藥品處方集之麻醉用藥

PAGEPAGE29第17章麻醉用藥17.1全身麻醉及其用藥在全身麻醉期間往往同時(shí)給予幾種不同類型的藥物使手術(shù)患者意識(shí)喪失、無痛苦、肌肉松弛和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。麻醉誘導(dǎo)既可通過吸入揮發(fā)性麻醉藥實(shí)現(xiàn)(17.1.2)，也可以通過靜脈給藥(17.1.1)實(shí)現(xiàn)；麻醉維持可使用靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥，還會(huì)用到麻醉性鎮(zhèn)痛藥(17.2.5.1)和骨骼肌松弛藥(17.2.2)。同時(shí)給予吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用的藥物，會(huì)延長彼此的作用時(shí)間并增強(qiáng)作用強(qiáng)度。注意事項(xiàng)：⒈上述藥物僅限于有經(jīng)驗(yàn)的工作人員并在有適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇設(shè)備的地方使用。⒉如果患者術(shù)前已使用鎮(zhèn)靜藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，麻醉誘導(dǎo)時(shí)所使用的藥物可能需要減量。⒊對患者伴隨疾病應(yīng)加強(qiáng)治療，應(yīng)達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備的要求。⒋手術(shù)和患者長期用藥的處理：術(shù)前停用長期用藥導(dǎo)致疾病失控的風(fēng)險(xiǎn)常常遠(yuǎn)高于手術(shù)期持續(xù)用藥的風(fēng)險(xiǎn)，因此麻醉科醫(yī)師需了解患者正在服用的所有藥物，對于是否術(shù)前停藥應(yīng)做出正確的決策。(1)持續(xù)用糖皮質(zhì)激素6月以上患者，術(shù)前不應(yīng)停藥，否則可能發(fā)生血壓的劇烈下降，同時(shí)在麻醉期間及術(shù)后應(yīng)即刻提供糖皮質(zhì)激素的保護(hù)；(2)正在使用阿司匹林或其他抗凝藥的患者,圍術(shù)期滲血的風(fēng)險(xiǎn)增加。為此，麻醉科醫(yī)師應(yīng)與外科醫(yī)師分析相對危險(xiǎn)性，并共同決定是否應(yīng)用抗凝藥或用肝素替代治療；(3)心血管用藥(抗高血壓藥和治療冠心病用藥)、抗癲癇藥、抗帕金森病藥、抗焦慮藥、支氣管擴(kuò)張劑、青光眼用藥、免疫抑制劑、甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物術(shù)前不宜停用。三環(huán)類抗抑郁藥無需術(shù)前停藥，但與血管活性藥物可發(fā)生危險(xiǎn)的相互作用導(dǎo)致心律失常及高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增高，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該了解患者正在使用藥物的藥理特性和與麻醉藥可能出現(xiàn)的相互作用；(4)糖尿病患者停用口服降糖藥，術(shù)前給予常規(guī)劑量胰島素。外科手術(shù)時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平，及時(shí)調(diào)整輸注胰島素劑量；(5)術(shù)前停用口服避孕藥。單胺氧化酶抑制劑類(MAOI)藥物可能與血管活性藥物發(fā)生危險(xiǎn)的相互作用，應(yīng)在術(shù)前2周停藥。根據(jù)治療醫(yī)師意見決定雌激素替代治療是否術(shù)前停用。如果抗抑郁藥物需術(shù)前停藥，則需逐漸減量，以防出現(xiàn)戒斷癥狀。應(yīng)在大手術(shù)前24小時(shí)停用鋰鹽。應(yīng)在術(shù)晨停用保鉀利尿劑，防止術(shù)中因?yàn)槟I臟灌注不良或組織受損時(shí)引起高鉀血癥。17.1.1靜脈麻醉及其用藥經(jīng)靜脈給予藥物產(chǎn)生全身麻醉狀態(tài)為靜脈麻醉，靜脈麻醉藥既可用于麻醉誘導(dǎo)，也可用于手術(shù)時(shí)麻醉的維持。使用時(shí)必須有一定的復(fù)蘇設(shè)備。一般患者接受日常手術(shù)，多選用硫噴妥鈉或丙泊酚誘導(dǎo)，老年、衰弱或休克患者選用依托咪酯或氯胺酮誘導(dǎo)，心臟手術(shù)患者選用小量靜脈麻醉藥(依托咪酯、咪達(dá)唑侖或丙泊酚)和大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥誘導(dǎo)。該類藥物的個(gè)體差異顯著，推薦劑量僅作為參考。老年人、體弱或休克患者需減少藥物用量。全憑靜脈麻醉：該技術(shù)指在手術(shù)時(shí)使用的所有麻醉藥均由靜脈給藥。既可維持自主呼吸，也可施行機(jī)械通氣。肌肉松弛藥可用于提供良好的肌肉松弛和預(yù)防反射性肌肉運(yùn)動(dòng)。需注意的主要問題是評價(jià)麻醉深度。靶控輸注(TCI)系統(tǒng)可用于滴定靜脈麻醉藥給予的劑量并提示成人患者的血漿藥物濃度。靜脈麻醉藥作用特點(diǎn)：硫噴妥鈉：該藥屬于巴比妥類藥物。使用廣泛，但并無止痛作用。誘導(dǎo)快速平穩(wěn)，但可發(fā)生劑量依賴性的呼吸和循環(huán)抑制。使用中等劑量的硫噴妥鈉蘇醒迅速，是由于該藥可快速再分布于體內(nèi)其他組織，尤其是脂肪組織。該藥代謝緩慢，反復(fù)給藥時(shí)有蓄積作用，可導(dǎo)致蘇醒延遲。依托咪酯：是一種蘇醒迅速無宿醉感的麻醉誘導(dǎo)用藥。給藥后不引起心率和血壓的變化。不自主肌肉運(yùn)動(dòng)發(fā)生率較高，但可通過誘導(dǎo)前給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效苯二氮?類藥物降低其發(fā)生率。注射痛疼可通過經(jīng)由較大靜脈給藥或誘導(dǎo)前給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥緩解。依托咪酯可抑制腎上腺皮質(zhì)功能，尤其是持續(xù)給藥時(shí)，因此用于麻醉維持，特別是給予重癥感染的患者應(yīng)慎重。丙泊酚：具有蘇醒迅速且無宿醉感的特點(diǎn)，即使持續(xù)給藥無明顯蓄積作用，停藥后蘇醒迅速，蘇醒質(zhì)量較高，因此在臨床被廣泛使用。靜脈注射時(shí)可能產(chǎn)生注射部位疼痛，并可引起明顯的不自主肌肉活動(dòng)。丙泊酚可引起心動(dòng)過緩，血壓下降，給予劑量較大、注藥速度過快、低血容量和心血管功能受損患者尤為明顯。氯胺酮：它在亞麻醉劑量有較好的鎮(zhèn)痛作用。給予后較少引起血壓下降。常用于兒科手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持；蘇醒相對較慢，并可引起不自主的肌肉運(yùn)動(dòng)。氯胺酮的主要缺點(diǎn)是可引起幻覺、噩夢和其他暫時(shí)性的精神癥狀，但可通過給予地西泮或咪達(dá)唑侖等藥物減輕其發(fā)生。氯胺酮連續(xù)使用可產(chǎn)生依賴性，在我國按第一類精神藥品管理。硫噴妥鈉ThiopentalSodium【適應(yīng)證】靜脈全麻藥。主要用于全麻誘導(dǎo)，復(fù)合全麻及兒童基礎(chǔ)麻醉。另可用于終止癲癇持續(xù)狀態(tài)。【注意事項(xiàng)】(1)與巴比妥類藥存在著交叉過敏，對其他巴比妥類藥過敏者，也可對本品過敏。(2)肝功能不全慎用。(3)本品能通過胎盤屏障，靜脈注射2～3分鐘后，臍靜脈血中即可檢出濃度，可抑制胎兒的中樞神經(jīng)，分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。(4)本品可少量泌入乳汁，哺乳期婦女慎用。(5)老年患者應(yīng)減量。(6)嬰幼兒慎用(7)心血管疾病、腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功能不全慎用。(8)溶解后藥液呈強(qiáng)堿性，一旦外滲可引起組織壞死和劇烈疼痛；避免動(dòng)脈內(nèi)注射或肌內(nèi)注射。(9)用藥時(shí)需注意監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能，如呼吸深度和頻率、血氧飽和度、血壓、脈搏、心律、心電圖等。(10)本品能減少碘123I或131I的吸收?！窘勺C】⑴懷疑有潛在性卟啉病的患者；⑵心力衰竭、肝腎功能嚴(yán)重不全、糖尿病、低血壓、高血鉀癥、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重酸中毒、有腦缺氧情況者、休克或有休克先兆、重癥肌無力以及呼吸困難、氣道堵塞和哮喘患者；⑶咽喉手術(shù)患者；⑷新生兒；⑸對本品或巴比妥類藥過敏者?！静涣挤磻?yīng)】靜脈注射過快或反復(fù)多次給藥可導(dǎo)致血壓下降和呼吸抑制，少見心律失常、心肌抑制、喉痙攣、過敏性反應(yīng)、皮疹、注射部位刺激性等。有少數(shù)病例(0.3%～5%)，會(huì)出現(xiàn)不尋常的反應(yīng)，如神智不清、興奮、幻覺、顏面和口唇或眼臉腫脹、瘙癢、皮疹、顫抖、呼吸困難，甚至出現(xiàn)心律失常?！居梅ê陀昧俊颗R用前用注射用水溶解成2.5%～5％溶液。(1)全麻誘導(dǎo)：成人，常用量按體重4～8mg/kg靜脈注射，應(yīng)先用小劑量(0.5～1mg/kg)，證明患者無特殊反應(yīng)，才注入足量，耐受性較大者則用量可酌增。老年人應(yīng)減量至2～2.5mg/kg。(2)基礎(chǔ)麻醉：成人，肌內(nèi)注射2.5%～5%溶液一次按體重15～20mg/kg；兒童，肌內(nèi)注射一次按體重5～10mg/kg。極量：靜脈或肌內(nèi)注射，成人一次1g，一日2g；兒童肌內(nèi)注射一次20mg/kg。(3)中止癲癇持續(xù)狀態(tài)(僅在其他方法無效時(shí))2.5%(25mg/ml)溶液靜脈注射，單次給藥75～125mg，必要時(shí)重復(fù)?！局苿┡c規(guī)格】硫噴妥鈉針：0.5g。依托咪酯Etomidate【適應(yīng)證】適用于全麻誘導(dǎo)，也可用于短時(shí)手術(shù)麻醉。【注意事項(xiàng)】(1)妊娠期婦女慎用本品。(2)哺乳婦女應(yīng)終止哺乳。(3)10歲以上兒童按照成人劑量應(yīng)用。10歲以下按醫(yī)囑用藥。6個(gè)月以內(nèi)新生兒和嬰幼兒不宜使用。(4)老年人用量酌減。(4)大劑量靜脈滴注依托咪酯可抑制腎上腺皮質(zhì)對促腎上腺素的應(yīng)激反應(yīng)，中毒性休克、多發(fā)性創(chuàng)傷或腎上腺皮質(zhì)功能減退者，應(yīng)同時(shí)給予適量的氫化可的松。(5)因無鎮(zhèn)痛作用，用于麻醉誘導(dǎo)或短期麻醉時(shí)須同時(shí)給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥。(6)本品不宜稀釋使用，也不能與其他注射液混合注射?！窘勺C】對本品或脂肪乳過敏者、重癥糖尿病、高鉀血癥患者?！静涣挤磻?yīng)】可使腎上腺皮質(zhì)對刺激的反應(yīng)減慢4～6小時(shí)。常見惡心、嘔吐及注藥后不自主的肌肉活動(dòng)。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)咳嗽，呃逆和寒戰(zhàn)?！居梅ê陀昧俊烤徛o脈注射按體重一次0.15～0.3mg/kg(相當(dāng)于0.075～0.15ml/kg依托咪酯脂肪乳注射液)，于30～60秒內(nèi)注射完畢?！局苿┡c規(guī)格】依托咪酯針：10ml∶20mg。氯胺酮Ketamine【適應(yīng)證】用于各種表淺、短小手術(shù)麻醉、不合作小兒的診斷性檢查麻醉及全身復(fù)合麻醉。【注意事項(xiàng)】(1)本品可使妊娠子宮的壓力及收縮強(qiáng)度與頻率增加；同時(shí)本品可迅速通過胎盤屏障，使胎兒肌張力增加。孕婦慎用(3)靜脈注射速度切忌過快，否則易致一過性呼吸暫停。(4)蘇醒期間可出現(xiàn)惡夢、幻覺，預(yù)先應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，如苯二氮卓類，可減少此反應(yīng)。(5)完全清醒后心理恢復(fù)正常需一定時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)不得駕車和操作精密性工作。(6)失代償?shù)男菘嘶颊呋蛐墓δ懿蝗呖梢鹧獕簞〗?，甚至心搏驟停?！窘勺C】頑固、難治性高血壓、嚴(yán)重的心血管疾病及甲亢患者?！静涣挤磻?yīng)】(1)麻醉恢復(fù)期可出現(xiàn)幻覺、躁動(dòng)不安、惡夢及譫語等，一般青壯年多且嚴(yán)重。(2)術(shù)中常有淚液、唾液分泌增多，血壓、顱壓及眼壓升高。不能自控的肌肉收縮偶見。(3)偶有呼吸抑制或暫停、喉痙攣及氣管痙攣，多半是在用量較大、分泌物增多時(shí)發(fā)生。【用法和用量】(1)全麻誘導(dǎo)：成人，靜脈注射，按體重1～2mg/kg，維持可采用連續(xù)靜脈滴注，每分鐘不超過1～2mg，即按體重10～30μg/kg，加用苯二氮卓類藥，可減少其用量。(2)鎮(zhèn)痛：成人，先按體重靜脈注射0.2～0.75mg/kg，2～3分鐘注完，而后連續(xù)靜脈滴注每分鐘按體重5～20μg/kg?！局苿┡c規(guī)格】氯胺酮針：100mg。丙泊酚Propofol【適應(yīng)證】全身麻醉誘導(dǎo)和維持。重癥監(jiān)護(hù)患者輔助通氣治療時(shí)的鎮(zhèn)靜?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品含大豆油，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。(2)本品可少量地通過乳汁分泌，故哺乳期婦女應(yīng)在使用本品后24小時(shí)內(nèi)停止哺乳。(3)脂肪代謝紊亂，心臟、呼吸系統(tǒng)、肝腎疾病患者，癲癇及癲癇發(fā)作者慎用。(4)心血管或呼吸功能不全及低血容量患者應(yīng)于使用本品前予以糾正。(5)可考慮在誘導(dǎo)前或麻醉維持期間靜脈注射抗膽堿藥，尤其是迷走神經(jīng)張力有可能占優(yōu)勢或本品與其他可能引起心動(dòng)過緩的藥物合用時(shí)。(6)有脂肪代謝障礙及在ICU治療3日后的患者應(yīng)監(jiān)測脂質(zhì)情況。(7)只有在特別注意且嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，本品才可用于進(jìn)展性心力衰竭患者和其他嚴(yán)重心肌疾病的患者。(8)病態(tài)肥胖患者應(yīng)特別注意因劑量偏大導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)方面的劇烈變化。(9)伴有高顱壓和低平均動(dòng)脈壓的患者，使用本品時(shí)有降低腦灌注壓的危險(xiǎn)，應(yīng)特別小心。(10)為減輕注射位點(diǎn)的疼痛，可在用本品前注射利多卡因。(11)持續(xù)用藥超過1日時(shí)，丙泊酚的用量不宜超過按體重計(jì)每小時(shí)4mg/kg。【禁忌證】對丙泊酚及其賦形劑過敏者、妊娠期婦女及產(chǎn)科患者(流產(chǎn)者除外)。不用于1個(gè)月以下小兒的全身麻醉及16歲以下重癥監(jiān)護(hù)兒童的鎮(zhèn)靜?！静涣挤磻?yīng)】多見誘導(dǎo)期局部疼痛；常見低血壓、面部潮紅、心動(dòng)過緩、誘導(dǎo)期一過性呼吸暫停；少見血栓形成及靜脈炎；偶見誘導(dǎo)過程中肌陣攣，發(fā)生率1%左右；罕見驚厥和角弓反張的癲癇樣運(yùn)動(dòng)；極罕見橫紋肌溶解、胰腺炎、術(shù)后發(fā)熱、延長給藥后尿液變色、血管水腫及支氣管痙攣等過敏癥狀、性欲亢進(jìn)、肺水腫、術(shù)后意識(shí)不清?！居梅ê陀昧俊窟B續(xù)應(yīng)用不得超過7日。用法：(1)靜脈輸注本品可以不用稀釋，也可用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋后裝于玻璃輸液瓶內(nèi)滴注。(2)嚴(yán)格無菌操作，12小時(shí)內(nèi)用完。(3)原液使用時(shí)必須使用輸液泵等設(shè)備，以控制輸液速度。稀釋本品的輸注亦應(yīng)采用適當(dāng)?shù)目刂萍夹g(shù)，避免用量過大。用量：(1)成人麻醉：麻醉誘導(dǎo)，緩慢滴注每10秒約20～40mg直到起效。大多數(shù)小于55歲的成人誘導(dǎo)劑量按體重計(jì)為1.5～2.5mg/kg。55歲以上者需要量一般下降，按體重計(jì)2mg/kg。ASAⅢ-Ⅳ患者，特別是心功能不全的患者，重癥患者，應(yīng)嚴(yán)格控制給藥劑量和速度，每10秒不超過20mg。麻醉維持，靜脈輸注每小時(shí)4～12mg/kg，在應(yīng)激小的手術(shù)過程中，如創(chuàng)傷的小手術(shù)，可將劑量減至每小時(shí)4mg/kg，或依據(jù)反應(yīng)重復(fù)單次靜脈注射25～50mg。對于老年人、一般狀態(tài)不穩(wěn)定或低血容量及ASAⅢ-Ⅳ患者，建議維持劑量減至按體重每小時(shí)4mg/kg。(2)兒童麻醉：由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，1個(gè)月以下的小兒不應(yīng)使用本品。麻醉誘導(dǎo)，8歲以上的兒童麻醉誘導(dǎo)時(shí)，通常劑量按體重計(jì)約為2.5mg/kg。8歲以下者需要量可以更大，初始劑量3mg/kg，必要時(shí)可按1mg/kg的劑量追加。由于缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，對于高危(ASAⅢ-Ⅳ)年幼患者，建議應(yīng)用更低的劑量。麻醉維持，建議每小時(shí)9～15mg/kg。小于3歲的兒童可采用略高的用藥劑量，但劑量范圍應(yīng)在上述建議范圍內(nèi)。麻醉的最長時(shí)間一般不超過60分鐘左右。(3)重癥監(jiān)護(hù)成人患者的鎮(zhèn)靜：連續(xù)靜脈輸注，按體重計(jì)每小時(shí)0.3～4.0mg/kg的劑量給藥，給藥速度不能超過按體重計(jì)每小時(shí)4mg/kg。根據(jù)鎮(zhèn)靜的深度需要調(diào)整劑量。【制劑與規(guī)格】丙泊酚針：0.1g。17.1.2吸入麻醉及其用藥吸入性麻醉藥可能是氣態(tài)或揮發(fā)性液態(tài)，經(jīng)呼吸道吸入后，產(chǎn)生全身麻醉作用，可用于靜脈麻醉誘導(dǎo)后維持麻醉。有的吸入麻醉藥(七氟烷)也可用于全身麻醉的誘導(dǎo)。氣態(tài)麻醉藥(氧化亞氮)需要一定裝置(金屬氣瓶)保存和給藥，揮發(fā)性液態(tài)麻醉藥(異氟烷、七氟烷和地氟烷)，通過特定的揮發(fā)器，以空氣、氧氣或氧化亞氮-氧氣混合氣為載體，經(jīng)呼吸道進(jìn)入患者體內(nèi)。吸入麻醉藥均可引起惡性高熱，禁用于惡性高熱易感者。為避免患者缺氧，必須保證吸入氧濃度大于30%。鹵族吸入麻醉藥可延長非去極化骨骼肌松弛藥的肌松作用。異氟烷Isoflurane【適應(yīng)證】各年齡患者吸入性全身麻醉誘導(dǎo)及維持?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)顱內(nèi)壓增高者慎用。(2)由于中到重度上呼吸道不良事件發(fā)生率較高，故不建議對兒童用本品誘導(dǎo)麻醉，但可用于麻醉維持。(3)老年人維持濃度應(yīng)酌減，并加用其他藥物。(4)使用本品麻醉的深度極易發(fā)生變化，應(yīng)使用專用揮發(fā)器以精確設(shè)定及控制藥物輸出。(5)本品對呼吸有抑制作用，故術(shù)前用藥應(yīng)視患者具體情況而定。一般多選用抗膽堿藥。(6)有刺激性氣味，單純吸入時(shí)可使患者咳嗽或屏氣。(7)冠心病患者避免使用高濃度。在使用時(shí)須注意“冠狀動(dòng)脈竊血”現(xiàn)象，特別是心內(nèi)膜下心肌缺血的患者，使用本品后降低血壓作用更為敏感?！窘勺C】【不良反應(yīng)】⑴高濃度可使心率增快，引起“心肌竊血”。⑵深麻醉下可出現(xiàn)低血壓和呼吸抑制。⑶術(shù)后可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐、分泌物增加等，還可出現(xiàn)房性心律失常和室性心律失常。⑷高濃度時(shí)能使子宮肌松弛，并使宮縮藥減效，產(chǎn)婦分娩時(shí)應(yīng)慎用。⑸偶見惡性高熱。⑹罕見腦電圖改變和伴發(fā)驚厥。極少引起肝功能損害?！居梅ê陀昧俊繎?yīng)使用異氟烷專用帶刻度的專用揮發(fā)器。異氟烷的最小肺泡氣濃度(MAC)隨年齡而改變。不同年齡組的MAC平均值見下表：年齡純氧中的平均MAC值12個(gè)月以前1.6%～1.85%1-5歲1.50%～1.60%25歲左右1.25%～1.30%45歲左右1.10%～1.20%65歲左右1.00%～1.10%【制劑與規(guī)格】異氟烷：100ml。17.2麻醉輔助用藥麻醉過程中除靜脈、吸入及局部麻醉用藥外，還有輔助麻醉用藥：⑴抗毒蕈堿類藥：減少腺體分泌，保持呼吸道通暢，解除或減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。⑵肌肉松弛藥：全麻誘導(dǎo)時(shí)便于氣管插管和術(shù)中保持良好的肌肉松弛。⑶膽堿酯酶抑制藥：我國使用的僅為新斯的明，拮抗非去極化肌松藥的殘留肌松作用。⑷鎮(zhèn)靜藥：減輕患者的恐懼與焦慮。⑸鎮(zhèn)痛藥：阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用于術(shù)中和術(shù)后引起的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)。非阿片類鎮(zhèn)痛藥為阿片類術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的有效替代藥。⑹中樞和呼吸抑制拮抗藥：納洛酮拮抗阿片類鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的呼吸抑制。氟馬西尼用于拮抗苯二卓類藥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用。⑺圍術(shù)期治療用液體：用于維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定。17.2.1抗毒蕈堿藥抗毒蕈堿藥(目前已較少使用)作為手術(shù)前用藥可以減少由氣管插管、上呼吸道手術(shù)和部分吸入麻醉藥引起的支氣管腺體及唾液分泌。還可在使用新斯的明前或同時(shí)使用，以預(yù)防心動(dòng)過緩、唾液分泌過多和其他給予新斯的明引起的毒蕈堿樣作用。還可用于預(yù)防丙泊酚和琥珀膽堿等藥物引起的心動(dòng)過緩和低血壓。硫酸阿托品現(xiàn)已很少用作成人術(shù)前用藥，但還經(jīng)常作為迷走神經(jīng)張力增高時(shí)的搶救用藥。和新斯的明同時(shí)給予用于逆轉(zhuǎn)非去極化肌松劑的殘留作用。東莨菪堿可減少腺體分泌，同時(shí)還有一定的遺忘、鎮(zhèn)靜和抗嘔吐作用。與阿托品不同的是，它可引起心動(dòng)過緩，而不是心動(dòng)過速。在部分患者，尤其是老年人，東莨菪堿可引起中樞抗膽堿能綜合征(躁動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、幻覺、行為改變及困倦)。阿托品：用于全身麻醉前給藥、嚴(yán)重盜汗和流涎癥。用法：(1)麻醉前用藥①成人，術(shù)前0.5～1小時(shí)，肌內(nèi)注射0.5mg。②兒童，皮下注射體重3kg以下者為0.1mg，7～9kg為0.2mg，12～16kg為0.3mg，20～27kg為0.4mg，32kg以上為0.5mg。(2)拮抗殘留肌松作用，靜脈注射新斯的明0.04～0.07mg/kg，同時(shí)給予阿托品0.02～0.035mg/kg。東莨菪堿Scopolamine【適應(yīng)證】用于麻醉前給藥、減少腺體分泌、震顫麻痹、暈動(dòng)癥、燥狂性精神病、胃腸膽腎平滑肌痙攣、胃酸分泌過多、感染性休克、有機(jī)磷中毒。【注意事項(xiàng)】(1)腸梗阻、重癥肌無力、癲癇、前列腺肥大和老年人慎用。(2)皮下注射或肌內(nèi)注射時(shí)要注意避開神經(jīng)與血管，如需反復(fù)注射，不宜在同一部位，應(yīng)左右交替注射，另外，靜脈注射速度不宜過快。(3)對老年人用藥，應(yīng)注意監(jiān)測呼吸及意識(shí)情況?！窘勺C】對本品過敏者、青光眼、嚴(yán)重心臟病、器質(zhì)性幽門狹窄或麻痹性腸阻者?！静涣挤磻?yīng)】常見口干、眩暈、皮膚潮紅、灼熱、興奮、煩躁、譫語、驚厥、心率加快，嚴(yán)重時(shí)可見瞳孔擴(kuò)大?！居梅ê蛣┝俊科は伦⑸浠蚣?nèi)注射：于術(shù)前用藥，一次0.3～0.5mg，極量一日1.5mg，于麻醉誘導(dǎo)前30～60分鐘給藥。兒童15μg/kg或麻醉誘導(dǎo)前即刻靜脈注射。【制劑與規(guī)格】丁溴酸東莨菪堿注射液：20mg/支。17.2.2肌肉松弛藥麻醉中使用的骨骼肌松弛藥是神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)阻滯劑，它們不同于治療骨骼肌病變時(shí)給予作用于脊髓或腦的肌肉松弛藥。麻醉中給予骨骼肌松弛藥可以避免不必要的過深麻醉，確保腹肌和膈肌松弛，利于完成氣管內(nèi)插管和手術(shù)操作。對接受骨骼肌松弛藥的患者，必須施行輔助呼吸和控制呼吸，直到患者自主呼吸恢復(fù)滿意，以保證患者通氣正常；同時(shí)須給予足夠的吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥，預(yù)防患者術(shù)中知曉。手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)給予肌松拮抗藥即膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)骨骼肌松弛藥的殘留肌松作用。骨骼肌松弛藥根據(jù)作用機(jī)制被分為去極化和非去極化骨骼肌松弛藥，去極化骨骼肌松琥珀膽堿因起效快，作用時(shí)間短，通常用于急癥快速插管和困難插管，羅庫溴銨起效快，可用于快速插管和術(shù)中維持肌肉松弛。順式阿曲庫銨適用于肝腎功能障礙的重癥和急癥患者，多次重復(fù)給予后不會(huì)出現(xiàn)蓄積作用。哌庫溴銨是長效骨骼肌松弛藥，適用于長時(shí)間需要肌肉松弛的手術(shù)和術(shù)后需要呼吸機(jī)治療的重癥患者。維庫溴銨VecuroniumBromide【適應(yīng)證】本品主要用于輔助全身麻醉，易化氣管插管及手術(shù)中松弛肌肉。【注意事項(xiàng)】(1)本品用于腎衰竭患者時(shí)，藥物的起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間可能會(huì)略有延長，但不會(huì)產(chǎn)生臨床影響。(2)妊娠期婦女經(jīng)醫(yī)師權(quán)衡利弊后才可使用。(3)乳汁中是否含有本品還不清楚。(4)下列情況慎用：肝硬化、膽汁淤積或嚴(yán)重腎功能不全者可延長肌松持續(xù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。(5)本品在用于患有神經(jīng)肌肉疾病或曾經(jīng)患有兒童麻痹癥的患者時(shí)應(yīng)慎重，需緩慢滴注直至出現(xiàn)反應(yīng)為止。重癥肌無力不宜使用。(6)剖宮產(chǎn)手術(shù)的劑量不應(yīng)超過0.1mg/kg。(7)心血管疾病、高齡、水腫等導(dǎo)致分布容量增大，均可能會(huì)使神經(jīng)肌肉阻滯藥的起效時(shí)間延長。(8)由于個(gè)體差異，有些患者可能需要使用較高的劑量，只要維持合適的機(jī)械通氣，無論是用氟烷麻醉還是采用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，首次劑量可為0.15～0.3mg/kg，而無心血管不良反應(yīng)。(9)肥胖患者，當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際體重計(jì)算給藥劑量。(10)燒傷者對非去極化藥物具有一定的耐受性，因此建議緩慢滴注藥物直至出現(xiàn)反應(yīng)為止。(11)因妊娠毒血癥使用硫酸鎂治療患者，能增加維護(hù)庫溴銨的神經(jīng)-肌肉阻斷效應(yīng)，應(yīng)減少本品用量，并根據(jù)顫搐反應(yīng)慎重滴注。(12)吸入麻醉藥能強(qiáng)化其作用。使用吸入麻醉藥時(shí)應(yīng)減少本品的用量。(13)配制或稀釋后所得液體在室溫(15～25℃)、日光下可保存24小時(shí)，如不能保證絕對嚴(yán)格的無菌操作，液體保存不得超過12小時(shí)(15～25℃【禁忌證】對本品或溴離子有過敏史者?！静涣挤磻?yīng)】罕見過敏反應(yīng)?！居梅ê陀昧俊勘酒穬H供靜脈注射使用。(1)插管劑量：0.08-0.12mg/kg。用琥珀酰膽堿行氣管插管后所需的首次劑量：0.03～0.05mg/kg。(2)維持劑量：0.02～0.03mg/kg，最好在顫搐高度恢復(fù)到對照值的25％時(shí)再追加維持劑量。(3)與其他神經(jīng)-肌肉阻斷藥一樣，其用量應(yīng)隨患者而異，應(yīng)使用末梢神經(jīng)刺激器監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯及恢復(fù)程度。(4)新生兒和嬰兒首次劑量0.01～0.02mg/kg即可，如顫搐反應(yīng)未抑制到90～95％，可再追加劑量。在臨床手術(shù)中，用藥劑量不應(yīng)超過0.1mg/kg。5個(gè)月至1歲的嬰幼兒所需劑量與成人相似。兒童維持劑量應(yīng)酌減。(5)持續(xù)靜脈滴注時(shí)的劑量，應(yīng)先給予單劑量(ED90或2倍的ED90)，等神經(jīng)肌肉阻滯開始恢復(fù)時(shí)，再開始靜脈滴注，滴速調(diào)節(jié)到維持到顫搐高度在對照值的10%為宜。一般認(rèn)為滴速為每分鐘0.8～1.4μg/kg。新生兒和嬰兒參照上述內(nèi)容。本品溶劑：(1)本品可用下列注射液溶解成1mg/ml濃度供用，滅菌注射用水、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、乳酸復(fù)方氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液.(2)稀釋劑：本品用滅菌注射用水溶解后，可用下列注射液混合稀釋40mg/L濃度供用，0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、復(fù)方氯化鈉注射液液、葡萄糖復(fù)方氯化鈉注射液液?！局苿┡c規(guī)格】注射用維庫溴銨：4mg。琥珀膽堿Suxamethonium【適應(yīng)證】去極化型骨骼肌松弛藥?？捎糜谌砺樽頃r(shí)氣管插管和術(shù)中維持肌松?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)妊娠期婦女慎用。(2)下列情況慎用：嚴(yán)重肝功能不全、營養(yǎng)不良、晚期癌癥、嚴(yán)重貧血、年老體弱、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等患者、使用抗膽堿酯酶藥者。(3)不具備控制或輔助呼吸條件時(shí)，嚴(yán)禁使用。(4)忌在患者清醒下給藥。(5)接觸有機(jī)農(nóng)藥患者，已證明無血漿膽堿酯酶減少或抑制者，方能使用至足量。(6)為了解除本品肌松作用引起的短暫纖維顫動(dòng)，可預(yù)先靜脈注射小劑量非去極化肌松藥(維庫溴銨0.5mg)。(7)預(yù)先給予阿托品可防止本品對心臟的作用。(8)出現(xiàn)長時(shí)間呼吸停止，必須用人工呼吸，亦可輸血，注射干血漿或其他擬膽堿酯酶藥，但不可用新斯的明?！窘勺C】惡性高熱、腦出血、青光眼、視網(wǎng)膜剝離、白內(nèi)障摘除術(shù)、低血漿膽堿酯酶、嚴(yán)重創(chuàng)傷大面積燒傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的患者及高鉀血癥患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】⑴高血鉀癥：本品引起肌肉纖維去極化時(shí)使細(xì)胞內(nèi)Κ＋迅速流至細(xì)胞外，致正常人血鉀上升0.2～0.5mmol/L；而嚴(yán)重?zé)齻④浗M織損傷、腹腔內(nèi)感染、破傷風(fēng)、截癱及偏癱等，在本品作用下引起異常的大量Κ＋外流致高血鉀癥，產(chǎn)生嚴(yán)重室性心律失常甚至心搏停止。⑵心臟作用：本品的擬乙酰膽堿作用可引起心動(dòng)過緩、結(jié)性心律失常和心搏驟停，尤其是重復(fù)大劑量給藥最易發(fā)生。⑶眼內(nèi)壓升高：本品對眼外肌引起痙攣性收縮以致眼壓升高。⑷胃內(nèi)壓升高：最高可達(dá)40cmH2O，并可引起飽胃患者胃內(nèi)容反流誤吸。⑸惡性高熱：多見于本品與氟烷合用的患者，也多發(fā)生于兒童。⑹術(shù)后肌痛：給藥后臥床休息者，肌痛少而輕；而1～2天內(nèi)即起床活動(dòng)者，肌痛多而劇烈。⑺可能導(dǎo)致肌張力增強(qiáng)：以胸大肌最為明顯，其次是腹肌，嚴(yán)重時(shí)波及肱二頭肌和股四頭肌等。這時(shí)不僅機(jī)體總的氧耗量加大，足以引起胃內(nèi)壓甚至顱內(nèi)壓升高。【用法和用量】(1)氣管插管：成人1～1.5mg/kg，最高2mg/kg；兒童，1～2mg/kg，用氯化鈉注射液稀釋到每ml含10mg，靜脈或深部肌內(nèi)注射，肌內(nèi)注射一次不可超過150mg。(2)維持肌松：一次150～300mg溶于500ml5%～10%葡萄糖注射液中或1%鹽酸普魯卡因注射液混合溶液中，靜脈滴注?！局苿┡c規(guī)格】氯化琥珀膽堿針：2ml∶100mg。17.2.3膽堿酯酶抑制劑可逆性抑制乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿。神經(jīng)肌肉結(jié)合部乙酰膽堿數(shù)量增多，遵循質(zhì)量作用定律，將從煙堿樣膽堿能受體置換出非去極化骨骼肌松弛藥，使神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能恢復(fù)正常，非去極化骨骼肌松弛藥的作用終止。乙酰膽堿數(shù)量增多后，不僅作用于運(yùn)動(dòng)終板的煙堿樣乙酰膽堿受體，同時(shí)還作用于毒蕈堿樣乙酰膽堿受體，引起心動(dòng)過緩、腺體分泌增加、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)等不良反應(yīng)。因此，使用膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用時(shí)，必須同時(shí)給予毒蕈堿樣乙酰膽堿受體阻滯劑。我國臨床麻醉中使用的膽堿酯酶抑制藥，僅為新斯的明，在國外還有依酚氯銨(Edrophonium)。新斯的明Neostigmine【適應(yīng)證】用于手術(shù)結(jié)束時(shí)拮抗非去極化骨骼肌松弛藥的殘留肌松作用，用于重癥肌無力，手術(shù)后功能性腸脹氣及尿潴留等。【注意事項(xiàng)】(1)以下情況慎用：甲狀腺功能亢進(jìn)和帕金森病等。(2)拮抗非去極化骨骼肌松弛藥時(shí)須與阿托品同時(shí)使用?！窘勺C】過敏體質(zhì)者，癲癇、心絞痛、室性心動(dòng)過速、機(jī)械性腸梗阻或泌尿道梗阻及哮喘患者，心律失常、竇性心動(dòng)過緩、血壓下降、迷走神經(jīng)張力升高者?！静涣挤磻?yīng)】本品可致藥疹，大劑量時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹瀉、流淚、流涎等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、驚厥、昏迷、語言不清、焦慮不安、恐懼甚至心臟停搏。【用法和用量】(1)拮抗肌松殘留作用靜脈注射0.04～0.07mg/kg，同時(shí)給予阿托品0.02～0.035mg/kg。(2)重癥肌無力患者常用量皮下注射或肌內(nèi)注射一次0.25～1mg，一日1～3次。極量，皮下或肌內(nèi)注射一次1mg，一日5mg。(3)治療手術(shù)后逼尿肌無力尿潴留：肌內(nèi)或皮下注射，成人一次0.25mg，每4～6小時(shí)1次,持續(xù)2～3日。(4)治療手術(shù)后腹脹：成人一次量可增至0.5mg，并定時(shí)重復(fù)給藥，隨時(shí)準(zhǔn)備阿托品0.5～1mg靜脈或肌內(nèi)注射，防治心動(dòng)過緩，阿托品可先用或同用?！局苿┡c規(guī)格】甲硫酸新斯的明針：1mg。17.2.4圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜用藥在手術(shù)前(包括手術(shù)前夜)給予這些藥物可減輕患者的恐懼與焦慮，在手術(shù)時(shí)可以緩解疼痛和增強(qiáng)隨后應(yīng)用的麻醉藥的效果。還有一些藥物用于提供一定程度的術(shù)前遺忘作用。可依據(jù)患者個(gè)體、手術(shù)性質(zhì)、使用的麻醉藥和其他情況如門診手術(shù)、產(chǎn)科、復(fù)蘇設(shè)施等選擇用藥。常規(guī)手術(shù)和急診手術(shù)的用藥選擇也不盡相同。兒童術(shù)前用藥如果可能，應(yīng)首選口服給藥，但并非能達(dá)到滿意效果；特殊情況下可經(jīng)直腸給藥。在注射部位應(yīng)用局部麻醉藥可有效緩解疼痛。抗焦慮藥(苯二氮卓類藥)廣泛地被用作術(shù)前用藥。苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和遺忘作用，適合作為術(shù)前用藥?？诜绦У谋蕉款愃幨亲畛Ｓ玫男g(shù)前給藥方法。此類藥物還可用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者的鎮(zhèn)靜，尤其是需要輔助通氣的患者。苯二氮卓類藥有時(shí)可致顯著的呼吸抑制，因此需要相關(guān)的治療設(shè)備；避免應(yīng)用于重癥肌無力患者，尤其是在圍術(shù)期。地西泮：可產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜和遺忘作用。它是長效藥物，且代謝物具有活性，因此在給藥后數(shù)小時(shí)可產(chǎn)生再次催眠作用。并不推薦圍術(shù)期的兒童作常規(guī)使用，因其藥效和起效時(shí)間不確定。地西泮是成人牙科手術(shù)的有效抗焦慮藥，但并不適用于兒童。地西泮作用持續(xù)時(shí)間長。夜晚給予地西泮可能在次日清晨仍有殘余作用，應(yīng)警告患者小心并避免駕駛。關(guān)于催眠藥和抗焦慮藥可見第1章-神經(jīng)與精神疾病用藥。地西泮難溶于水，常用有機(jī)溶劑，靜脈注射時(shí)可致疼痛，并增加靜脈血栓發(fā)生幾率(在注射后幾日內(nèi)仍不易察覺)。靜脈注射用的乳劑刺激性較小，且?guī)缀醪辉黾屿o脈血栓發(fā)生幾率。肌內(nèi)注射可有疼痛，且吸收不穩(wěn)定，不宜采用。地西泮也可經(jīng)直腸給藥，但并不是用于術(shù)前給藥或鎮(zhèn)靜。勞拉西泮：可產(chǎn)生更長時(shí)間的鎮(zhèn)靜作用，并具有顯著的遺忘作用。它常用作大手術(shù)前夜的術(shù)前給藥，術(shù)晨若手術(shù)開始延遲則可能需補(bǔ)充小劑量或者在手術(shù)當(dāng)日早晨第一次給藥。咪達(dá)唑侖：是水溶性的苯二氮卓類藥，靜脈給藥時(shí)可優(yōu)先選擇；其恢復(fù)快于地西泮。靜脈大劑量應(yīng)用或與某些其他藥物合用時(shí)，咪達(dá)唑侖可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜作用。本品注射速度宜緩慢，劑量應(yīng)根據(jù)臨床需要、患者生理狀態(tài)、年齡和配伍用藥物情況而定。地西泮：可產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜和遺忘作用。為長效藥物，且代謝物具有活性，因此在給藥后數(shù)小時(shí)可產(chǎn)生再次催眠作用。但并不推薦兒童圍術(shù)期常規(guī)使用，其藥效和起效時(shí)間不確定，且可產(chǎn)生反常作用。鑒于地西泮難溶于水，常用為有機(jī)溶劑，靜脈注射時(shí)可致疼痛，并增加靜脈血栓發(fā)生幾率(在注射后幾日內(nèi)仍不易察覺)。地西泮肌內(nèi)注射有疼痛，且吸收不穩(wěn)定。靜脈注射用的乳劑刺激性較小，且?guī)缀醪辉黾屿o脈血栓發(fā)生幾率，但不適用于肌內(nèi)注射。地西泮也可經(jīng)直腸給藥，但并不是用于術(shù)前給藥或鎮(zhèn)靜。靜脈注射可用于全麻的誘導(dǎo)和麻醉前給藥。用法：(1)成人靜脈注射或肌內(nèi)注射用于靜脈麻醉或基礎(chǔ)全麻劑量為10～30mg。(2)老年人應(yīng)使用最小有效劑量緩慢增量，以減少頭暈、共濟(jì)失調(diào)及過度鎮(zhèn)靜等反應(yīng)。(其他見第1章-神經(jīng)與精神疾病用藥)勞拉西泮：可產(chǎn)生更長的鎮(zhèn)靜作用，并具有顯著的遺忘作用。它常用作大手術(shù)前夜的術(shù)前給藥，手術(shù)當(dāng)日清晨若手術(shù)開始延遲則可能需補(bǔ)充小劑量或者在手術(shù)當(dāng)日清晨第一次給藥。用于鎮(zhèn)靜及遺忘作用，術(shù)前用藥。用法：口服成人，給藥抗焦慮劑量為一次1～2mg，一日2-3次；鎮(zhèn)靜催眠劑量為睡前2mg。17.2.5.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥圍術(shù)期鎮(zhèn)痛用藥分為阿片類和非阿片類，前者用于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，后者為前者的術(shù)后鎮(zhèn)痛替代藥。在應(yīng)用過程中應(yīng)注意：⑴老年、體弱一般情況較差者，用量應(yīng)減少。⑵年輕、體壯、情緒緊張、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者，鎮(zhèn)痛藥劑量可適當(dāng)增加。⑶小兒對鎮(zhèn)痛藥耐受量小，易引起呼吸抑制，其用量應(yīng)依全身狀態(tài)嚴(yán)格按體重計(jì)算。17.2.5.1阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用于術(shù)中和術(shù)后阻斷傷害性刺激引起的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，已很少作為術(shù)前用藥。術(shù)中給予阿片類鎮(zhèn)痛藥可以輔助區(qū)域阻滯，達(dá)到完善鎮(zhèn)痛；可以減少全身麻醉藥的用量，從而使麻醉后患者蘇醒加快，且降低全身麻醉藥的不良反應(yīng)。但阿片類鎮(zhèn)痛藥減少吸入麻醉藥是有封頂效應(yīng)的。阿片類鎮(zhèn)痛藥不會(huì)使患者意識(shí)消失，可能產(chǎn)生呼吸抑制和肌肉僵直。術(shù)中可重復(fù)給予芬太尼或持續(xù)輸注瑞芬太尼。長時(shí)間手術(shù)，特別是心臟手術(shù)宜選用舒芬太尼。瑞芬太尼起效迅速，作用時(shí)間極為短暫，長時(shí)間輸注停藥后，鎮(zhèn)痛作用立即消失，須及時(shí)給予有效鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后可使用嗎啡、芬太尼或舒芬太尼行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，也可以和局麻藥一起行患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛。另外，哌替啶(見17.4.2.2)亦屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，可用于術(shù)前和術(shù)中。術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)注意可能出現(xiàn)的呼吸抑制、惡心嘔吐和瘙癢。芬太尼Fentanyl【適應(yīng)證】本品為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。①用于麻醉前給藥及誘導(dǎo)麻醉，并作為輔助用藥與全麻及局麻藥合用于各種手術(shù)。與氟哌利多2.5mg和本品0.05mg的混合液，麻醉前給藥，能使患者安靜，對外界環(huán)境漠不關(guān)心，但仍能合作。②用于手術(shù)前、后及術(shù)中等各種劇烈疼痛?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肝、腎功能不良者慎用。(2)妊娠期婦女慎用。(3)下列情況慎用：心律失常、慢性梗阻性肺部疾患，呼吸儲(chǔ)備力降低及腦外傷昏迷、顱內(nèi)壓增高、腦腫瘤等易陷入呼吸抑制的患者及運(yùn)動(dòng)員慎用。(4)老年人首次劑量應(yīng)適當(dāng)減量。(5)按麻醉藥品管理。(6)本品務(wù)必在單胺氧化酶抑制藥停用14日以上方可給藥，而且應(yīng)先試用小劑量(1/4常用量)，否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至死亡。(7)硬膜外注入本品鎮(zhèn)痛時(shí)，可有全身瘙癢，而且仍有呼吸頻率減慢和潮氣量減小的可能，處理應(yīng)及時(shí)。(8)本品不是靜脈全麻藥，大量快速靜脈注射時(shí)患者意識(shí)依然存在，常伴有術(shù)中知曉。(9)快速推注本品可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。(10)本品有一定刺激性，不得誤入氣管、支氣管及涂敷于皮膚上。【禁忌證】支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的患者以及重癥肌無力患者?！静涣挤磻?yīng)】嚴(yán)重副反應(yīng)為呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心動(dòng)過緩，如不及時(shí)治療，可發(fā)生呼吸停止、循環(huán)抑制及心臟停搏等。一般不良反應(yīng)為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓、膽道括約肌痙攣、喉痙攣及出汗等。偶有肌肉抽搐。本品有成癮性?！居梅ê陀昧俊糠逝只颊邞?yīng)避免過量用藥，應(yīng)根據(jù)理想體重的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算用量(1)成人靜脈注射全麻時(shí)初量，①小手術(shù)按體重1～2μg/kg(以芬太尼計(jì)，下同)；②大手術(shù)按體重2～4μg/kg；③體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)按體重20～30μg//kg計(jì)算全量，維持量可每隔30～60分鐘給予初量的一半或連續(xù)靜滴，一般每小時(shí)按體重1～2μg/kg；④全麻同時(shí)吸入氧化亞氮按體重1～2μg/kg；⑤局麻鎮(zhèn)痛不全，作為輔助用藥按體重1.5～2μg/kg。成人麻醉前用藥或手術(shù)后鎮(zhèn)痛0.7～1.5μg/kg。(2)成人麻醉前或手術(shù)后鎮(zhèn)痛按體重肌內(nèi)或靜脈注射0.7～1.5μg/kg。(3)兒童鎮(zhèn)痛2歲以下無規(guī)定，2～12歲按體重2～3μg/kg。(4)成人手術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外給藥，初量0.1mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋到8ml，每2～4小時(shí)可重復(fù)，維持量一次為初量的一半。【制劑與規(guī)格】芬太尼針：0.1mg。芬太尼透皮貼劑：2.5mg。舒芬太尼Sufentanil【適應(yīng)證】用于氣管內(nèi)插管，使用人工呼吸的全身麻醉；作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥；作為全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肝和/或腎功能不全者慎用本品。(2)妊娠期和哺乳的婦女，不能使用本品。(3)下列情況慎用：甲狀腺功能低下、肺部疾患、老年人、肥胖，乙醇中毒和使用過其他已知對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的藥物的患者，在使用本品時(shí)均需特別注意，其用藥量應(yīng)酌情給予。建議對這些患者做較長時(shí)間的術(shù)后觀察。(4)本品按麻醉藥品管理。(5)大劑量給予本品以后可產(chǎn)生顯著的呼吸抑制并持續(xù)至術(shù)后，可用特異性拮抗藥納洛酮逆轉(zhuǎn)其呼吸抑制作用，必要時(shí)重復(fù)給藥。(6)舒芬太尼可導(dǎo)致肌肉僵直，包括胸壁肌肉的僵直，可使用苯二氮?類藥物及肌松藥對抗之。(7)每次給藥之后，都應(yīng)對患者進(jìn)行足夠時(shí)間的監(jiān)測。(8)術(shù)前應(yīng)給予適量抗膽堿藥物，以避免心動(dòng)過緩甚至心搏停止。(9)在誘導(dǎo)麻醉期間可以加用氟哌利多，以防止惡心和嘔吐的發(fā)生。(10)對接受過阿片類藥物治療或有過阿片類濫用史的患者，則可能需要使用較大的劑量?！窘勺C】(1)對本品或其他阿片類藥物過敏者禁用。(2)分娩期間，或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前，靜脈內(nèi)禁用本品。因本品可引起新生兒呼吸抑制。(3)本品禁用于新生兒、妊娠期和哺乳期的婦女。如果哺乳期婦女必須使用舒芬太尼，則應(yīng)在用藥后24小時(shí)方能再次哺乳。(4)在使用舒芬太尼前14天內(nèi)用過單氨氧化酶抑制劑者、急性肝卟啉癥者、重癥肌無力患者禁用。(5)因用其他藥物而存在呼吸抑制者或患有呼吸抑制疾病者禁用。(6)低血容量、低血壓患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】典型的阿片樣癥狀，如呼吸抑制、呼吸暫停、骨骼肌強(qiáng)直(胸肌強(qiáng)直)、肌陣攣、低血壓、心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐和眩暈、縮瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙癢和疼痛。其他較少見的不良反應(yīng)有：咽部痙攣、過敏反應(yīng)和心博停止，偶爾可出現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)期的呼吸再抑制?！居梅ê陀昧俊快o脈內(nèi)快速推注或靜脈滴注用藥的時(shí)間間隔長短取決于手術(shù)的持續(xù)時(shí)間。根據(jù)個(gè)體的需要可重復(fù)給予額外的(維持)劑量。成人：(1)當(dāng)作為復(fù)合麻醉的一種鎮(zhèn)痛成分應(yīng)用時(shí)：按體重0.5～5.0μg/kg作靜脈推注，或者加入輸液管中，在2～10分鐘內(nèi)滴完。當(dāng)臨床表現(xiàn)顯示鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時(shí)，可按體重0.15～0.7μg/kg追加維持劑量。(2)在以本品為主用于靜脈給藥的全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，用藥總量可為8～30μg/kg，當(dāng)臨床表現(xiàn)顯示鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時(shí)可按體重0.35～1.4μg/kg追加維持劑量。兒童：用于2～12歲兒童以本品為主的全身麻醉誘導(dǎo)和維持中總量建議為10～20μg/kg。如果床表現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)降低時(shí)，可給予額外的劑量1～2μg/kg。其他：體弱患者和老年患者，以及已經(jīng)用過能抑制呼吸的藥物的患者，應(yīng)減少用量；而對于那些接受過阿片類藥物的或有過阿片類濫用史的患者，則可能需要較大劑量?！局苿┡c規(guī)格】舒芬太尼針：50ug:1ml。17.2.5.2非阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用非甾體抗炎藥(NSAIDs)。該類藥不抑制呼吸，不影響胃腸蠕動(dòng)，不引起藥物依賴，因此非甾體抗炎藥是阿片類術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的有效替代藥。但NSAIDs不足以緩解重度疼痛，且應(yīng)注意其對胃黏膜刺激性及對血小板板功能和腎臟功能的不良影響。術(shù)后也可用其他鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多(見本章17.4.2.2)、布桂嗪(見本章17.4.2.2)。此二藥鎮(zhèn)痛作用較NSAIDs強(qiáng)。術(shù)后應(yīng)用的NSAIDs有：對乙酰氨基酚、布洛芬、塞來昔布、氟比洛芬、洛索洛芬、氯諾昔康、帕瑞昔布等。17.2.6中樞和呼吸抑制的拮抗藥呼吸抑制是使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時(shí)需要注意的問題，可以通過進(jìn)行人工通氣治療或使用納洛酮拮抗。納洛酮可以立即逆轉(zhuǎn)由阿片類鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的呼吸抑制，但由于納洛酮的作用時(shí)間較短可能需要重復(fù)給藥，同時(shí)納洛酮也可拮抗鎮(zhèn)痛效果。氟馬西尼是苯二氮?類藥物拮抗劑，可用于拮抗麻醉后或相似狀況的苯二氮?類藥物引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用。氟馬西尼的半衰期和作用時(shí)間比地西泮或咪達(dá)唑侖短，所以患者可能發(fā)生再度鎮(zhèn)靜。納洛酮Naloxone【適應(yīng)證】(1)用于阿片類藥物復(fù)合麻醉術(shù)后，拮抗該類藥物所致的呼吸抑制，促使患者蘇醒。(2)用于阿片類藥物過量，完全或部分逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起的呼吸抑制。(3)解救急性乙醇中毒。(4)用于急性阿片類藥物過量的診斷。【注意事項(xiàng)】(1)伴有肝臟疾病、腎功能不全患者應(yīng)慎用本品。(2)妊娠婦女只有在必要時(shí)才考慮使用本品，輕至中度高血壓患者在臨產(chǎn)時(shí)使用納洛酮應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，以免發(fā)生嚴(yán)重高血壓。(3)哺乳期應(yīng)慎用本品。(4)已知或可疑的阿片類藥物軀體依賴患者，包括其母親為阿片類藥物依賴者的新生兒，突然或完全逆轉(zhuǎn)阿片作用可能會(huì)引起急性戒斷綜合征。(5)老年人應(yīng)從小劑量開始。(6)由于某些阿片類藥物的作用時(shí)間長于納洛酮，因此應(yīng)該對使用本品效果很好的患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)應(yīng)重復(fù)給藥。(7)本品對非阿片類藥物引起的呼吸抑制和左丙氧芬引起的急性毒性的控制無效。只能部分逆轉(zhuǎn)部分性激動(dòng)劑或混合激動(dòng)劑/拮抗劑(如丁丙諾啡和噴他佐辛)引起的呼吸抑制，或需要加大納洛酮的用量。如果不能完全響應(yīng)，在臨床上需要用機(jī)械輔助治療呼吸抑制。(8)在術(shù)后突然逆轉(zhuǎn)阿片類抑制可能引起惡心、嘔吐、出汗、發(fā)抖、心悸、血壓升高、癲癇發(fā)作、室性心動(dòng)過速和纖顫、肺水腫以及心臟停搏，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。術(shù)后患者使用本品過量可能逆轉(zhuǎn)痛覺缺失并引起患者激動(dòng)。(9)有心血管疾病史，或接受其他有嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)(低血壓、室性心動(dòng)過速或室顫、肺水腫)的藥物治療的患者應(yīng)慎用本品。(10)應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺恢復(fù)，可產(chǎn)生高度興奮。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動(dòng)。(11)由于此藥作用持續(xù)時(shí)間短，用藥起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。故需注意維持藥效。(12)阿片類中毒患兒對本品的反應(yīng)很強(qiáng)，因此需要對其進(jìn)行至少24小時(shí)的密切監(jiān)護(hù)，直到本品完全代謝。(13)本品不應(yīng)給予有明顯戒斷癥狀和體征的患者，或者尿中含有阿片的患者。(14)有些患者特別是阿片耐受患者對低劑量的本品即可發(fā)生反應(yīng)，靜脈注射0.1mg的本品就可以起診斷作用?！窘勺C】對本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】(1)術(shù)后患者使用本品時(shí)偶見：低血壓、高血壓、室性心動(dòng)過速和纖顫、呼吸困難、肺水腫和心臟停搏。(2)類阿片依賴：對阿片類藥物產(chǎn)生軀體依賴的患者突然逆轉(zhuǎn)其阿片作用可能會(huì)引起急性戒斷綜合征，包括但不局限于軀體疼痛、發(fā)熱、出汗、流鼻涕、噴嚏、豎毛、打哈欠、無力、寒顫或發(fā)抖、神經(jīng)過敏、不安或易激惹、痢疾、惡心或嘔吐、腹部痛性痙攣、血壓升高、心悸等癥狀和體征。(3)對新生兒，阿片戒斷癥狀可能有：驚厥、過度哭泣、反射性活動(dòng)過多。(4)術(shù)后使用本品和減藥時(shí)引起的不良反應(yīng)按器官系統(tǒng)分類如下：①心血管系統(tǒng)：高血壓、低血壓、皮膚熱潮紅或發(fā)紅、心臟停搏或衰竭、心悸亢進(jìn)、室性纖顫和室性心動(dòng)過速。據(jù)報(bào)道由此引起的后遺癥有死亡、昏迷和腦病。②胃腸道：惡心、嘔吐；③神經(jīng)精神系統(tǒng)：驚厥、感覺異常、癲癇大發(fā)作驚厥、激動(dòng)、幻覺、發(fā)抖；④呼吸道、胸和膈：肺水腫、呼吸困難、呼吸抑制、低氧癥；⑤皮膚：非特異性注射點(diǎn)反應(yīng)、出汗?！居梅ê陀昧俊勘酒房伸o脈滴注、靜脈注射或肌內(nèi)注射給藥。靜脈注射起效最快，適合在急診時(shí)使用。靜脈滴注本品2mg用500ml氯化鈉注射液或葡萄糖溶液稀釋，使?jié)舛冗_(dá)到0.004mg/ml?；旌弦涸?4小時(shí)內(nèi)使用，超過24小時(shí)剩余的混合液必須丟棄。根據(jù)患者反應(yīng)控制滴注速度。(1)成人，①阿片類藥物過量，首次可靜脈注射本品0.4～2mg，如果未獲得呼吸功能的理想的對抗和改善作用，可隔2～3分鐘重復(fù)注射給藥，如果給10mg還未見反應(yīng)，就應(yīng)考慮此診斷問題。如果不能靜脈給藥，可肌內(nèi)給藥；②部分糾正在手術(shù)使用阿片類藥物后阿片的抑制效應(yīng)，通常較小劑量本品即有效。首次糾正呼吸抑制時(shí)，應(yīng)每隔2～3分鐘，靜脈注射0.1mg～0.2mg，直至產(chǎn)生理想的效果，即有通暢的呼吸和清醒度，無明顯疼痛和不適。大于必需劑量的本品可明顯逆轉(zhuǎn)痛覺缺失和升高血壓。同樣，逆轉(zhuǎn)太快可引起惡心、嘔吐、出汗或循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)增加。③1～2小時(shí)時(shí)間間隔內(nèi)需要重復(fù)給予本品的量取決于最后一次使用的阿片類藥物的劑量、給藥類型(短作用型還是長作用型)與間隔時(shí)間。④重度乙醇中毒0.8～1.2mg，一小時(shí)后重復(fù)給藥0.4～0.8mg。(2)兒童，①阿片類藥物過量，兒童靜脈注射的首次劑量為0.01mg/kg。如果此劑量沒有在臨床上取得滿意的效果，接下去則應(yīng)給予0.1mg/kg(如果不能靜脈注射，可以分次肌內(nèi)注射)。必要時(shí)可用滅菌注射用水將本品稀釋。②術(shù)后阿片類藥物抑制效應(yīng)，參考成人術(shù)后阿片抑制項(xiàng)下的建議和注意事項(xiàng)。在首次糾正呼吸抑制效應(yīng)時(shí)，每隔2～3分鐘靜脈注射本品0.005mg～0.01mg，直至達(dá)到理想逆轉(zhuǎn)程度。(3)新生兒，阿片類藥物引起的抑制，靜脈注射、肌內(nèi)注射或皮下注射的常用初始劑量為0.01mg/kg，可按照成人術(shù)后阿片類抑制的用藥說明重復(fù)該劑量?！局苿┡c規(guī)格】納洛酮針：(12mg(凍干粉）；(2)1ml∶1mg。17.2.7圍手術(shù)期治療用液體液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。手術(shù)中患者需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和體液丟失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損。麻醉手術(shù)期間的液體需要量包括：一日正常生理需要量；術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；麻醉手術(shù)期間的液體再分布；麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；術(shù)中失血失液量。術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，需要輸注血液制品、晶體液和膠體液。部分失血患者可不需要給予血制品，依靠晶體液和人工膠體液維持血容量。等滲膠體溶液是良好的血管內(nèi)擴(kuò)容劑，可以迅速恢復(fù)血管內(nèi)容量，同時(shí)能夠維持膠體滲透壓、減輕組織水腫，成為理想的血漿代用品。人工膠體溶液運(yùn)輸儲(chǔ)存方便，供應(yīng)充足，隨時(shí)可用，無不同血型和傳播感染性疾病之慮，減少了用血量。作為一種大顆?；鞈乙弘娊赓|(zhì)含量不同，生理特性存在差異；不同膠體溶液的半衰期和血管內(nèi)滯留時(shí)間不同；膠體溶液的不良反應(yīng)包括，影響凝血功能和腎功能；存在過敏等。隨著近年來膠體溶液的換代和不斷改進(jìn)，這些不良反應(yīng)已明顯減少。琥珀酰明膠SuccinylatedGelatin【適應(yīng)證】本品為膠體性血漿代用品，適用于下述情況：低血容量性休克，手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷及感染的血容量補(bǔ)充，手術(shù)前后及手術(shù)間的穩(wěn)定血液循環(huán)，體外循環(huán)(血液透析，人工心肺機(jī))血液稀釋，脊髓及硬膜外麻醉后的低血壓的預(yù)防?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)妊娠期或哺乳期婦女資料不多，應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。(2)以下情況慎用：水分過多、腎衰、有出血傾向、肺水腫、鈉或鉀缺乏以及對輸液成分過敏等患者。(3)心衰可能伴有循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷，此時(shí)輸液應(yīng)緩慢進(jìn)行(4)老年人應(yīng)控制紅細(xì)胞壓積不超過30%，并防止循環(huán)超負(fù)荷。(5)失血量超過總量25%時(shí)，應(yīng)輸全血或紅細(xì)胞。(6)使用本品不會(huì)干擾交叉配血。(7)本品含鈣量、含鉀量低，可用于洋地黃化的患者或腎功能較差的患者。(8)輸注本品期間下列化驗(yàn)指標(biāo)可能不穩(wěn)定：血糖、血沉、尿液比重、蛋白、雙縮脲、脂肪酸、膽固醇、果糖、山梨醇脫氫酶。【禁忌證】對本品有過敏反應(yīng)、有循環(huán)超負(fù)荷、水潴留、嚴(yán)重腎衰竭、出血傾向、肺水腫的患者?！静涣挤磻?yīng)】偶見嚴(yán)重過敏反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)輕微蕁麻疹?！居梅ê陀昧俊快o脈滴注快速輸注時(shí)應(yīng)加溫液體，但不超過37℃。(1)血液或血漿丟失不嚴(yán)重，或術(shù)前或術(shù)中預(yù)防性治療，一般1～3小時(shí)內(nèi)輸注500～1000ml。(2)低血容量休克，容量補(bǔ)充和維持時(shí)，可在24小時(shí)內(nèi)輸注10～15L(但紅細(xì)胞壓積不應(yīng)低于25%，年齡大者不應(yīng)低于30%，同時(shí)避免血液稀釋引起的凝血異常)。(3)嚴(yán)重急性失血致生命垂危時(shí)，可在5～10分鐘【制劑與規(guī)格】琥珀酰明膠注射液(長源雪安）：500ml∶20g。羥乙基淀粉HydroxyethylStarch(1)羥乙基淀粉(130/0.4)，其活性成分為聚合淀粉，平均相對分子量為130000道爾頓，克分子取代級(jí)0.4。(2)羥乙基淀粉(200/0.5)，其活性成分為聚合淀粉，平均相對分子量為200000道爾頓，克分子取代級(jí)0.5?！具m應(yīng)證】本品為血漿容量擴(kuò)充劑，用于治療和預(yù)防與手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、燒傷有關(guān)的血容量不足或休克；減少手術(shù)中對供血的需要，節(jié)約用血，如急性等容性血液稀釋(ANH)。【注意事項(xiàng)】(1)慢性及嚴(yán)重肝病患者慎用。(2)避免過量使用引起液體負(fù)荷過重，特別是心功能不全和嚴(yán)重腎功能不全的患者,液體負(fù)荷過重的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)調(diào)整劑量。(3)妊娠及哺乳期婦女慎用。個(gè)別情況利大于弊時(shí)，方可用于妊娠期患者。(4)為防止重度脫水，使用本品前應(yīng)先給予晶體溶液。(5)嚴(yán)重凝血功能紊亂的患者應(yīng)慎用，如嚴(yán)重Willebrand病的患者。運(yùn)動(dòng)員慎用。(6)應(yīng)補(bǔ)充充足的液體，定期監(jiān)測腎功能和液體平衡。(7)應(yīng)密切監(jiān)測血清電解質(zhì)水平。(8)應(yīng)避免與其他藥物混合。如果在特別情況下需要與其他藥物混合，要注意相容性、無菌及均勻混合。(9)若患者有耳神經(jīng)障礙時(shí)，其給藥劑量與瘙癢發(fā)生率之間有相關(guān)關(guān)系，在這種病例中最好把大劑量適當(dāng)減少，同時(shí)保證患者有足夠的體液攝入量?！窘勺C】(1)液體負(fù)荷過重如肺水腫者、液體嚴(yán)重缺失者(脫水)、少尿或無尿的腎功能衰竭(血肌酐>2mg/dl)、接受透析治療者；(2)嚴(yán)重凝血障礙、嚴(yán)重充血性心力衰竭、顱內(nèi)出血者；(3)嚴(yán)重高鈉或高氯血癥者；(4)已知對羥乙基淀粉和/或本品中其他成分過敏者?！静涣挤磻?yīng)】⑴極個(gè)別患者可能發(fā)生類過敏反應(yīng)。⑵長期大劑量使用羥乙基淀粉，患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢。⑶使用羥乙基淀粉時(shí)，可能發(fā)生與劑量相關(guān)的凝血功能異常。⑷使用本品后，血清淀粉酶的濃度會(huì)升高，可能干擾胰腺炎的診斷。【用法和用量】(1)羥乙基淀粉(130/0.4)：靜脈輸注：初始10～20ml，應(yīng)緩慢輸入，并密切觀察患者(防止可能發(fā)生的過敏性樣反應(yīng))。一日劑量及輸注速度應(yīng)根據(jù)患者失血量、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的維持或恢復(fù)及稀釋效果確定。沒有心血管或肺功能危險(xiǎn)的患者使用膠體擴(kuò)容劑時(shí)，紅細(xì)胞壓積應(yīng)不低于30%。一日最大劑量按體重50ml/kg。根據(jù)患者的需要，本品在數(shù)日內(nèi)可持續(xù)使用，治療持續(xù)時(shí)間取決于低血容量的時(shí)間和程度，以及血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)和稀釋效果。(2)羥乙基淀粉(200/0.5)：①治療和預(yù)防血容量不足及休克(容量代替治療)，推薦劑量：靜脈注射，6%注射液一日劑量不超過33ml/kg或10%注射液不超過20ml/kg，最大輸注速度為每小時(shí)20ml/kg。②減少手術(shù)中供血量(急性等容血液稀釋－ANH)的推薦劑量：手術(shù)之前即刻開展ANH，按1∶1的比例，以本品替自體血液。ANH后，血球壓積應(yīng)不低于30%。6%的注射液用量如下：一日劑量：1000～1500ml，放血量1000～1500ml(自體血)。輸注速度：1000ml/15～30分鐘，放血速度1000ml/15～30分鐘。③治療性血液稀釋的推薦劑量：目的是降低血球壓積，可分為等容血液稀釋(放血)和高容血液稀釋(不放血)，按給藥劑量可分為低(250ml)、中(500ml)、高(1000ml)三種。一日劑量：低(250ml)，中(500ml)，高(1000ml)。滴注速度分別為：0.5～2小時(shí)內(nèi)250ml；4～6小時(shí)內(nèi)500ml；8～24小時(shí)內(nèi)1000ml。④急性等容血液稀釋(ANH)通常在手術(shù)之前進(jìn)行一次。如果血球壓積正常，可重復(fù)使用。治療性血液稀釋，建議治療10天【制劑與規(guī)格】羥乙基淀粉(130/0.4)注射液：10%*500ml。羥乙基淀粉(200/0.5)注射液：30g:500ml。17.3局部麻醉及其用藥局麻藥通過可逆性阻滯神經(jīng)纖維傳導(dǎo)而起作用。不同的局麻藥的效能、毒性、作用時(shí)間、穩(wěn)定性、水溶性和黏膜滲透能力相差很大。這些差異就決定了各種局麻藥的適應(yīng)證。局麻藥有多種用藥方法：表面使用，局部浸潤，局部靜脈麻醉(Bier’sblock)，神經(jīng)叢阻滯，硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。局麻藥也可用于緩解術(shù)后疼痛，以減少對鎮(zhèn)痛藥的需求。普魯卡因用于局部浸潤、神經(jīng)叢阻滯、硬膜外腔阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，但由于其麻醉效能弱、作用時(shí)間短，現(xiàn)在僅用于局部浸潤。丁卡因用于表面麻醉、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及神經(jīng)叢阻滯。利多卡因主要用于浸潤麻醉、神經(jīng)叢阻滯及硬膜外腔阻滯。布比卡因和羅哌卡因用于神經(jīng)叢阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔阻滯以及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛及分娩鎮(zhèn)痛。左布比卡因主要用于硬膜外腔阻滯。為了評估局麻藥的安全劑量，考慮藥物的吸收和排泄及其效能是重要的。此外還應(yīng)考慮其他因素：患者的年齡、體重、體格、臨床狀況、用藥部位的血供及給藥持續(xù)時(shí)間。給藥時(shí)應(yīng)極為謹(jǐn)慎，防止將藥物注入血管而發(fā)生意外。口腔周圍的局部麻醉有可能影響吞咽功能，從而增加誤吸的危險(xiǎn)。局麻藥的毒性作用通常是由其過高的血藥濃度所致，局麻藥的毒性作用首先表現(xiàn)為耳鳴、口周感覺異常和眩暈，繼而表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜和顫搐；嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生驚厥。在靜脈注射給藥時(shí)，驚厥和循環(huán)衰竭的發(fā)生常非常迅速。超敏反應(yīng)多見于酯類局麻藥，如普魯卡因和丁卡因；而酰胺類局麻藥則少見，如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。利多卡因Lidocaine【適應(yīng)證】1.鹽酸利多卡因：主要用于浸潤麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉(包括在胸腔鏡檢查或腹腔手術(shù)時(shí)作黏膜麻醉用)及神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。亦可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心動(dòng)過速，以及洋地黃類中毒、心臟外科手術(shù)及心導(dǎo)管引起的室性心律失常，對室上性心律失常通常無效。2.碳酸利多卡因：低位硬膜外麻醉及臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)對其他局麻藥過敏者，可能對本品也過敏。(2)肝腎功能障礙者慎用，妊娠期婦女慎用。(3)以下情況慎用：肝血流量減低、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心肌受損、低血容量及休克等患者。(4)新生兒用藥可引起中毒，早產(chǎn)兒應(yīng)慎用。(5)老年人用藥應(yīng)根據(jù)需要和耐受程度調(diào)整劑量，大于70歲的患者劑量應(yīng)減半。(6)防止誤入血管，注意局麻藥中毒癥狀的診治。(7)本品嚴(yán)格掌握濃度和用藥總量，超量可引起驚厥及心跳驟停。(8)其體內(nèi)代謝較普魯卡因慢，有蓄積作用，可引起中毒而發(fā)生驚厥。(9)某些疾病如急性心肌梗死患者常伴有α1-酸性蛋白及蛋白率增加，利多卡因蛋白結(jié)合也增加而降低了游離血藥濃度。(10)心電圖P-R間期延長或QRS波增寬，出現(xiàn)其他心律失常或原有心律失常加重者應(yīng)立即停藥。(11)用藥期間應(yīng)注意檢查血壓、監(jiān)測心電圖，并備有搶救設(shè)備?！窘勺C】(1)鹽酸利多卡因：對局部麻醉藥過敏者禁用。阿-斯氏綜合征(急性心源性腦缺血綜合征)、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯(包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)患者靜脈禁用。(2)碳酸利多卡因：對于有利多卡因有過敏史、Ⅱ-III度房室傳導(dǎo)阻滯、有癲癇大發(fā)作、肝功能嚴(yán)重不全，及休克患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】本品可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起嗜睡、感覺異常、肌肉震顫、驚厥昏迷及呼吸抑制等不良反應(yīng)。可引起低血壓及心動(dòng)過緩。血藥濃度過高，可引起心房傳導(dǎo)速度減慢、房室傳導(dǎo)阻滯以及抑制心肌收縮力和心輸出量下降?！居梅ㄅc用量】麻醉用：(1)成人常用量①表面麻醉：2%～4%溶液一次不超過100mg。注射給藥時(shí)一次量不超過4.5mg/kg(不用腎上腺素)或7mg/kg(用1：200000濃度的腎上腺素)。②骶管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛：用1.0%溶液，以200mg為限。③硬脊膜外阻滯：胸腰段用1.5～2.0%溶液，250～300mg。④浸潤麻醉或靜脈注射區(qū)域阻滯：用0.25～0.5%溶液，50～300mg。⑤外周神經(jīng)阻滯：臂叢(單側(cè))用1.5%溶液，250～300mg；牙科用2%溶液，20～100mg；肋間神經(jīng)(每支)用1%溶液，30mg，300mg為限；宮頸旁浸潤用0.5%～1.0%溶液，左右側(cè)各100mg；椎旁脊神經(jīng)阻滯(每支)用1.0%溶液，30～50mg，300mg為限；陰部神經(jīng)用0.5～1.0%溶液，左右側(cè)各100mg。⑥交感神經(jīng)節(jié)阻滯：頸星狀神經(jīng)用1.0%溶液，50mg；腰麻用1.0%溶液，50～100mg。⑦一次限量，不加腎上腺為200mg(4mg/kg)，加腎上腺素為300～350mg(6mg/kg)；靜脈注射區(qū)域阻滯，極量4mg/kg；治療用靜脈注射，第一次初量1～2mg/kg，極量4mg/kg，成人靜滴每分鐘以1mg為限；反復(fù)多次給藥，間隔時(shí)間不得短于45～60分鐘。(2)兒童常用量

隨個(gè)體而異，一次給藥總量不得超過4.0～4.5mg/kg，常用0.25～0.5%溶液，特殊情況才用1%溶液。【制劑與規(guī)格】利多卡因針：2%*5ml。利多卡因膠漿：0.2g*10g。復(fù)方利多卡因乳膏：5g。羅哌卡因Ropivacaine【適應(yīng)證】(1)外科手術(shù)麻醉：①硬膜外麻醉，包括剖宮產(chǎn)術(shù)；②區(qū)域阻滯。(2)急性疼痛控制：①持續(xù)硬膜外輸注或間歇性單次用藥，如術(shù)后或分娩疼痛；②區(qū)域阻滯?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)由于鹽酸羅哌卡因在肝臟代謝，所以嚴(yán)重肝病患者應(yīng)慎用，因藥物排泄延遲，重復(fù)用藥時(shí)需減少劑量。(2)通常情況下腎功能不全患者如用單一劑量或短期治療不需調(diào)整用藥劑量，慢性腎功能不全患者伴有酸中毒及低蛋白血癥，發(fā)生全身性中毒的可能性增大，故慎用。(3)妊娠期婦女慎用。(4)本品不用于12歲以下的兒童。(5)對于高齡或伴有其他嚴(yán)重疾患諸如患有心臟傳導(dǎo)部分或全部阻滯、嚴(yán)重肝病或嚴(yán)重腎功能不全等疾病而需施用區(qū)域麻醉的患者，在實(shí)施麻醉前，應(yīng)盡力改善患者的狀況，藥物劑量也應(yīng)隨之調(diào)整。第Ⅲ類抗心律失常藥(如胺碘酮)可能與羅哌卡因存在對心臟的相加作用，故應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。(6)本品用于硬膜外麻醉或外周神經(jīng)阻滯中，特別是老年患者和伴有心臟病的患者發(fā)生局麻藥誤入血管時(shí)，曾有心跳停止的報(bào)道。發(fā)生心跳停止時(shí)，為了提高復(fù)蘇成功率，應(yīng)該延長復(fù)蘇時(shí)間。(7)硬膜外麻醉會(huì)產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過緩。如預(yù)先輸注擴(kuò)容劑或使用血管性增壓藥物，可減少這一副作用的發(fā)生。(8)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病以及脊柱功能不良和區(qū)域麻醉有關(guān)，而和局部麻醉藥幾乎無關(guān)?！窘勺C】對本品或同類藥物過敏者。【不良反應(yīng)】最常見的不良反應(yīng)為低血壓和惡心。除此之外，臨床報(bào)道常見的不良反應(yīng)(＞1%)是心動(dòng)過緩、嘔吐、感覺異常、體溫升高、頭痛、尿潴留、頭暈、高血壓、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、焦慮、感覺減退。總的來說，本品嚴(yán)重不良反應(yīng)幾乎是少見的。只有在過大劑量或意外將藥物注入血管內(nèi)而使藥物血漿濃度驟然上升或者是藥物過量的情況下，本品才會(huì)造成急性毒性反應(yīng)?！居梅ㄅc用量】用氯化鈉注射液按所需給藥濃度溶解后使用。常用麻醉的參考劑量見下表，或遵醫(yī)囑。一般情況，外科麻醉(如硬膜外用藥)需要較高的濃度和劑量。對于鎮(zhèn)痛用藥(如硬膜外用藥)控制急性疼痛)，建議使用較低的濃度和劑量。注射用鹽酸羅哌卡因的推薦劑量濃度容量總劑量起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間mg/mlmlmg分小時(shí)外科手術(shù)麻醉腰椎硬膜外給藥外科手術(shù)7.515～25113～18810～203～510.015～20150～20010～204～6剖宮產(chǎn)術(shù)7.515～20113～15010～203～5胸椎硬膜外給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛7.55～1538～11310～20n/a區(qū)域阻滯(例如末梢神經(jīng)阻滯和浸潤麻醉)7.51～307.5～2251～152～6急性疼痛控制腰椎硬膜外給藥單次給藥量2.010～2020～4010～150.5～1.5追加劑量(足量)2.010～1520～30(如分娩鎮(zhèn)痛)(最小間隔30分鐘)腰椎硬膜外給藥持續(xù)滴注(如分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛)2.06～14ml/小時(shí)12～28mg/小時(shí)n/an/a胸椎硬膜外給藥持續(xù)滴注(如術(shù)后鎮(zhèn)痛)2.04～8ml/小時(shí)8～16mg/小時(shí)n/an/a區(qū)域阻滯(如末梢神經(jīng)阻滯和浸潤麻醉)2.01～1002～2001～52～6注：n/a表示尚缺乏資料。上表中的劑量對提供有效的麻醉是必要的，可以作為用于成人的指導(dǎo)劑量。起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間會(huì)有個(gè)體差異。以上數(shù)據(jù)反映了所需平均劑量的預(yù)計(jì)范圍。有關(guān)其他局麻技術(shù)，應(yīng)參考標(biāo)準(zhǔn)教科書。(1)在注射前以及注射期間，應(yīng)仔細(xì)回吸以防止血管內(nèi)注射。當(dāng)需要大劑量注射時(shí)，如硬膜外麻醉，建議使用3～5ml試驗(yàn)劑量的含有腎上腺素的利多卡因(2%賽羅卡因)。如誤靜脈內(nèi)注射可引起短暫的心率加快，或誤蛛網(wǎng)膜下腔注射可出現(xiàn)脊髓麻醉。在注入標(biāo)準(zhǔn)劑量前及注入中需反復(fù)回吸并注意緩慢注射或逐漸增加注射速度(25～50mg/分鐘)，同時(shí)密切觀察患者的生命指征并持續(xù)與患者交談。如出現(xiàn)中毒癥狀，應(yīng)立即停止注射。硬膜外阻滯中，羅哌卡因單次最高250mg的劑量曾被使用過，且耐受良好。當(dāng)需要延長麻醉時(shí)，無論持續(xù)注入或重復(fù)單次注射都應(yīng)考慮達(dá)到血漿中毒濃度或誘發(fā)局部神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)，手術(shù)麻醉當(dāng)累積劑量達(dá)到800mg時(shí)，或術(shù)后24小時(shí)用于鎮(zhèn)痛時(shí)，對于成人來說都可以耐受。(2)對術(shù)后疼痛的治療，建議采用以下技術(shù)：如果術(shù)前已經(jīng)放置硬膜外導(dǎo)管，可經(jīng)此管給予本品7.5mg/ml實(shí)施硬膜外注射。術(shù)后用2mg/ml鹽酸羅哌卡因維持鎮(zhèn)痛。對大多數(shù)中度至重度的術(shù)后疼痛，臨床研究表明每小時(shí)6～10ml(12～20mg)的輸液速度，能夠提供有效鎮(zhèn)痛，只伴有輕微而非進(jìn)行性的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。采用這一技術(shù)后，對阿片類藥物的需求明顯下降。臨床研究還表明，對于需用較高劑量的患者，每小時(shí)12～14ml(24～28mg)的輸液速度也能較好地耐受。(3)7.5mg/ml以上的濃度未曾有用于剖宮產(chǎn)術(shù)的記錄。臨床經(jīng)驗(yàn)表明鹽酸羅哌卡因注射液硬膜外輸入長達(dá)24小時(shí)是可行的?！局苿┡c規(guī)格】羅哌卡因針：（1）119.2mg；（2）89.4mg。丁卡因Tetracaine【適應(yīng)證】用于硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、黏膜表面麻醉?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品為酯類局麻藥，與普魯卡因可能有交叉過敏反應(yīng)，故對普魯卡因或具有對氨基苯甲酸結(jié)構(gòu)的藥物過敏者慎用。(2)肝功能不全，血漿膽堿酯酶活動(dòng)減弱時(shí)應(yīng)減量。(3)妊娠期婦女使用局部麻藥作硬膜外阻滯時(shí)用量需減少。(4)對于哺乳期婦女，尚未見藥物進(jìn)入乳汁的報(bào)道。(5)以下情況慎用：5歲以內(nèi)兒童慎用。皮膚或黏膜表面損傷、感染嚴(yán)重的部位需慎用。(6)大劑量可致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)抑制。(7)藥液不得注入血管內(nèi)，注射時(shí)需反復(fù)抽吸，不可有回血。(8)對兒童、年老體弱、營養(yǎng)不良、饑餓狀態(tài)易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)減量。(9)椎管內(nèi)麻醉時(shí)尤其須調(diào)節(jié)阻滯平面，并隨時(shí)觀察血壓和脈搏的變化。(10)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、硬膜外阻滯以及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，由于使用不當(dāng)致死已屢見；故在用藥期間即使表面黏膜麻醉也應(yīng)監(jiān)測呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的功能、中樞神經(jīng)活動(dòng)、胎兒心率等生命體征。同時(shí)對呼吸和循環(huán)等方面的意外，應(yīng)有預(yù)見，觀察細(xì)心，防治得法，搶救及時(shí)。(11)本品的毒性與給藥途徑、給藥速度、藥液濃度、注射部位、是否加入腎上腺素等有關(guān)，必須嚴(yán)格操作和管理，控制單位時(shí)間內(nèi)的用量。(12)給予最大用量后應(yīng)休息3小時(shí)以上方準(zhǔn)行動(dòng)。(13)注射器械不可用堿性物質(zhì)如肥皂，煤酚皂溶液等洗滌消毒。(14)本品禁止靜脈注射和靜脈滴注?！窘勺C】⑴對本品過敏者、嚴(yán)重過敏性體質(zhì)者，心、腎功能不全以及重癥肌無力等患者禁用。⑵禁止用于浸潤局麻?！静涣挤磻?yīng)】(1)毒性反應(yīng)：本品藥效強(qiáng)度為普魯卡因的10倍，毒性也比普魯卡因高10倍，毒性反應(yīng)發(fā)生率也比普魯卡因高，常由于劑量大、吸收快或操作不當(dāng)引起，如誤注入血管使血藥濃度過高等。過量中毒癥狀表現(xiàn)為：頭昏、目眩、繼之寒戰(zhàn)、震顫、恐慌、最后可致驚厥和昏迷，并出現(xiàn)呼吸衰竭和血壓下降，需及時(shí)搶救。(2)變態(tài)反應(yīng)：對過敏患者可引起猝死，即使表面麻醉時(shí)也需注意。(3)可產(chǎn)生皮疹或蕁麻疹，顏、口或(和)舌咽區(qū)水腫等。【用法與用量】本品為粉針劑，需加氯化鈉注射液或滅菌注射用水溶解使用。藥液濃度及用量按用途分別如下：(1)硬膜外阻滯常用濃度為0.15～0.3%溶液，與鹽酸利多卡因合用，最高濃度為0.3%，一次常用量為40～50mg，極量為80mg。(2)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用其混合液(1%鹽酸丁卡因1ml與10%葡萄糖注射液1ml、3%鹽酸麻黃素1ml混合使用)，一次常用量為10mg，15mg為限量，20mg為極量。(3)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯常用濃度0.1～0.2%，一次常用量為40～50mg，極量為100mg。(4)黏膜表面麻醉常用濃度1%，眼科用1%等滲溶液，耳鼻喉科用1～2%溶液，一次限量為40mg?！局苿┡c規(guī)格】丁卡因針：50mg。17.4疼痛治療及其用藥疼痛治療除術(shù)后鎮(zhèn)痛外，還包括骨關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)病理性痛和癌性痛的治療以及胃腸鏡無痛、人流無痛和分娩鎮(zhèn)痛等。疼痛治療主要是使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)、弱阿片類藥物、強(qiáng)阿片類藥物和輔助藥物治療，強(qiáng)阿片類藥物的新劑型或復(fù)合劑型正在成為慢性非癌性疼痛和癌性疼痛治療中的主要藥物。阿片類藥物一般為國家特殊管理的麻醉藥品，須注意以下幾點(diǎn)：1.嚴(yán)格遵守國家對麻醉藥品的管理?xiàng)l例，處方顏色應(yīng)與其他藥處方區(qū)別開；2.根據(jù)WHO《癌癥疼痛三階梯止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定；3.注意其可能被患有隱性或顯性成癮性的人尋求和濫用。輔助用藥中，三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、馬普替林，以及多塞平(詳見第1章神經(jīng)與精神病用藥)常用于神經(jīng)性病理性疼痛的輔助治療。疼痛治療的目的是最大程度地控制疼痛，伴隨最輕的不良反應(yīng)，獲得最好的生理和心理功能，最佳的生活質(zhì)量。17.4.1癌癥患者止痛的三階梯治療癌癥疼痛是一個(gè)普遍性的問題，有效的止痛治療是世界衛(wèi)生組織癌癥綜合規(guī)劃四項(xiàng)重奌之一。1982年世界衛(wèi)生組織為實(shí)現(xiàn)“到2000年讓癌癥患者不痛，并提高其生活質(zhì)量”的目標(biāo)，在全球推行癌痛治療計(jì)劃。衛(wèi)生部于1991年下達(dá)了關(guān)于我國開展“癌癥患者三級(jí)止痛階梯治療方案”工作的通知，以及鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用的五項(xiàng)基本原則。所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對癌痛的性質(zhì)和原因做出正確的評估后，根據(jù)患者的疼痛程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇不同作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥。第一階梯的藥物為非甾體抗炎藥，代表藥物為阿司匹林，其他藥物有對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、高鳥甲素、萘普生以及吲哚美辛栓(肛內(nèi))等(見第7章骨骼肌和風(fēng)濕免疫疾病用藥)。這類藥物主要用于輕、中度疼痛的患者，也可作為第二、第三階梯的輔助用藥。第二階梯的藥物為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物為可待因，其他藥物有雙氫可待因、氨酚待因、氫可酮、羥考酮、布桂嗪、曲馬多等。這類藥物主要用于中度疼痛的患者或第一階梯用藥后仍有疼痛的患者。第三階梯的藥物為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物為嗎啡，其他藥物有氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、左啡諾、二氫埃托啡、美沙酮、芬太尼等。這類藥物主要用于重度疼痛的患者或應(yīng)用了第二階梯的藥物后疼痛仍不能緩解的患者。⒈癌癥疼痛藥物治療的主要原則(1)口服給藥：首選口服給藥，口服給藥經(jīng)濟(jì)、方便，尤其對強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥不易產(chǎn)生依賴性，這樣便于患者長期用藥。若不適合口服給藥或達(dá)不到止痛效果，可采用透皮貼劑、肛門給藥和輸液泵連續(xù)皮下用藥。(2)按時(shí)給藥：按照藥物的有效作用時(shí)間有規(guī)律地按時(shí)給藥，而不是按需給藥，這樣才能使