賁門癌伴膿胸吻合口瘺護理查房2

賁門癌伴膿胸吻合口瘺護理查房主講人:xxx病史簡介護理原則零貳零叁目錄content相關知識零壹健康教育零肆相關知識一賁門是人或動物消化道一部分,為食道和胃接口部分,是胃上端入口食管中食物通過賁門進入胃內此處食管下段括約肌能起到收緊胃上口作用,在胃蠕動過程中防止胃內容物返入食道,從而避免胃酸燒傷食道內壁相關知識賁門癌是發(fā)生在胃賁門部,也就是食管胃交界線下約二cm范圍內腺癌它是胃癌特殊類型,應和食管下段癌區(qū)分但是它又與其他部位胃癌不同,具有自己解剖學組織學特性和臨床表現(xiàn),獨特診斷和治療方法以及較差外科治療效果相關知識（一）髓質型（最常見）（二）蕈傘型（三）潰瘍型（四）縮窄型:惡性程度最高賁門癌分型出血:食管癌、賁門癌患者有時也會嘔血或便血,賁門癌腫瘤可浸潤大血管而發(fā)生致命大出血疼痛:胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍疼,表示賁門癌癌外侵,引起食管周圍縱隔炎,賁門癌臨床表現(xiàn)可引起疼痛可以發(fā)生在上腹部賁門癌臨床表現(xiàn)梗阻:持續(xù)吐粘液,粘液積存于食管內可以返流,引起嗆咳、吸入性肺炎吞咽困難:典型癥狀,一般出現(xiàn)此癥狀說明腫瘤已侵及食管周徑三分之二以上,常伴有食管周圍組織浸潤和淋巴結轉移,總趨勢是進行性加重,呈持續(xù)性賁門癌臨床表現(xiàn)膿胸指病菌侵入胸膜腔,產生膿性滲出液積聚于胸膜腔內化膿性感染膿胸根據(jù)病程長短可分為急性和慢性；按照致病菌則可分為化膿性、結核性和特殊病原性膿胸；按照波及范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸膿胸肺部炎癥、肺膿腫或結合空洞直接破潰到胸膜腔胸壁、肺或食管外傷縱隔感染擴散到胸膜腔,如食管自發(fā)性破裂或穿孔膈下膿腫通過淋巴管擴散至胸膜腔致病菌經血液循環(huán)進入胸膜腔醫(yī)源性感染,如胸腔穿刺或手術造成污染引起膿胸膿胸病因膿胸急性期患者呈急性面容,有時不能平臥,患側呼吸運動減弱,叩診濁實,聽診呼吸音明顯降低或消失膿胸慢性期患側胸廓塌陷,呼吸運動減弱,脊柱向患側側彎,氣管和縱隔移向患側,叩診呈濁音或實音,聽診呼吸音明顯降低或消失合并支氣管胸膜瘺,當患者健側臥位時可出現(xiàn)嗆咳加重病程長久患者可有杵狀指（趾）膿胸臨床表現(xiàn)吻合口瘺是食管賁門癌手術后最常見嚴重并發(fā)癥,也是死亡主要原因,發(fā)生因素很復雜,各種手術方法都不能保證不出現(xiàn)瘺

近年來隨著食管外科手術技術提高和圍手術期處理經驗積累,特別是吻合器械臨床應用,吻合口瘺發(fā)生率和死亡率明顯降低手術并發(fā)癥發(fā)生吻合口瘺原因很復雜,有多方面因素,最主要是與吻合技術和手術操作密切相關以及吻合口局部感染和吻合后張力過大等另外值得重視其他危險因素:術后頻繁劇烈咳嗽；大口吞咽過量飲食致使胃自身重力牽拉吻合口瘺發(fā)生原因病史簡介二基本情況:姓名:陳男 籍貫:廣西入院日期:二零貳五-五-零玖性別:男年齡:六五婚姻:已婚 病史陳述者:患者本人可靠深度:基本可靠主訴:反復腹痛一年病例介紹現(xiàn)病史患者入院一年前起,常無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛,以上腹部為主,感惡心、燒心不適,進食后明顯,無放射性痛,無嘔吐、噯氣、打嗝,無便血、黑便、皮膚鞏膜黃染、胸痛、咳嗽,在當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示:“糜爛性胃炎”,服用“藏藥”“西藥”治療,腹痛有所緩解,但癥狀反復發(fā)作,性質同前,現(xiàn)為求進一步治療入我院我科患者患病來精神可,食欲睡眠欠佳,二便正常,體重較前下降約五Kg既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊病例介紹T三六.五℃P六八次/分R二零次/分BP拾壹四/七九mmHg體重六八Kg生命體征平穩(wěn),神清,心肺（-）,肝頸靜脈回流征陰性,余無特殊腹部平坦,柔軟,劍突下有壓痛,無反跳痛,未觸及腹部腫塊肝脾肋下未及,膽囊未及,Murphy征陰性,肝濁音界存在,肝上界位于右鎖骨中線第五肋間,肝區(qū)雙腎無叩擊痛,移動性濁音陰性腸鳴音三次/分體格檢查實驗室檢查:隨機血糖五.一mmol/L血常規(guī):紅細胞五.六六x壹拾^拾貳/L,血紅蛋白拾陸六g/L,血小板二四五x壹拾^九/L,白細胞七.七八x壹拾^九/L血生化:ALT八U/LAST拾肆U/L心肌酶譜:高敏肌鈣蛋白拾玖.二六pg/ml肌紅蛋白二六.六三ng/ml凝血、腫瘤標志物未見異常輔助檢查影像學檢查:胃鏡:賁門新生物待查,慢性非萎縮性胃炎胸片:左肺下野少許索條樣、小結節(jié)高密度影,多系纖維化灶、硬結灶心臟彩超:左室舒張功能減弱CT:膽囊縮小,胃腔充盈不良床旁心電圖:竇性心律,T波改變輔助檢查初步診斷:腹痛待診:慢性胃炎??胃潰瘍修正診斷:賁門新生物性質待診:賁門癌慢性非萎縮性胃炎膿胸吻合口瘺診斷五-拾貳普外科常規(guī)II級護理流質飲食蘭索拉唑抑制胃酸分泌、復方氨基酸等營養(yǎng)支持紅外治療、氣壓治療,心電監(jiān)護、吸氧等對癥治療五-拾玖賁門癌根治術五-三零停胃管五-三一?？漳c營養(yǎng)管六-二左側胸背部清創(chuàng)術引流出膿性液體五零零ml六-三床旁安置胸腔引流管六-六行胃鏡,內鏡下胃置管六-八停腹部血漿管置胸腔血漿引流管六-拾叁全麻下行“膿腫清除術”治療經過護理原則三癥狀體征:吞咽困難,悶脹,嘔吐程度發(fā)生及持續(xù)時間,疼痛部位程度發(fā)生及持續(xù)時間,消瘦,貧血等；飲食習慣及高危因素:飲食喜好進食速度有無吸煙飲酒史包括地方水土飲食習慣等；營養(yǎng)狀況及心理狀態(tài):身高體重皮膚皮下脂肪,患者對疾病手術認識,心理承受能力等；完善各項檢查:協(xié)助完善各項檢查并收集陽性指標,判斷有無其他系統(tǒng)疾病術前護理術前應準確評估,了解患者及家屬對疾病治療認識思想狀況；針對性解除思想顧慮,改善精神情緒；講解食管賁門癌相關知識、手術過程術后配合；請術后恢復期患者現(xiàn)身交流術前術后體會,幫助其正視現(xiàn)實,樹立戰(zhàn)勝疾病信心,與醫(yī)護人員密切配心理護理一.呼吸道護理準確評估患者肺功能,若有呼吸道感染應給予積極治療,指導并訓練患者腹式深呼吸及咳嗽技巧一般護理沖洗食管術前開始每晚用溫鹽水或溶液沖洗食管,減輕局部組織感染和水腫,有利于術后吻合口愈合；囑患者不吃不易下咽食物,防止加重梗阻或導致腫瘤破潰出血；多飲水,特別是飯后起到沖洗食管作用胃腸道準備術前一天晚,宜進流汁飲食,術前拾貳h禁食禁飲；術前晚用肥皂水灌腸或口服甘露醇,清空腸內糞便；術晨清潔灌腸并留置胃管及營養(yǎng)管,營養(yǎng)管備術后十二指腸滴注營養(yǎng)液一般護理經常觀察胸管引流是否通暢,負壓波動是否明顯,并定時做管外擠壓；密切觀察引流液顏色、量及性質:手術后一般小于八零ml/u,開始時為血性,以后顏色為淺紅色,不易凝血若第一天引流量＞五零零ml或每小時引流量在壹拾零ml以上,顏色為鮮紅色或紅色,易凝血,則疑為胸腔內有活動性出血若呈咖啡色或黃綠色渾濁樣,膿性有臭味,則證明已發(fā)生吻合口瘺（一）胸腔閉式引流管護理術后護理術后患者氣管分泌物增多,因此患者清醒后鼓勵其咳嗽排痰,減少并發(fā)癥為了確保痰液順利排出；讓患者坐起,叩擊胸背部,以利末梢氣管內痰液排出；用手前后按壓術側胸部,以減輕咳嗽時因胸壁活動而引起疼痛；指壓天突穴,刺激氣管,引起反射性咳嗽；霧化吸入,痰液黏稠不易咳出時,給予藥物霧化吸入（二）保持呼吸道通暢術后護理保持胃管通暢,持續(xù)胃腸減壓,有利于吻合口愈合和肺復張如遇胃管不通時,可用注射器抽吸,也可注入少量溫開水或生理鹽水使其通暢；注意觀察胃液顏色性狀及量,正常胃液為淡黃色或草綠色,若突然抽出大量咖啡色或鮮紅色胃液,應立即通知醫(yī)師及時處理（三）胃管護理術后護理一般術后八h可滴注少量溫熱鹽水,壹拾-拾貳h后開始灌注營養(yǎng)液；營養(yǎng)液應為具有高熱量高蛋白低脂肪易消化無渣,我科營養(yǎng)液為牛奶；滴注前后均應注入少量溫開水以沖洗管腔,避免管腔堵塞；灌注時速度不宜過快,溫度保持在四零-四二℃為宜；可經口進少量流質飲食,并逐日增進食量,進半量半流質飲食,無不良反應,可拔除營養(yǎng)管（四）營養(yǎng)管灌注護理術后護理術后保持口腔清潔,清除口腔污染；每日用生理鹽水加慶大霉素漱口,保持口腔清潔濕潤,減少細菌繁殖機會,預防肺部感染；幫助患者建立良好衛(wèi)生習慣,指導患者早晚刷牙,飯前飯后漱口；如有齲齒牙周病變,要給予積極治療（五）口腔護理術后護理低效性呼吸形態(tài)有皮膚完整性受損危險舒適改變護理問題有感染危險活動無耐力焦慮疼痛護理問題預期目標:患者疼痛緩解或消失護理措施:同情安慰病人,使病人感到溫暖分散注意力,年老病人讓其家屬陪伴穿寬大衣褲,防止衣服過小摩擦患處增加疼痛氣溫高時可暴露患處,免去衣服摩擦協(xié)助病人采用保護性體位以減輕疼痛遵醫(yī)囑應用止痛藥及神經營養(yǎng)藥效果評價:患者住院期間疼痛緩解一.疼痛與腫瘤本身及手術有關護理措施預期目標:患者體溫正常,無感染發(fā)生護理方法:密切觀察體溫變化,有無感染征兆保持病房清潔,定時開窗通風限制人員探視,避免交叉感染注意休息及保暖,預防感冒做好個人衛(wèi)生,保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生加強營養(yǎng),多吃花生、魚膠、核桃、冬蟲夏草等有助于升白細胞食物結果評價:患者體住院期間體溫正常,無感染發(fā)生二.有感染危險與手術后有關護理措施預期目標:患者能進行日?；顒?無覺乏力護理方法:囑患者多休息,保證睡眠加強營養(yǎng),鼓勵患者多吃富高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食必要時按醫(yī)囑給予靜脈補液,營養(yǎng)支持治療協(xié)助患者完成日常生活活動適當時候幫助患者下床活動,避免疲勞結果評價:患者體住院期間日常活動,無覺乏力三.活動無耐力

與腫瘤引起機體高代謝有關護理措施四.低效性呼吸形態(tài)與術后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術損傷有關預期目標:患者疼痛緩解或消失護理方法:一.術畢返房后,予心電監(jiān)護,氧氣吸入,去枕平臥六小時

二.嚴密觀察生命體征變化,尤其是呼吸頻率,節(jié)律及氧飽和度,必要時監(jiān)測血氣分析

三.觀察患者神志意識、面色,口唇有無發(fā)紺

五.聽診雙肺呼吸音變化,必要時行床頭胸片檢查

六.評估疼痛程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢結果評價:患者疼痛緩解,呼吸正常護理措施預期目標:患者自訴疼痛減輕,安置好各種管道,無惡心、嘔吐等不適護理方法:術后六小時去枕平臥,待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位

如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側,查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵）,必要時按醫(yī)囑使用止吐藥

向患者說明疼痛出現(xiàn)必然性,評估疼痛部位、性質、持續(xù)時間,指導放松療法,分散注意力

妥善放置各種引流管,翻身時注意引流管固定

效果評價:患者訴疼痛明顯減輕,未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適五.舒適改變與手術創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉副作用有關護理措施預期目標:住院期間,患者未出現(xiàn)皮膚受損護理方法:術后臥床期間,注意定時協(xié)助患者翻身、防止局部受壓時間過長而發(fā)生壓瘡注意營養(yǎng)均衡,清淡,忌辛辣鼓勵病人吃蔬菜等粗纖維食物,保持大便通暢,防止便秘致血壓升高和切口裂開注意保暖,預防感冒效果評價:患者住院期間未發(fā)生壓瘡六.有皮膚完整性受損危險與術后長期臥床有關護理措施預期目標:患者焦慮情緒消失,能積極配合治療護理方法:評估患者焦慮內容和程度保持病房整潔、安靜,注意休息,保證睡眠積極開導病人,鼓勵患者家屬給予其精神支持與關愛,樹立信心多與病人溝通,解釋病情,并解釋疾病相關知識,讓病人充分了解相關知識通過成功病例現(xiàn)身說法,從而減輕病人心理負擔結果評價:病人較樂觀、積極配合治療和護理七.焦慮與擔心疾病預后有關護理措施健康教育四術后過早進食、進堅硬食物或食團過大等均可誘發(fā)或導致吻合口瘺發(fā)生嚴格按照清流食、流食、半流食、普食循序