第三課 咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)課件

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2012.6.2第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)咨詢十思路一.問診二.綜合病史三.疾病分析四.擬診五.答疑解惑六.尋突破口七.引導(dǎo)就診八.提出預(yù)約九.預(yù)約流程十.善后處理記憶法：?jiǎn)柌》衷\，打破就提約，善！第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)一、問診（inquiry）定義：醫(yī)生通過詢問病人或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法?！蹲稍冡t(yī)生十問歌》問診首當(dāng)問一般，一般問清問有關(guān)；一問年齡二問性，三問現(xiàn)狀四問便；五問生殖六生活，七痛八癢俱當(dāng)辨；九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變；婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見；再添片語(yǔ)告男科，早前包染全占驗(yàn)。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)1、問診項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)疾病咨詢一般項(xiàng)目：包括年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史，婚姻、生育、職業(yè)、所在區(qū)域、家族史、治療情況、及可靠程度等。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)2、問主訴主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)3、問年齡、性別問年齡：a、20歲以下-對(duì)疾病意識(shí)較差，可以多從危害性灌輸，推活動(dòng)b、20歲—30歲-較疾病本身，更傾向于治愈后的需求，正常咨詢，引導(dǎo)檢查，推活動(dòng)，推專家c、30歲以上-針對(duì)糾纏于疾病原理，療效，治療細(xì)節(jié)，醫(yī)院、專家，對(duì)咨詢醫(yī)生要求較高。問性別：男性-對(duì)話簡(jiǎn)明，扼要；直接；就診率較高。女性-對(duì)話詳細(xì)，思維轉(zhuǎn)變慢，婉轉(zhuǎn)；就診率相對(duì)低。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)4、問現(xiàn)病史現(xiàn)病史--是病史中的主體部分，它記述患者病后的全過程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過。a、起病情況包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，如淋病，非淋等，均起病急驟，而梅毒，尖銳濕疣等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)月經(jīng)不調(diào)，有不潔性生活可引起急性感染。有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如性生活時(shí)間短，尿頻尿不盡，陰莖勃起不堅(jiān)。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)b、主要癥狀特點(diǎn)：

同一癥狀可為不同疾病所共有。如性生活時(shí)間短、龜頭出現(xiàn)瘙癢，異味、尿不盡。可為包皮龜頭炎所有。而尿道炎、前列腺炎、包皮龜頭炎同樣以尿頻為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如尿道炎癥感染病人，淋球菌感染，小便為滴膿現(xiàn)象；霉菌感染陰道炎，泡沫狀。又如前列腺炎，也有存在下腹部隱痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與性生活有一定關(guān)系，有久未排精而加重等特點(diǎn)。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)擬診與鑒別診斷十分重要。

第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)C、病因與誘因盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如前列腺炎多有頻繁手淫，不潔性生活，包皮過長(zhǎng)；生殖器皰疹多以不潔性生活為誘因之一。因此問清楚以上因素，有助于明確診斷與指導(dǎo)治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，咨詢醫(yī)生主要是說出擬診，說出治療原則，引導(dǎo)來院檢查或治療即可。

第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)d、伴隨癥狀是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如早泄可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如長(zhǎng)期尿頻尿不盡、小腹隱痛、腰膝酸軟，則可能為前列腺炎；如尿頻、龜頭瘙癢、起紅疹、包皮包住龜頭等者，應(yīng)包皮過長(zhǎng)，包莖；從性生活開始就有、太過敏感者，應(yīng)考慮原發(fā)性早泄的可能。反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)留意在腦海中，以備進(jìn)一步咨詢時(shí)過程中綜合參考，因?yàn)檫@些隱性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。一個(gè)好的對(duì)話不應(yīng)放過任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是咨詢醫(yī)生在咨詢過程中引導(dǎo)患者來院的一個(gè)重要切入點(diǎn)。

第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)e、病情發(fā)展及演變

在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)f、診治經(jīng)過

本次咨詢前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)適當(dāng)詢問一下，以備判斷咨詢方向，和如何吸引患者來診。g、病程中的一般情況

病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對(duì)評(píng)價(jià)病人的一般全身情況，采取何種輔助治療，看是否還有預(yù)約價(jià)值也十分有用。

第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)5、既往史5、既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏、特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)6、系統(tǒng)回顧6、系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧由一系列直接提問組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。a、泌尿系統(tǒng)

有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、少尿，夜尿有無增加。有無水腫及其部位、程度、時(shí)間；是否有腹痛，疼痛的部位，有無放射痛及尿流中斷。有無貧血及其特點(diǎn)。既往有無咽喉痛、高血壓、出血等病史。

第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)c、消化系統(tǒng)

有無腹痛及發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射及與飲食和藥物的關(guān)系；是否伴有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐、腹瀉、嘔血、便血、發(fā)熱、皮膚粘膜黃染等。腹部是否發(fā)現(xiàn)腫塊，腫塊部位及大小，有無疼痛與壓痛。有無便秘或腹瀉與便秘交替。有無惡心嘔吐及發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、與飲食的關(guān)系；有無嘔血及其量和顏色，是否伴有食物及胃液；有無腹瀉及其次數(shù)，糞便顏色，有無粘液，膿血及不消化的食物；有無黃染及是否間歇性或持續(xù)加重，小便顏色是否正常。消化系統(tǒng)分上下消化道疾病，大概的分要了解；第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)d、呼吸系統(tǒng)有無咳嗽及咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關(guān)系。有無咳痰及咳痰的特點(diǎn)、色、量、粘稠度、氣味等。有無咯血及咯血的時(shí)間、量、顏色、誘因，以及咯血后有無頭暈、心慌、休克等。有無呼吸困難及呼吸困難發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、程度。有無胸痛，胸痛的部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系。有無與結(jié)核病人接觸史。吸煙情況，有無職業(yè)性或環(huán)境工業(yè)空氣污染等。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)d、循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生時(shí)間與誘因；有無心前區(qū)疼痛及其性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，有無放射及放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。有無呼吸困難及其發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系。有無咳嗽、咯血、咯痰等；有無水腫及出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，有無腹水；有無突然黑蒙、暈厥等。既往有無風(fēng)濕熱、高血壓病、動(dòng)脈硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩時(shí)有無水腫、心悸。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)e、代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、心悸、多飲、多食、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣。有無性器官發(fā)育、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)、性格、智力、體格的異常與改變。有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后大出血。親屬的健康狀況。f、血液系統(tǒng)有無頭昏眼花、皮膚粘膜蒼白、虛弱等。有無出血、瘀斑、皮膚黃染、水腫、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大等。有無藥物中毒，過敏、放射性物質(zhì)接觸史和長(zhǎng)期習(xí)慣性用藥等情況。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)g、神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛及其部位、性質(zhì)、時(shí)間，有無進(jìn)行性加重。有無失眠、意識(shí)障礙、記憶力減退、暈厥、抽搐、痙攣、癱瘓、感覺異常、運(yùn)動(dòng)異常及性格改變。h、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)關(guān)節(jié)有無腫脹、疼痛、變形，活動(dòng)是否受限。有無肌肉麻木、萎縮、骨折、脫位、先天缺陷等。有無經(jīng)常咽痛、發(fā)熱等。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)7、個(gè)人史7、個(gè)人史包括出生地，居住地和居留時(shí)間，特別是疫源地和地方病流行區(qū)；生活條件，工種、工作環(huán)境，特別是有無職業(yè)性危害；煙酒嗜好，有無冶游史及下疳、淋病等。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)8、婚姻史8、婚姻史包括未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，性生活等情況。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)9、家族史9、家族史詢問兄弟、姐妹、子女、父母的健康與疾病情況，注意是否有與病人同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有無傳染病。對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)10、月經(jīng)與生育史10、月經(jīng)與生育史包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期長(zhǎng)短，月經(jīng)量及顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期或停經(jīng)年齡。已婚女性，詢問妊娠次數(shù)，生產(chǎn)胎數(shù)，有無人工或自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢問有無生殖系統(tǒng)疾病。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)二、綜合病史綜合病史：就是對(duì)問診過后，所了解的到的患者的情況作出一個(gè)綜合的總結(jié)。主要看是哪方面的問題，有個(gè)范圍的框定，如尿頻尿不盡兩月余，小腹墜脹，包皮過長(zhǎng)，時(shí)有瘙癢，性生活時(shí)間短，等總結(jié)后，大概自己可以判斷為包皮過長(zhǎng)伴隨尿道炎，前列腺炎可能！第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)三、疾病分析疾病分析是指對(duì)患者所述說的不適癥狀，作出一個(gè)概括扼要的總結(jié)，告知患者。這一步是充分體現(xiàn)咨詢醫(yī)生知識(shí)水平的一個(gè)步驟，很多時(shí)候一頭霧水的時(shí)候，很容易跳過這一步，直接下診斷，或者提出讓患者來診。例如：第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)四、擬診對(duì)之前患者的不適癥狀，綜合分析了解后，大概作出一個(gè)診斷。但要注意的是，因?yàn)槲覀兪蔷W(wǎng)絡(luò)咨詢，人都沒有見到的情況下，直接確定一個(gè)診斷是違反臨床醫(yī)學(xué)的。所以，我們能做的是針對(duì)這些癥狀，列舉出幾種可能涉及到的診斷，數(shù)量一般是2-3個(gè)診斷。然后補(bǔ)充說明，最終下診斷還需要臨床醫(yī)生接診后，才能下最后診斷，制定治療方案。例如：尿頻，尿不盡，陰囊小腹墜漲：可以適當(dāng)擬診尿道炎，前列腺炎，睪丸炎可能。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)五、答疑解惑答疑解惑是指針對(duì)患者提出的問題，作出適當(dāng)?shù)幕卮?。根?jù)患者的需求，咨詢醫(yī)生的可以作出準(zhǔn)確、委婉、專業(yè)、反問、引導(dǎo)就診等一系列對(duì)話技巧，最終達(dá)到讓患者來院就診的目的。例如：1、包皮過長(zhǎng)手術(shù)需要多少錢？答：請(qǐng)問多大年紀(jì)了？確定是包皮過長(zhǎng)還是包莖？（直接轉(zhuǎn)進(jìn)問診，開始咨詢思路走）2、早泄可以治愈嗎？答：檢查清楚引起的原因，對(duì)癥治療好，是可以達(dá)到臨床治愈的效果的。之前有針對(duì)這方面到醫(yī)院做過相關(guān)檢查嗎？（直接肯定回答，加一個(gè)反問句，將談話重新占據(jù)主導(dǎo)）第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)六、尋突破口尋突破口可以理解為讓患者來院就診的理由。了解前來咨詢的患者的需求，對(duì)治療疾病過程中沒有完善的地方，作為切入點(diǎn)，為引導(dǎo)就診找一個(gè)理由。例如：1、出現(xiàn)明顯癥狀，沒有檢查過，讓患者來檢查。

2、檢查過，找不出原因，讓其完善檢查。

3、治療過，效果不好，讓其嘗試另一種治療方式。

4、在小門診診治過，效果不好，可以推專家。

5、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，可以推活動(dòng)，先檢查，再考慮治療細(xì)則?！鹊鹊鹊?，都需要自己不斷總結(jié)，才會(huì)有所體會(huì)第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)七、引導(dǎo)就診引導(dǎo)就診顧名思義就是在咨詢過程中將患者引導(dǎo)到想來院就診。有了突破口，就可以針對(duì)情況，讓患者想到要檢查、完善檢查、換個(gè)治療方式、換個(gè)專業(yè)點(diǎn)的醫(yī)院等等。第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)八、提出預(yù)約提出讓患者來院就診。此步驟是每個(gè)對(duì)話都必須存在的，也是所有咨詢醫(yī)生最想做的步驟。提出預(yù)約方式上也是有不少講究，一般可分以下類：1、推活動(dòng)預(yù)約2、推專家預(yù)約3、以自己為醫(yī)生身份約4、直接給專家號(hào)5、給患者留下聯(lián)系方式，爭(zhēng)取二次咨詢等等！第三課：咨詢醫(yī)生咨詢思路分析(流程)九、預(yù)約流程預(yù)約流程就是指預(yù)約過程，流程包括稍等提示、預(yù)約成功、就診