醫(yī)院感染管理手冊第三部分：醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)專篇

前言本手冊根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312－2009）、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]）5號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367－2012）、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]73號）、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）、《手消毒劑衛(wèi)生要求》（GB27950-2011）、《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》（GBZ/T213-2008）編制。本手冊由合川區(qū)人民醫(yī)院由感染管理科草擬，醫(yī)院感染管理委員會(huì)編制。本手冊編制人員：程剛、蔣春濤、李懿、韓丹。醫(yī)院感染管理科聯(lián)系電話：42824071

目錄醫(yī)院感染管理手冊填寫要求醫(yī)院感染管理小組工作制度臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)臨床兼職感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)醫(yī)院感染管理小組成員及分工第三部分醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)專篇一、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查內(nèi)容二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查改進(jìn)

醫(yī)院感染管理手冊填寫要求一、醫(yī)院感染監(jiān)測專篇填寫：每月登記本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例；每月登記多重耐藥菌患者，并記錄相應(yīng)的預(yù)防與控制措施。二、手衛(wèi)生專篇填寫：具體見“手衛(wèi)生專篇“手衛(wèi)生自查”要求。三、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)專篇填寫：針對感染管理科定期質(zhì)量管理檢查和每月科室院感管理小組自查情況填寫?？剖颐吭轮辽儆幸粋€(gè)以上自查的主題，分析存在的問題，并提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。記錄督查：每月一次。科室自查內(nèi)容包括：1、醫(yī)院感染監(jiān)測專篇（醫(yī)院感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌病例監(jiān)測與防控、消毒效果監(jiān)測）的實(shí)際情況；2、科室手衛(wèi)生的實(shí)施情況；3、院感預(yù)防與控制規(guī)章制度的落實(shí)情況、消毒隔離的實(shí)施情況、醫(yī)療廢物的管理情況等。四、培訓(xùn)專篇填寫：每年年初，由科室醫(yī)院感染質(zhì)控會(huì)討論科室院感知識培訓(xùn)內(nèi)容，制定出年度計(jì)劃，填寫年度計(jì)劃表；定期組織實(shí)施，填寫院感培訓(xùn)記錄表；每次培訓(xùn)后有院感培訓(xùn)效果追蹤，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采取不同形式考核，如抽問、操作考核、閉卷考試等，最后對本次院感知識培訓(xùn)成效進(jìn)行評價(jià)。五、職業(yè)暴露專篇：發(fā)生職業(yè)暴露后須及時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處理、上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及感染管理科，填寫職業(yè)暴露報(bào)告表及登記表，科室須總結(jié)教訓(xùn)，對全科宣講職業(yè)安全；每季度定期對職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、教育、整改。六、消毒滅菌管理專篇：醫(yī)務(wù)人員必須遵照消毒滅菌的基本原則和醫(yī)療器械消毒滅菌要求進(jìn)行消毒滅菌工作，選用適宜的消毒滅菌方法和消毒劑。各種消毒記錄按照表格項(xiàng)目和表下備注如實(shí)填寫，存在問題應(yīng)在醫(yī)院感染質(zhì)量改進(jìn)記錄中進(jìn)行分析。七、醫(yī)療廢物管理專篇：醫(yī)務(wù)人員必須遵照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行，規(guī)范分類、收集、處置醫(yī)療廢物，登記本應(yīng)編制頁碼，不得涂改，保存三年。院感手冊相關(guān)的原始資料單獨(dú)建檔，備感染管理科檢查：包括感染管理科下發(fā)的整改意見書、各種監(jiān)測分析資料、醫(yī)院感染監(jiān)控信息、消毒滅菌效果監(jiān)測報(bào)告單；手衛(wèi)生相關(guān)調(diào)查表；培訓(xùn)課件及影像資料標(biāo)注培訓(xùn)序號。醫(yī)院感染管理小組工作制度1、科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長、院感監(jiān)控醫(yī)生、院感監(jiān)控護(hù)士組成，具體執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2、根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。3、根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例并及時(shí)上報(bào)；對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，查找感染源、感染途徑、保護(hù)易感人群，控制感染蔓延。4、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物合理使用情況。5、組織本科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后有效果追蹤與成效評價(jià)。6、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生、消毒隔離等制度。7、做好對保潔員、護(hù)工、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，記錄在監(jiān)測登記本上，并組織實(shí)施。2、本科感染管理小組每季度要召開一次會(huì)議，匯總醫(yī)院感染控制措施落實(shí)情況，并有會(huì)議記錄。3、要求監(jiān)控醫(yī)師對本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，藥敏試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，及時(shí)治療。4、醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時(shí)之內(nèi)報(bào)感染管理科，并由經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡，監(jiān)控護(hù)士填寫醫(yī)院感染病例登記表。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。6、監(jiān)控人員督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。7、監(jiān)控人員組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，按規(guī)定處理并做好記錄。8、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實(shí)。9、監(jiān)控人員做好保潔工、護(hù)工、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。10、監(jiān)控護(hù)士每周對使用中的消毒液濃度、每半年對紫外線強(qiáng)度監(jiān)測，按照監(jiān)測計(jì)劃按時(shí)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，并保存相關(guān)監(jiān)測報(bào)告。11、醫(yī)院感染個(gè)案登記表，重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測表，監(jiān)控護(hù)士每月2日前交到感染管理科。12、相關(guān)科室，如檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)部、物管中心按醫(yī)院感染管理規(guī)范所規(guī)定的職責(zé)，負(fù)責(zé)督查醫(yī)務(wù)人員落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。13、感染管理小組人員要熟悉本院應(yīng)急預(yù)案，掌握接觸、飛沫和空氣等不同傳播途徑的隔離方法，各類傳染病和醫(yī)院感染的上報(bào)途徑。

臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、隨時(shí)掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或可疑病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)送病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，并督促其及時(shí)填寫醫(yī)院感染登記表，24小時(shí)之內(nèi)報(bào)感染管理科。2、積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起的醫(yī)院感染，經(jīng)常督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。4、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)監(jiān)控資料的收集積累和科研工作。5、對本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。臨床兼職感染管理監(jiān)控護(hù)土職責(zé)1、每日監(jiān)測本科患者有無醫(yī)院感染，并將感染病例登記填表，每月2日前交到感染管理科。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，并采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。3、發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。4、對本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。6、做好保潔工、護(hù)工及家屬衛(wèi)生宣教及管理。 7、按醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃對紫外線強(qiáng)度、房間空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表面、使用中的消毒液、無菌物品等消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，并記錄，科內(nèi)保存。醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員及分工科室名稱：______________________醫(yī)院感染管理小組成員及分工組長：分工：副組長：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：一、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查內(nèi)容一、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行。二、醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)的落實(shí)。三、醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)教育。四、醫(yī)院感染監(jiān)測：1.醫(yī)院感染綜合（病例）監(jiān)測；2.醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測：⑴多重耐藥菌監(jiān)測；⑵醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查；⑶手術(shù)部位感染監(jiān)測；⑷重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測；⑸抗菌藥物使用監(jiān)測；⑹新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測；⑺血液透析患者醫(yī)院感染監(jiān)測。3.醫(yī)院感染流行與暴發(fā)監(jiān)測。4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測。五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行。六、無菌技術(shù)操作及消毒隔離技術(shù)的執(zhí)行。七、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的執(zhí)行（包括職業(yè)防護(hù)）。八、醫(yī)療廢物分類處置及管理。九、環(huán)境清潔衛(wèi)生及消毒管理（包括清潔衛(wèi)生、床單元清潔整齊、被服的清洗消毒、終末消毒）。十、無菌物品的管理。二、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)（第一頁）科室自查內(nèi)容：科室檢查存在問題：自查者簽名：年月日院級檢查存在問題：月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)（續(xù)頁）分析與反饋：整改措施：質(zhì)量控制效果評價(jià)：效果評價(jià)者簽名：年月日月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)（第一頁）科室自查內(nèi)容：