醫(yī)學(xué)教材 產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛講稿

產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛課件內(nèi)容一、術(shù)后鎮(zhèn)痛概述二、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法三、目前存在問題2一、概述：手術(shù)后疼痛危害急性疼痛對(duì)軀體機(jī)能的負(fù)面影響

心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響手術(shù)后恢復(fù)形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽(yù)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求：安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少34疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正常恢復(fù)藥物治療

自發(fā)痛牽涉痛痛覺過敏痛覺超敏疼痛異化精神心理損害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛4從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica5急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛6

手術(shù)前因素包括：中到重度痛長于1個(gè)月、精神易激，多次手術(shù)（Perkins和Kehlet）

術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。

產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況7

疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?8剖宮產(chǎn)術(shù)后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴(kuò)張，會(huì)陰擴(kuò)張?bào)w神經(jīng)痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內(nèi)臟神經(jīng)痛（宮縮痛）炎癥介質(zhì)嗎啡×神經(jīng)末梢受壓NSAIDs？術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛9

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低外周敏化硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)刀口痛二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法途徑全身用藥:iv、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：10產(chǎn)婦術(shù)后疼痛影響恢復(fù)患者的不適感，滿意度下降影響行走活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少11121、常用硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡：優(yōu)點(diǎn)用藥量少：鎮(zhèn)痛效果確切，時(shí)間長不影響病人的活動(dòng)乳汁中少（沒有顧慮）缺點(diǎn)最常見紅斑瘙癢其次惡心嘔吐罕見呼吸抑制尿潴留宮縮痛效果差疼痛空白區(qū)130.2mg-0.4mg美國專用于蛛網(wǎng)膜下腔2mg-4mg硬膜外腔14研究生：邵春瑩指導(dǎo)教師：孟凌新教授復(fù)合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外嗎啡作用的影響TheimpactofintravenousFlurbiprofenaxetilandRamosetrononepiduralMorphineafterCesareansection

15臨床資料與方法背景及目的

結(jié)果討論病例選擇嗎啡組（MC）25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊組(LM)25例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦患者拒絕產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥其他合并癥及凝血功能障礙術(shù)前惡心、嘔吐、皮膚瘙癢食物藥物過敏史ASAⅠ～Ⅱ級(jí)22～38周歲55～85kg單胎,足月，初產(chǎn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間30-60min結(jié)束時(shí)間在當(dāng)日12時(shí)之前無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥對(duì)本研究所用藥物無禁忌嗎啡復(fù)合氟比洛芬酯組(FM)25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊及氟比洛芬酯組(FLM)25例16臨床資料與方法背景及目的

結(jié)果討論麻醉方法17臨床資料與方法背景及目的

結(jié)果討論給藥方法LM組基礎(chǔ)上氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注雷莫司瓊0.3mg側(cè)管靜脈滴注氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注MCFMLMFLM胎兒娩出臍帶夾閉硬膜外注入0.15%布比卡因5ml+2mg嗎啡)縫合皮下靜脈不給予藥物

FM

LM術(shù)后觀察48小時(shí)18背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論疼痛情況圖1，各隨訪時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)切口痛VAS評(píng)分。圖2，各隨訪時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)宮縮痛VAS評(píng)分。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。19背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論疼痛情況術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況。A：追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)比例，B：手術(shù)結(jié)束至第一次追加鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。20背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論不良反應(yīng)發(fā)生情況術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況四組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），四組患者術(shù)后均未發(fā)生產(chǎn)后出血。四組術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況比較[例（%）]MC（n=24）

FM（n=25）

LM（n=23）

FLM（n=25）

P值皮膚瘙癢

6(25.0）

3（12.0）

4(17.4)2(8.0)0.109呼吸抑制

2（8.3）

1（4.0）

2（8.3）

0（0）

0.473惡心嘔吐2122背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論不良反應(yīng)發(fā)生情況PONV發(fā)生情況，雖雷莫司瓊組惡心嘔吐發(fā)生率較低，且II、III、IV級(jí)人數(shù)較少，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PONV發(fā)生情況。A:術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生人數(shù)比例，B:PONV各程度級(jí)別人數(shù)。2、PCEA：椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)：比鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛嗎啡鎮(zhèn)痛提供了更好少惡心和嘔吐缺點(diǎn)性價(jià)比差影響活動(dòng)藥物阿片局麻藥：濃度、個(gè)體差異等因素；比硬膜外單獨(dú)應(yīng)用阿片沒有優(yōu)勢(shì)？阿片+局麻藥233、全身阿片類藥物：全麻剖宮產(chǎn)全身阿片類藥物對(duì)母乳喂養(yǎng)的新生兒相關(guān)報(bào)道不多

但理論上：當(dāng)一種藥物結(jié)合母乳中的蛋白質(zhì)或脂肪球上時(shí)，藥物可能進(jìn)入乳汁。脂溶性藥物易在乳汁中（文獻(xiàn)14）（文獻(xiàn)1、4）英國人認(rèn)為全身阿片對(duì)新生兒無影響24NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs酮洛酸：美國、中國凱芬：中國、日本特耐X多模式和宮縮痛都是必要的理論上：產(chǎn)科高凝（COX-1有人研究對(duì)凝血功能PTAPTT無影響（時(shí)間）25其它：鞘內(nèi)可樂定：短，減少嗎啡的用量30%減少痛超敏局部浸潤和腹壁神經(jīng)阻滯非藥物:電刺激、針灸補(bǔ)救：口服嗎啡：雙氯芬酸鉀：曲馬多腹壁浸潤麻醉、髂腹下神經(jīng)阻滯術(shù)在剖宮產(chǎn)的應(yīng)用26復(fù)合應(yīng)用減少嗎啡用量下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯Transversusabdpmanisplaneblock(TAPTransversusabdpmanisplaneblock(TAP)結(jié)論：硬膜外麻醉無用？全麻減少嗎啡的用量，減少痛超敏產(chǎn)生和慢性疼痛的產(chǎn)生？272829目的研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAPBlock)在開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。方法在全麻下行婦科擇期開腹手術(shù)患者40例,要求術(shù)后鎮(zhèn)痛,隨機(jī)雙盲法分為兩組,A組在全麻下行手術(shù),術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配方為芬太尼10μg/ml,氟哌利多2.5mg/100ml,持續(xù)流量4ml/h,B組在全麻后手術(shù)開始前在B超引導(dǎo)下0.188%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAPBlock),同時(shí)加用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方為芬太尼5μg/ml,氟哌利多1.25mg/100ml,持續(xù)流量4ml/h。觀察兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)果B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組,且惡心嘔吐,呼吸抑制,嗜睡,皮膚搔癢等不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于A組。結(jié)論婦科開腹手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛加用TAPBlock,是值得推廣的一種新技術(shù)。30三、小結(jié)：目前存在問題金標(biāo)準(zhǔn)鞘內(nèi)嗎啡（硬膜外和蛛網(wǎng)膜）量-延長時(shí)間、輔助多模式、關(guān)注延長2天后鎮(zhèn)痛，減少副作用。全麻后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛（1）局部阻滯+輔助鎮(zhèn)痛（對(duì)氨基乙酰酚、雙路芬酸、曲馬多等按時(shí)給藥）（2）全身阿片藥物目前不完美——（慢性疼痛）31剖宮產(chǎn)率：英國在增加15-23%中國在下降結(jié)合自身9樓：硬膜外泵東七樓：硬膜外泵轉(zhuǎn)向靜脈泵新樓：靜脈泵32硬膜外鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果確切，費(fèi)用低廉33硬膜外鎮(zhèn)痛泵缺點(diǎn)1：導(dǎo)管脫落：因病房溫度較高，產(chǎn)婦保暖嚴(yán)實(shí)易出汗，翻身或者活動(dòng)硬膜外導(dǎo)管經(jīng)常脫落。（東七樓隨訪經(jīng)驗(yàn)1/3的病人次日早上就已經(jīng)脫落，大部分病人帶不夠兩天）342：穿刺點(diǎn)紅腫，感染。因膠布覆蓋汗液浸泡穿刺點(diǎn)紅腫非常常見，輕度感染撤管后碘伏消毒基本沒有問題，2012年干部樓有一骨科病人硬膜外穿刺點(diǎn)感染一例，經(jīng)對(duì)癥治療及減免費(fèi)用后解決353：留置導(dǎo)管的神經(jīng)根刺激癥狀：少部分病人撤管后有下肢局域皮膚麻木觸覺遲鈍，病人疑問4：部分病人有皮膚瘙癢和尿儲(chǔ)留現(xiàn)象365：隨訪人員不足，脫管難以及時(shí)去病房處理，漏登記鎮(zhèn)痛泵無隨訪（以前有帶管出院），周末值班無暇隨訪37靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點(diǎn)管理方便，并發(fā)癥少，減少糾紛。（醫(yī)患關(guān)系差多一事不如少一事）38靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點(diǎn)1：效果不如硬膜外泵2：費(fèi)用較硬膜外泵高3:影響母乳喂養(yǎng)？短時(shí)間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳芬太尼小于150ug無影響脂溶性藥物的蓄積，常乳少于初乳阿片藥呈弱堿性，初乳的蓄積量少39美國兒科學(xué)會(huì)（

AAPC）：?jiǎn)岱取⒎姨岷筒纪蟹嚷宓氖褂貌挥绊懖溉橛鴩宜幍洌˙NF）：治療劑量的嗎啡不影響新生兒剖宮產(chǎn)后施行阿片類藥全身鎮(zhèn)痛，不影響哺乳胡旭東,許潔玲,王雪蓮等.硬膜外腔單次注射嗎啡聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床研究[J].中國醫(yī)師雜志,2014年z1期

65-6740現(xiàn)存問題靜脈鎮(zhèn)痛泵效果的問題是目前存在的普遍問題，不僅僅是產(chǎn)科，多個(gè)科室反映鎮(zhèn)痛效果不佳，主要原因是鎮(zhèn)痛藥物劑量不足，尤其是術(shù)后疼痛劇烈的手術(shù)如：骨科手術(shù)，開胸手術(shù)，大切口腹部手術(shù)