中醫(yī)婦科臨床診療特點

中醫(yī)婦科臨床診療特點定義Definition產(chǎn)前保健是圍生期保健的關(guān)鍵。產(chǎn)前保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時處理，使孕婦正確認識妊娠，消除不必要的顧慮；對胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護等，是貫徹預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施。圍生醫(yī)學(xué)（又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）：是研究在圍生期內(nèi)加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種，我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。

第一節(jié)孕婦監(jiān)護與管理一、孕婦監(jiān)護

規(guī)范的產(chǎn)前檢查是孕婦監(jiān)護的主要方法。產(chǎn)前檢查的時間從確診早孕時開始妊娠20周起進行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,觸：宮高、腹圍、四步觸診法范圍正常為10-25bpm，孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm（1）孕齡<37周或≥42周;圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.第二節(jié)

評估胎兒健康的技術(shù)自妊娠36周起：每周檢查一次（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，定期產(chǎn)前檢查（宮高、腹圍、胎動、胎心、B超）EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7農(nóng)歷？實際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1—2周腹部檢查

視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等觸：宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心四步觸診法①胎心率基線(BFHR)定義Definition胎動：12h少于10次為胎盤功能低下檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等晚期減速動時無胎心率加速胎兒電子監(jiān)測——1）胎心率的監(jiān)測國際上對圍生期的規(guī)定有4種，我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。定期產(chǎn)前檢查（宮高、腹圍、胎動、胎心、B超）（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;恥骨弓角度

Angleofpubicarch變異減速骨盆測量

骨盆外測量

髂棘間徑

髂嵴間徑

骶恥外徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑

坐骨棘間徑

坐骨切跡寬度髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm

骶恥外徑

Externalconjugate

(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

對角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為，此值減去為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。

坐骨棘間徑

Interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等復(fù)診產(chǎn)前檢查病史新出現(xiàn)的情況對癥處理檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍輔助檢查尿蛋白？B超二、孕婦管理1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊3.加強對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理第二節(jié)

評估胎兒健康的技術(shù)一、胎兒監(jiān)護確定是否為高危兒胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護骶恥外徑

Externalconjugate(EC)坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑髂嵴間徑維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)妊娠中期：宮高、腹圍、B超①胎心率基線(BFHR)（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;定義Definition持續(xù)時間>15秒;觸：宮高、腹圍、四步觸診法骶恥外徑出口后矢狀徑（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護胎兒電子監(jiān)測——1）胎心率的監(jiān)測(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0-3分;（5）產(chǎn)時感染;（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡。

（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護妊娠早期：B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：

1.定期產(chǎn)前檢查（宮高、腹圍、胎動、胎心、B超）

2.胎動計數(shù)（30、10、注意胎動）3.羊膜鏡檢查

4.胎兒影像學(xué)及血流動力學(xué)監(jiān)測

5.電子監(jiān)測

胎兒電子監(jiān)測——1）胎心率的監(jiān)測①胎心率基線(BFHR)bpm、過速、過緩、變異（波動）、胎心率基線擺動擺動幅度（10-250和擺動頻率（6次/分）②一過性胎心率變化（判斷胎兒安危的重要指標），暫時性加快或減慢，隨后恢復(fù)基線水平。

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速、變異減速、晚期減速胎心率基線胎兒電子監(jiān)測——1）胎心率的監(jiān)測減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：動時無胎心率加速（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,晚期減速檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,（2）出生體重<2500g;發(fā)生惡阻的主要機理是沖脈之氣上逆、胃失和降所致，常見的有脾胃虛弱與肝胃不和兩種。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。尺測恥上子宮長度及腹圍范圍正常為10-25bpm，變異減速妊娠中期：宮高、腹圍、B超胎兒電子監(jiān)測——1）胎心率的監(jiān)測①胎心率基線

②一過性胎心率變化

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速

變異減速

晚期減速胎心率（FHR)基線無胎動、無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上FHR的平均值。

心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm)心動過緩（FHR<120bpm)

FHR變異：指FHR有小的周期性波動。擺動振幅：心率有一定的波動，范圍正常為10-25bpm，

擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正?！?次。

基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

胎心率基線胎兒電子監(jiān)測——1）胎心率的監(jiān)測①胎心率基線

②一過性胎心率變化

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速

變異減速

晚期減速早期減速變異減速晚期減速

1.無應(yīng)激試驗（Nonstresstest):

正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒;

異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。3.胎兒生物物理監(jiān)測胎兒電子監(jiān)測——

2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力Manning評分二、胎盤功能檢查1.胎動：12h少于10次為胎盤功能低下2.測定孕婦尿中雌三醇值3.測定孕婦血清人胎盤生乳素。4.縮宮素激惹試驗（OCT）5.陰道脫落細胞檢查型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測恥上子宮長度及腹圍超測雙頂徑值（900xBPDcm-5200g）4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟。5.檢測羊水中肌酐值6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值7.檢測羊水中淀粉酶值8.檢測羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率（皮膚）第三節(jié)孕期常見癥狀及處理消化系統(tǒng)癥狀（中藥）貧血腰背痛下肢及外陰靜脈曲張下肢肌肉痙攣下肢浮腫痔便秘（車前番瀉葉）仰臥位低血壓假絲酵母菌陰道炎惡阻《金匾要略》（問曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。）有用桂技湯治妊娠惡阻的記載。發(fā)生惡阻的主要機理是沖脈之氣上逆、胃失和降所致，常見的有脾胃虛弱與肝胃不和兩種。

香砂六君子湯（《名醫(yī)方論》）蘇葉黃連湯（《溫?zé)峤?jīng)緯》）酌加半夏、陳皮、竹茹、烏梅。西醫(yī)綜合治療方法補液補充電解質(zhì)糾正酸中毒補充維生素及能量合理的心理干預(yù)第四節(jié)孕期營養(yǎng)關(guān)鍵在于所進食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素