公共衛(wèi)生服務(wù)之高血壓患者健康管理課件

公共衛(wèi)生服務(wù)之高血壓患者健康管理服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發(fā)性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發(fā)性高血壓患者。原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民。餐后2小時血糖≥7.日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。中國高血壓指南》（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危女性＞124umol/L（1.37mmol/L(130mg/dl)或長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量≥10克/日本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫，主要用于動態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息；高血壓患者分級管理示意圖高血壓患者分級管理示意圖正常高值血壓（收縮壓介于120～139mmHg和/或舒張壓管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者；一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發(fā)性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發(fā)性高血壓患者。避免頻繁換藥：如患者不能耐藥或用藥4-6周后效果差可換藥。管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評價；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者(新確診高血壓患者)；既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者(既往確診高血壓患者)；18歲以上成人血壓水平的定義和分類（mmHg）類別收縮壓舒張壓正常血壓正常高值高血壓1級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓<120120～139≥140140～159160～179≥180≥140和或或或或或和<8080～89≥9090～99100～109≥110<90注意：1、采用血壓測定標(biāo)準(zhǔn)方法，在上臂肱動脈測量血壓值。

2、需要經(jīng)過非同日的三次反復(fù)測量，三次中有三次血壓升高可以確診

3、注意排除繼發(fā)高血壓。

高血壓危險分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素確定危險因素量化估計預(yù)后危險分層，將危險量化為低危、中危和高危高血壓患者分級管理示意圖四個分層依據(jù)血壓水平；現(xiàn)存的心血管病危險因素；靶器官損害；并存的臨床情況（包括糖尿?。┪ｋU分層低危中危高危一級管理二級管理三級管理管理級別中國高血壓指南》（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危

心血管病危險因素

1.

年齡：男性＞55周歲，女性＞65周歲；2.

吸煙；3.

缺乏體力活動；4.

血脂異常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C≥3.6mmol/L(140mg/dl)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)或TG≥1.70mmol/L(150mg/dl5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰圍男性≥95cm，女性≥90cm)6.早發(fā)心血管疾病家族史；(一級親屬發(fā)病年齡:男性<55歲，女性<65歲)須注意心血管疾病危險因素與高血壓危險因素有所不同

明確是否存在靶器官損害

1.

左心室肥厚；2.頸動脈內(nèi)膜增厚，斑塊；3.腎功能受損：血清肌酐輕度升高（男性115～133umol/L女性107～124umol/L）、微量蛋白尿（尿白蛋白30～300mg/24h）等并存的相關(guān)疾病1.心臟疾病：冠心病史、心衰等2.腦血管疾?。耗X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等3.腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損：血清肌酐：男性＞133umol/L（1.5mg/dL）女性＞124umol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（＞300mg/24h）4.糖尿病5.周圍血管?。鹤惚硠用}減弱6.視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫其它危險因素和病史正常高值正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓SBP120～129SBP130～139SBP140～159SBP160～179SBP≥180或DBP80～84或DBP85～89或DBP90～99或DBP100～109或DBP≥110I無其它危險因素平均風(fēng)險平均風(fēng)險低危中危高危Ⅱ1～2個危險因素低危低危中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素、靶器官損害中危高危高危高危高危Ⅳ并存的臨床情況高危高危高危高危高危高血壓危險分層

患者一般人群，高危人群，服藥后血壓140/90mmHg以下的患者服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查；高血壓高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)；高血壓患者健康管理；結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者；通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點(diǎn)、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；35歲及以上首診病人測血壓。首診指每年因不同疾病第一次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高血壓篩查

高血壓篩查要求采用血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動脈部位測量血壓值；對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)測量血壓，三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級；診斷時應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診。高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)

正常高值血壓（收縮壓介于120～139mmHg和/或舒張壓介于80～89mmHg）同時伴有下列一項及以上危險因素者：高齡：男性＞55周歲，女性＞65周歲；超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm有高血壓家族史：一、二級親屬是高血壓患者；一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹吸煙：累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支；高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)長期過量飲酒：每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量≥10克/日缺乏體力活動：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時間血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)高危人群指導(dǎo)干預(yù)對各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系、家庭住址、主要危險因素等，便于開展健康干預(yù)與指導(dǎo)；至少每年進(jìn)行1次個體化的生活方式指導(dǎo)(包括合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等)；可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)；每半年至少測量1次血壓高血壓患者分級隨訪管理管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者；以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例。管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況；定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等；健康教育、非藥物治療；藥物治療指導(dǎo)；患者自我管理技能指導(dǎo)等。管理要求：根據(jù)患者高血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實(shí)行分級管理“控制不滿意”為血壓控制不滿意，無其他異常；優(yōu)良：全年有9個月以上血壓記錄在140/90mmHg以下；管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者；確定危險因素量化估計預(yù)后危險分層，將危險量化為低危、中危和高危18mmol/L(200mg/dl)或管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者。原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民。采用血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動脈部位測量血壓值；“不良反應(yīng)”為存在藥物不良反應(yīng)；遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者填每天吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”血脂異常：膽固醇≥5.有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平。高血壓患者健康管理管理要求：根據(jù)危險分層確定管理級別。危險分層管理級別低危中危

高危一級管理二級管理三級管理患者一級管理管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者。管理頻度：至少3個月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如3～6個月無效再進(jìn)行藥物治療?；颊叨壒芾砉芾韺ο螅?級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者；2級高血壓伴有0-2個危險因素的高血壓患者。管理頻度：至少2個月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)?；颊呷壒芾砉芾韺ο螅撼{入一、二級管理以外的高血壓患者。管理頻度：至少1個月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評價；有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平。高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表隨訪內(nèi)容一級管理二級管理三級管理血壓測量間隔時間＜3個月＜2個月＜1個月24小時動態(tài)血壓監(jiān)測初診、確診、血壓波動、調(diào)整降壓藥物時非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導(dǎo)＜3個月＜2個月＜1個月自我管理指導(dǎo)＜3個月＜2個月＜1個月了解患者自覺癥狀全程全程全程測量身高、體重、腰圍1-2年一次6個月一次3個月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病，視病情決定檢查頻度，及時轉(zhuǎn)診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動圖檢查選做選做患者分級管理要求對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(目前血壓水平)和預(yù)后的危險分層確定管理級別；如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理；社區(qū)如遇危險分層困難的高血壓患者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診，協(xié)助確定管理級別；患者分級管理要求患者管理級別原則上每年調(diào)整1次（一般于每年年初），如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級別；一般情況下，伴有心腦腎疾病、糖尿病者高危（很高危），管理級別長期不動；伴有靶器官損害者，管理級別一般不變動；對僅根據(jù)血壓水平或（和）1～2個可改變的危險因素而分為中危或少數(shù)高危者，在管理一年后視實(shí)際情況調(diào)整管理級別。高血壓非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒；除高血壓急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發(fā)性高血壓外，應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用（一級高血壓患者）或與藥物治療同時應(yīng)用（二、三級高血壓患者）；非藥物干預(yù)措施應(yīng)具體化、量化和個體化，并與日常生活相結(jié)合，促使個體逐漸養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣；針對個體存在的多種不健康生活方式應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)。高血壓非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：低鹽、低脂和高膳食纖維，注意熱量平衡適量運(yùn)動：保持適當(dāng)?shù)捏w力活動量控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍男性腰圍不超過85cm為宜女性腰圍不超過80cm為宜戒煙緩解精神壓力，保持心理平衡藥物降壓治療的原則小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭取3個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)；24小時平穩(wěn)降壓：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物；合理聯(lián)合：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療；個體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險因素；避免頻繁換藥：如患者不能耐藥或用藥4-6周后效果差可換藥。降壓治療的目標(biāo)普通高血壓患者：<140/90mmHg；老年高血壓患者：<150/90mmHg；合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者：<130/80mmHg；注意血壓一般不低于110/70mmhg；血壓控制效果評估群體評估（時點(diǎn)評估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測情況，采用血壓控制率為指標(biāo)，對所有管理患者血壓控制情況進(jìn)行群體評估。個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級優(yōu)良：全年有9個月以上血壓記錄在140/90mmHg以下；尚可：全年有6個月～9個月血壓記錄在140/90mmHg以下；不良：全年有6個月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。

考核指標(biāo)高血壓發(fā)現(xiàn)率：指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢、首診測血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者的工作情況指標(biāo)要求：轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)率≥8%計算方法：發(fā)現(xiàn)并建檔高血壓人數(shù)/服務(wù)人口數(shù)×100%分子是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息分母是指同期在轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住6個月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民

高血壓規(guī)范管理率

指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過各種方式，按照分級管理要求規(guī)范開展高血壓患者健康管理的工作情況

指標(biāo)要求：高血壓規(guī)范管理率≥60%計算方法：規(guī)范管理高血壓人數(shù)/發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)×100%分子是指轄區(qū)內(nèi)按要求進(jìn)行規(guī)范管理的建檔高血壓患者總數(shù)，規(guī)范管理應(yīng)同時滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內(nèi)容參照分級管理要求）分母是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者高血壓管理人群血壓控制率

指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過實(shí)施高血壓分級隨訪管理的各項措施，患病人群血壓控制的總體情況；指標(biāo)要求：高血壓管理人群血壓控制率≥30%；計算方法：血壓達(dá)標(biāo)高血壓人數(shù)/發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)×100%分子是指轄區(qū)內(nèi)血壓控制達(dá)標(biāo)的建檔高血壓患者總數(shù)，血壓控制達(dá)標(biāo)以年度末次隨訪測量或記錄的血壓值＜140/90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)

分母是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者高血壓隨訪記錄表填寫說明

編號：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)一編號。前兩位數(shù)字表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；后五位數(shù)字表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制癥狀：患者無高血壓相關(guān)癥狀時填“1”；有高血壓相關(guān)癥狀時，根據(jù)實(shí)際情況填寫對應(yīng)的1個或多個選項編號；患者出現(xiàn)無對應(yīng)選項編號的癥狀時，請在“其他”一欄用文字說明體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)

計算方法：血壓達(dá)標(biāo)高血壓人數(shù)/發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)×100%首診指每年因不同疾病第一次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)8mmol/L(140mg/dl)公共衛(wèi)生服務(wù)之高血壓患者健康管理對僅根據(jù)血壓水平或（和）1～2個可改變的危險因素而分為中?；蛏贁?shù)高危者，在管理一年后視實(shí)際情況調(diào)整管理級別。分母是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損：一般情況下，伴有心腦腎疾病、糖尿病者高危（很高危），管理級別長期不動；指標(biāo)要求：高血壓規(guī)范管理率≥60%指標(biāo)要求：轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)率≥8%管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者；前兩位數(shù)字表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)；生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式同時進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者填每天吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式

高血壓隨訪記錄表填寫說明

管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者。血清肌酐：男性＞133umol/L（1.確定危險因素量化估計預(yù)后危險分層，將危險量化為低危、中危和高危7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C≥3.管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者。女性腰圍