腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)2024

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)匯報(bào)人：小冰2024年06月08日目錄Contents淋巴結(jié)清掃范圍腸管及系膜切除范圍手術(shù)入路選擇吻合方式對比淋巴結(jié)清掃范圍完整系膜切除術(shù)針對右半結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃范圍，日本大腸癌研究會(huì)提出了結(jié)腸癌“D3淋巴結(jié)清掃術(shù)”的概念。完整系膜切除術(shù)與D3淋巴結(jié)清掃結(jié)腸癌的完整系膜切除（completemesocolicexcision，CME）原則，核心要素包括按胚胎層面切除、中央組淋巴結(jié)清掃及充分的腸管和系膜切除。完整系膜切除術(shù)的核心要素回顧性研究發(fā)現(xiàn)CME手術(shù)可以降低（右半）結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善遠(yuǎn)期生存；但關(guān)于中央組淋巴結(jié)清掃的價(jià)值和合適的腸管切除范圍仍有爭議。完整系膜切除術(shù)的優(yōu)勢與爭議D3淋巴結(jié)清掃D3淋巴結(jié)清掃的定義D3淋巴結(jié)清掃的范圍D3淋巴結(jié)清掃的價(jià)值爭議D3淋巴結(jié)清掃是日本大腸癌研究會(huì)提出的結(jié)腸癌根治術(shù)中對腫瘤供血血管根部的“主淋巴結(jié)”進(jìn)行清掃。D3淋巴結(jié)清掃的范圍包括根部結(jié)扎結(jié)腸中血管并清掃根部淋巴結(jié)，根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管并清掃其根部淋巴結(jié)，即幽門下淋巴結(jié)。雖然有研究認(rèn)為D3手術(shù)能夠降低（右半）結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善遠(yuǎn)期生存[6-8]，但也有一些回顧性研究發(fā)現(xiàn)CME手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)D2根治手術(shù)相比不能提高遠(yuǎn)期生存，對于Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者，可能從擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃中獲益。因此，D3手術(shù)的價(jià)值仍有待進(jìn)一步探討和驗(yàn)證。右半結(jié)腸癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整系膜切除術(shù)與CME原則腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)日本大腸癌研究會(huì)的規(guī)約，進(jìn)展期結(jié)腸癌接受D3手術(shù)。Hohenberger等提出結(jié)腸癌的完整系膜切除（completemesocolicexcision，CME）原則，核心要素包括按胚胎層面切除、中央組淋巴結(jié)清掃及充分的腸管和系膜切除。雖然RELARC研究的短期結(jié)果顯示CME組與標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)組的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但CME組術(shù)中血管損傷并發(fā)癥發(fā)生率高于D2手術(shù)組。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和血管損傷腸管及系膜切除范圍根據(jù)日本學(xué)者的倡導(dǎo)，右半結(jié)腸癌根治術(shù)主張距離腫瘤兩端各10cm離斷結(jié)腸腸管和系膜。右半結(jié)腸癌根治術(shù)的腸管切除長度在CME原則下，右半結(jié)腸癌根治術(shù)強(qiáng)調(diào)充分的腸管和系膜切除。對于盲腸和結(jié)腸腫瘤，遠(yuǎn)端結(jié)腸離斷部位位于結(jié)腸中動(dòng)脈水平；對于結(jié)腸肝曲癌，遠(yuǎn)端結(jié)腸離斷部位接近結(jié)腸脾曲。CME原則下的腸管切除長度頭側(cè)入路和尾側(cè)入路對右半結(jié)腸癌根治術(shù)的腸管切除長度影響不大，但頭側(cè)入路可能增加手術(shù)難度，而尾側(cè)外側(cè)入路先處理腫瘤部位結(jié)腸及系膜有增加腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。頭側(cè)入路與尾側(cè)入路對腸管切除長度的影響腸管切除長度完整系膜切除原則CME與D3手術(shù)的比較系膜切除面積對遠(yuǎn)期生存的影響由日本學(xué)者Hohenberger等提出，包括按胚胎層面切除、中央組淋巴結(jié)清掃及充分的腸管和系膜切除。兩者在系膜切除面積和腸管切除長度方面存在差異，但都能做到完整的結(jié)腸系膜切除，完成中央組淋巴結(jié)清掃。目前尚無針對兩者遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效的比較研究，需要進(jìn)一步探討。系膜切除面積010203保留回盲部爭議回盲部是一個(gè)重要的生理結(jié)構(gòu)，具有維持消化道菌群結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、調(diào)節(jié)腸道排空節(jié)律、調(diào)控腸道免疫微環(huán)境等多種生理功能。回盲部功能介紹傳統(tǒng)的右半結(jié)腸癌根治術(shù)在近端腸管切除上保持了一致，無論是CME還是D3手術(shù)，近端腸管切除均包括了回盲部及部分末段回腸，而不考慮腫瘤位置。傳統(tǒng)手術(shù)方式問題傳統(tǒng)的右半結(jié)腸癌根治術(shù)忽視了回盲部的保留，不符合當(dāng)前重視臟器功能保護(hù)的精準(zhǔn)外科的要求。但對于肝曲和橫結(jié)腸腫瘤，回盲部系膜和回結(jié)腸血管周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，切除回盲部對改善遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效作用有限。保留回盲部爭議手術(shù)入路選擇010302尾側(cè)中間入路是一種腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路，于回結(jié)腸血管投影下方切開回腸與升結(jié)腸系膜的連接，進(jìn)入結(jié)腸后間隙。先離斷供血血管和相應(yīng)的結(jié)腸系膜，最后切除腫瘤的順序也符合腫瘤根治術(shù)的“無瘤原則”。尾側(cè)中間入路逐漸成為國內(nèi)結(jié)直腸外科的主流選擇，其操作步驟清晰，解剖層次明確，易于初學(xué)者掌握。尾側(cè)中間入路的定義尾側(cè)中間入路的操作步驟尾側(cè)中間入路的優(yōu)勢尾側(cè)中間入路010203尾側(cè)外側(cè)入路是右半結(jié)腸癌根治術(shù)的一種手術(shù)入路，首先在盲腸下方切開腹膜，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，然后再回到中間入路，解剖腸系膜上血管，離斷右結(jié)腸屬支。尾側(cè)外側(cè)入路的定義對于盲腸和升結(jié)腸部位腫瘤，尾側(cè)外側(cè)入路先處理腫瘤部位結(jié)腸及系膜有增加腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。尾側(cè)外側(cè)入路的適用情況尾側(cè)外側(cè)入路技術(shù)難度相對較大，因?yàn)橛医Y(jié)腸系膜根部血管在胰頭前方區(qū)域變異多，處理困難。尾側(cè)外側(cè)入路的技術(shù)難度尾側(cè)外側(cè)入路頭側(cè)入路頭側(cè)入路的定義頭側(cè)入路的操作步驟頭側(cè)入路的技術(shù)難度頭側(cè)入路是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的一種手術(shù)入路，通過切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，沿胰腺下緣解剖橫結(jié)腸系膜根部。頭側(cè)入路首先在盲腸下方切開腹膜，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，然后再回到中間入路，解剖腸系膜上血管，離斷右結(jié)腸屬支。頭側(cè)入路技術(shù)難度相對較大，因?yàn)橛医Y(jié)腸系膜根部血管在胰頭前方區(qū)域變異多，處理困難。吻合方式對比腔內(nèi)吻合與體外吻合的比較腔內(nèi)吻合的優(yōu)點(diǎn)腔內(nèi)吻合的缺點(diǎn)兩種吻合方式各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇。無需游離大量腸管和系膜，操作簡便，對肥胖患者友好?？赡茉黾有g(shù)后腹腔感染和切口感染風(fēng)險(xiǎn)。腔內(nèi)吻合與體外吻合目前，回腸-結(jié)腸吻合方式主要有順蠕動(dòng)的Overlap法和切割閉合器關(guān)閉共同開口的逆蠕動(dòng)法兩種。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣或具體情況選擇回腸-結(jié)腸吻合方式，沒有證據(jù)證明其優(yōu)劣。近年來，腹腔鏡下切割閉合器的改進(jìn)和可吸收倒刺縫線的普及，使得切割閉合器關(guān)閉共同開口的逆蠕動(dòng)法操作更加簡便安全，已經(jīng)成為常規(guī)吻合方式?；啬c-結(jié)腸吻合方式的種類回腸-結(jié)腸吻合方式的選擇回腸-結(jié)腸吻合方式的改進(jìn)回腸-結(jié)腸吻合方式010203術(shù)后并發(fā)癥分析腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，采用腔內(nèi)吻