癱瘓部位單癱偏癱交叉性癱瘓截癱四肢癱局限性癱瘓當前43頁，共49頁，星期日。第四十三頁，共