過敏性休克的緊急處置

過敏性休克的緊急處置目錄一.概述二.常見病因三.發(fā)病機制四.各種類型的變態(tài)反應對比五.臨床表現(xiàn)六.搶救措施概述過敏即變態(tài)反應：是指人體免疫系統(tǒng)對外來物質發(fā)生過度反應，過敏被定義為機體對環(huán)境中原本無害的物質的不適當?shù)拿庖叻磻?，也被稱為變態(tài)反應。過敏性休克：是外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后,通過免疫機制在短時間內發(fā)生的一種強烈的多臟器受累癥候群。主要是由藥物引起的居多，過敏性休克常發(fā)生得十分急驟，病人就會出現(xiàn)嚴重的休克反應，全身皮疹，呼吸困難，血壓下降，甚至心跳停止而死亡。常見病因1、特種蛋白：胰島素、加壓素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物中的異體蛋白如蛋清、牛奶、海產品等。2、藥物：抗生素、局麻藥、化學試劑等。發(fā)病機制過敏性休克，包含兩個方面，過敏和休克，簡單說就是已經(jīng)致敏的機體接觸相應的過敏物質后，此時，體內的肥大細胞和嗜堿細胞迅速釋放大量的組織胺、緩激肽、血小板活化因子等炎性介質，導致出現(xiàn)了全身血管擴張和通透性增加，血漿外滲，從而導致有效循環(huán)血量下降，前半部分是過敏，后面就是休克。由于血管擴張、通透性增加、血漿外滲、可以出現(xiàn)急性的肺部淤血、喉頭水腫（這是最重要的死亡原因），同時可以伴有內臟充血、肺間質水腫和出血。各種類型的變態(tài)反應對比臨床表現(xiàn)過敏性休克時一種極為嚴重的過敏反應，絕大多數(shù)為藥物引起，如不進行及時的搶救，重者可以在10分鐘內死亡。1、休克表現(xiàn)血壓在短時內下降，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。臨床表現(xiàn)2、過敏相關癥狀①皮膚黏膜表現(xiàn)：最早且最常出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢,繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經(jīng)性水腫等。②呼吸道癥狀：最主要的死因，表現(xiàn)為喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、咽部充血、肺水腫患者肺部濕啰音、憋氣、發(fā)紺、可因窒息而死亡。③循環(huán)衰竭時先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速，四肢濕冷、血壓測不出，最終心跳停止。④其他，如球結膜充血、瞳孔散大或者縮小、對光發(fā)射遲鈍、意識不清、腹痛嘔吐、大小便失禁等，嚴重者可以出現(xiàn)昏迷。搶救措施1、去除過敏原①經(jīng)皮膚接觸攝入：常見的有昆蟲叮咬，如蜜蜂、黃蜂等。②經(jīng)呼吸接觸攝入：常見的有吸入花粉過敏等。③經(jīng)消化道接觸攝入：對于過敏體質的患者，進食某些食物也可以引起過敏性休克。如雞蛋、海鮮、菠蘿、桃子、花生（兒童期）等。如果是經(jīng)口攝入食物導致過敏性休克，就需要留置胃管了，必要時洗胃。搶救措施④經(jīng)靜脈攝入：藥物過敏是引起過敏性休克的最常見原因，尤其是注射途徑給藥，口服藥物亦可引起。可引起過敏性休克的藥物，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等。提醒：了解過敏反應發(fā)生的時間窗，有助于判斷過敏原。大多數(shù)藥物注射或昆蟲叮咬在5～15min即可出現(xiàn)癥狀。嚴重者可在5min之內發(fā)作，往往發(fā)病越早病情越重。食物過敏者則可在20～60min發(fā)病。搶救措施2、體位接診到“神志不清、面色紫紺、大汗淋漓，病勢危急”的患者，首要的，也是最簡單的做法，非醫(yī)護人員也能做到體位擺放：平臥位，頭偏向一側，避免誤吸。評估到患者休克時，予中凹位，也就是傳說中的“休克體位”：簡便易行，頭胸部和下肢抬高20°，抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心排出量而使休克癥狀得到改善。搶救措施3、吸氧改善缺氧癥狀，為搶救基本措施之一。給予4～5L/min高流量吸氧，同時及時清除呼吸道分泌物。必要時需要氣管插管、氣管切開或者環(huán)甲膜穿刺術。搶救措施4、判斷詢問、初步評估患者后，判斷患者屬于過敏反應還是其他疾病。過敏的診斷一旦成立，腎上腺素就要立刻跟進，不能遲疑。搶救措施5、腎上腺素的應用腎上腺素是過敏性休克搶救首選藥。緊急情況下可予肌注用藥，迅速快捷，可搶在靜脈輸液通道建立之前為患者用上，因為休克病人血管不好找，往往會由于等待血管通路的建立，會延誤腎上腺素應用的好時機。首針用過之后，緊接著建立靜脈通道，用藥更為方便快捷。靜脈用藥強調要有持續(xù)心電監(jiān)護防止高血壓危象和室顫。搶救措施（1）最左側一列為心肺呼吸驟停，為IV級嚴重過敏反應，是最為嚴重最為緊急的一種過敏反應，治療原則按照心肺復蘇流程，腎上腺素靜脈注射。（2）中間一大列是II～III級，再細分為低血壓/肌張力減弱、喘鳴（上呼吸道水腫阻塞）與氣喘（下呼吸道痙攣）三類，均首選腎上腺素肌注。（3）最右側是最輕的一種，為I級，僅有皮膚粘膜與消化道表現(xiàn)，一般無需使用腎上腺素，以口服抗組胺藥或針對哮喘治療為主。搶救措施①用法1：肌肉注射腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。藥品：1：1000腎上腺素注射液（規(guī)格：1mL：1mg）。劑量：按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5mL（0.5mg）。兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個月以下，50μg（0.05mL）；6個月~6歲，120μg（0.12mL）；6~12歲，250μg（0.25mL）。搶救措施腎上腺素可以重復應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩(wěn)定。特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。搶救措施②用法2：靜脈注射極危重患者，如收縮壓0~40mmHg，或有嚴重喉頭水腫征象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。藥品：1：10000腎上腺素注射液。配制：取規(guī)格為1mL：1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。劑量：取1：10000腎上腺素靜脈注射3~5mL，緩慢靜推至少5分鐘?；?mL腎上腺素注射液（1mL：1mg）+5%葡糖糖溶液250mL中靜脈滴注，滴速為1~4μg/min。搶救措施特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監(jiān)控心電圖、血壓、脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動。特別提醒2：即使在心肺復蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復蘇時的標準劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10mL靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20mL，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg。搶救措施6、建立雙靜脈通道最好選用大號安全性靜脈留置針，選擇粗、直的血管，以0.9%氯化鈉注射液快速建立雙靜脈輸液通道，隨時快速補液、用藥，立竿見影！靜脈通道的建立方便使用其他搶救藥物，靜脈注射是顯效最快的用藥途徑之一。搶救措施7、其他輔助藥物的使用（1）H1受體拮抗劑：可作為嚴重過敏反應救治的二線用藥，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。Ⅰ級反應患者可予口服，Ⅱ級反應及以上患者在給予腎上腺素搶救后可予口服或靜脈滴注。異丙嗪25~50毫克肌肉注射，這個并不是首要治療。特別提醒：國內常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。搶救措施（2）短效β2受體激動劑：可作為嚴重過敏反應救治的二線用藥，有支氣管痙攣、呼吸困難、喘鳴的患者可吸入短效β2受體激動劑。搶救措施（3）糖皮質激素：可作為嚴重過敏反應救治的二線用藥?？诜蜢o脈注射糖皮質激素可能會降低發(fā)生雙相反應或遲發(fā)相反應的風險；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質激素。常用的是地塞米松和氫化可的松等，對速發(fā)反應效果不佳。但是，可以阻止遲發(fā)過敏反應發(fā)生。一般用量為5~10毫克地塞米松，80~120毫克甲強龍或者200~400毫克氫化可的松等，選擇一種或兩種即可。搶救措施（4）液體復蘇：可用于嚴重過敏反應伴循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，液體用量一般為20mL/kg，根據(jù)患者情況調整劑量。搶救措施（5）葡萄糖酸鈣：10%葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的5%～25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過5mL，以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強心苷類藥物。特別提醒：國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴重過敏反應和心肺復蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。搶救措施8、病情監(jiān)測用腎上腺素的基礎是監(jiān)測血壓，低血壓也是毫不猶豫應用腎上腺素的重要指征。靜脈應用腎上腺素