臨床輸血治療技術(shù)

臨床輸血治療技術(shù)臨床輸血由單一的全血輸注時代，進入到高度選擇異體血液成分進行替代性成分輸血的新時代，但是，未能改變異體輸血的本質(zhì)屬性，無法避免異體輸血所致的各種輸血不良反應和輸血傳播疾病的風險。學習要求1、同種異體輸血為何要去除血液制劑中的白細胞？2、血液輻照處理技術(shù)用于預防什么輸血不良反應？3、血液病毒滅活技術(shù)的基本要求是什么？4、治療性紅細胞去除術(shù)有何重要臨床意義？5、什么臨床情況凸顯治療性白細胞去除術(shù)的作用？6、治療性血小板去除術(shù)有何重要臨床意義？7、治療性血漿置換術(shù)與去除術(shù)有何異同？8、治療性紅細胞置換術(shù)與去除術(shù)有何異同？9、細胞治療為何倍受臨床研究關(guān)注？第一節(jié)白細胞去除技術(shù)一、輸入含白細胞成分制品的危害：（一）引起非溶血性發(fā)熱反應；（二）引起肺微血管栓塞；（三）引起血小板輸注無效；（四）引起TA—GVHD；（五）引起輸血相關(guān)性免疫抑制；（六）傳播病毒：如CMV、ＨIV、HTLV等。

*全血含白細胞最多（2-3）×109個。*多數(shù)血液成分中含有白細胞。*血液制品中的白細胞是一種“污染物”。*很多國家要求血站發(fā)出的血液制品中白細胞應<5×106。血液及血液成分中白細胞含量*

血液成分

白細胞含量（個/U*）

新鮮全血109濃縮紅細胞108-109去白膜紅細胞108洗滌紅細胞107冰凍去甘油紅細胞106-107手工采血小板107-108機采血小板106-108新鮮冰凍血漿<104

*200ml為1U紅懸組與去白組發(fā)生FNHTR對比

發(fā)生數(shù)未發(fā)生數(shù)合計

懸浮組28164192去白組5157162合計33321354FNHTR非溶血性發(fā)熱性輸血反應紅懸組FNHTR與輸血次數(shù)關(guān)系

輸血次數(shù)發(fā)生數(shù)未發(fā)生數(shù)合計1,20 42423,4134355,6233357,8327309,1071825>10151025合計28164192

P去白組FNHTR與輸血次數(shù)關(guān)系

輸血次數(shù)發(fā)生數(shù)未發(fā)生數(shù)合計1,20 30303,4032325,6030307,8124259,1012425>1031720合計28157192p用藥組與未用藥組發(fā)生FNHTR對比

發(fā)生數(shù)未發(fā)生數(shù)合計用藥組▲17163180未用藥組16158174合計33321354P>0.05

▲地米、抗組織胺藥注:表2～5摘自于洋等《中國輸血雜志》2003；16(3):180二、去除血液制品中白細胞的方法（一）離心去白膜法；（二）細胞洗滌法；（三）冰凍—融化法；（四）右旋糖酐沉降法；（五）過濾法（白細胞過濾器）；（六）新型血細胞分離機去除法。*目前國際上僅使用（五）和（六）兩法。去除紅細胞中白細胞方法比較

方法白細胞去除率（%）紅細胞回收率（%）離心法65-8883-92冰凍融化法90-9880-90洗滌法80-9070-80過濾法>9990-96

去除血小板中白細胞方法比較

新型血細胞分離機制備法過濾法

血小板損失無10%-20%額外操作程序無需過濾到另一袋收集時間短長過濾器阻塞無有可能細胞因子釋放無有血小板活化無有

Amicus、Trima及COBELRS分離機可使白細胞污染率降至1×106以下三、白細胞過濾器發(fā)展史（一）1928年有人提出用脫脂棉去除血漿中白細胞；（二）第一代過濾器誕生于上世紀60年代；（孔徑170-260微米）（三）第二代過濾器誕生于上世紀70年代：1、以聚酯或塑料為材料（網(wǎng)狀濾器）；2、以纖維或泡沫為材料（柱狀濾器）。（四）第三代過濾器誕生于上世紀80年代，分兩種：（聚酯纖維無紡布作濾芯）1、去除紅細胞中的白細胞專用濾器；2、去除血小板中的白細胞專用濾器。*發(fā)達國家已普遍使用這種濾器。*此濾器能去除99.9%以上的白細胞，殘留白細胞<5×106。（五）第四代過濾器于上世紀90年代開始研制：*此種濾器能去除99.9999%的白細胞，

殘留白細胞<5×104。*臨床試用，未普遍推廣。*此種濾器稱為“除盡過濾器”。三代白細胞濾器性能比較

濾孔大小機理意義

一代170-260μm篩濾技術(shù)非白細胞濾器，是標準的全血篩濾二代20-49μm篩濾技術(shù)微聚濾器，濾除白細胞70%-90%三代無粘附技術(shù)吸附濾器，濾除白細胞>99.9%

四、血液制品貯存前過濾優(yōu)缺點過濾時機有貯存前（血站）、貯存后（血庫）、床邊三種，后二者國外已較少應用。（一）優(yōu)點1、改善了過濾過程的一致性（時間、流速、溫度等）2、降低了白細胞碎片的污染；3、降低了致熱性細胞因子的作用；4、能嚴格控制過濾后的血液質(zhì)量；5、血站成批過濾，節(jié)省經(jīng)費和人力；6、易于操作，7-13min即可完成。*保存后白細胞易崩解釋放出各種因子。（白介素、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子等）*過濾后對紅細胞貯存質(zhì)量無影響（可貯存35天）。（二）缺點1、無選擇性過濾，增加病人經(jīng)濟負擔；2、即時過濾，有可能使污染菌未被殺滅；3、血站工作量增加。*提倡室溫下存放4小時左右過濾。*國外采用無菌連接器連結(jié)血袋和濾器。7-白細胞過濾器8-止水夾9-三通管10-旁通管11-止水夾五、影響過濾效果的因素（一）過濾器過濾能力或容量（capacity）；（二）白細胞數(shù)量；（三）血液流速、壓力；（四）溫度與彈性（細胞可塑性）；（五）血小板數(shù)量和功能；（六）采血和過濾之間的間期；六、過濾法的缺點（一）費用較高；（二）有效成分回收率減低而影響療效；（三）加壓過濾可能引起溶血：（四）加壓過濾可能會激活血小板和釋放細胞因子。*相對于去除白細胞的優(yōu)點，缺點微不足道。八、去除白細胞輸血的臨床意義（一）預防非溶血性發(fā)熱輸血反應（FNHTR）1、定義：輸血中或輸血后2小時內(nèi)體溫升高1°C以上，無其它原因；2、發(fā)生率：初次輸血0.5%，多次輸血高達60%；3、原因：受者血漿內(nèi)含白細胞抗體，其主要熱原物質(zhì)是白細胞介素和腫瘤壞死因子；4、臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，血壓正常；5、治療：對癥治療很快緩解；6、預防：去除血液中白細胞（殘留WBC<5X108即可）。（二）預防供者白細胞抗原所致的HLA同種免疫1、白細胞抗原的同種免疫發(fā)生率為39%（20%～71%）；2、誘發(fā)HLA同種免疫的白細胞閾值為5x106/單位血；3、HLA同種免疫是血小板輸注無效的主要原因；4、去除白細胞可顯著降低HLA同種免疫發(fā)生率（多次妊娠者效果差）。*目前“去白”輸血已成為減少同種免疫和預防血小板輸注無效的標準輸血方法。（三）預防TA-GVHD1、TA-GVHD發(fā)病率不高（0.01%～0.1%），但死亡率很高（84%～100%）；2、病因是供者免疫活性淋巴細胞引起的；3、引起TA-GVHD淋巴細胞數(shù)量為107/Kg受者體重；4、第三代白細胞濾器可降低TA-GVHD發(fā)生率；5、預防TA-GVHD唯一可靠方法是輻照血液。

（四）預防親白細胞的病毒傳播1、CMV、EBV、HIV、HTLVI/II等主要在受感染者白細胞內(nèi)；2、CMV感染多見于免疫抑制病人（器官移植者致死的主要原因）；3、去白細胞輸血可有效降低或預防病毒傳播；4、去白細胞輸血亦可預防受者潛伏病毒活化（尚未定論）。*歐洲規(guī)定WBC≤1×106/U，規(guī)定≤5×106/U可避免輸血感染CMV。*過濾血可替代CMV陰性血。

（五）預防輸血相關(guān)性免疫抑制1、白細胞崩解釋放出免疫抑制因子（如前列腺素E2）；2、前列腺素E2是由單核細胞產(chǎn)生的，有較強免疫抑制作用；3、免疫抑制導致腫瘤復發(fā)率和手術(shù)后感染率增高；4、去除白細胞可降低腫瘤復發(fā)率和手術(shù)感染率。*保存前“去白”可預防輸血相關(guān)性免疫抑制（保存后“去白”無預防作用）。

（六）預防輸血相關(guān)性肺微血管栓塞1、庫血中的白細胞碎片、血小板碎片、變性蛋白、纖維蛋白共同形成微聚物（微栓）；2、這些微栓直徑20～80μm（肉眼不易看見）；3、大量輸血時這些微栓通過孔徑170μm的輸血器進入病人體內(nèi)；4、微栓廣泛阻塞肺毛細血管導致肺功能不全綜合征；5、過濾可將微栓去除，避免肺微血管栓塞。（七）預防缺血再灌注損傷1、體外循環(huán)手術(shù)和器官移植手術(shù)容易發(fā)生缺血再灌注損傷；2、白細胞在這種損傷中發(fā)揮重要作用；3、損傷的內(nèi)皮細胞與白細胞粘附后釋放的氧自由基是損傷的主要原因。（八）改善成分血的保存條件1、紅細胞中白細胞會與紅細胞競爭利用葡萄糖，從而使紅細胞壽命縮短；2、白細胞分解后釋放的細胞因子也會縮短紅細胞壽命；3、白細胞還能降低濃縮血小板中的pH，增加糖消耗，影響血小板的壽命和功能。第二節(jié)血液輻照的臨床應用發(fā)生1965年,兩例先天性免疫缺陷患兒在輸血后數(shù)周內(nèi)發(fā)生消瘦、轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀,并最終導致死亡的資料被報道,這就是關(guān)于TA-GVHD(輸血相關(guān)性移植物抗宿主病)的最早記錄。

臨床表現(xiàn)發(fā)熱:成人：輸血后4-23天。嬰兒：輸血后9-79天皮疹：多出現(xiàn)于發(fā)熱后24-48小時內(nèi)，成人：輸血后4-30天，嬰兒：輸血后5-116天。多器官功能衰竭

發(fā)病率0.1~1%，死亡率90%。輸血后1～2周1～3周輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）

是指免疫缺損或免疫抑制的患者不能清除輸入血液中具有免疫活性的淋巴細胞，使其在體內(nèi)植活、增殖，將患者的組織器官識別為非己物質(zhì)，并作為靶目標進行免疫攻擊、破壞的一種致命性輸血并發(fā)癥。

TA-GVHD：三個因素 受體的免疫狀態(tài)

供、受體之間的組織相容性（HLA抗原性）輸入血液中含有免疫活性的淋巴細胞

目前大多數(shù)病例報道TA-GVHD常發(fā)生于免疫系統(tǒng)存在有嚴重缺陷或嚴重抑制的受體，例如先天性免疫缺陷的嬰兒、接受大劑量攻擊性化療的急、慢性白血病、淋巴瘤、實體瘤的患者和換血治療的新生兒以及氟達拉濱類藥物引起的免疫抑制。受體的免疫狀態(tài)供受體間的組織相容性（HLA抗原性）

直系親屬間輸血特別是Ⅰ、Ⅱ級親屬，例如雙親的血液輸給子代。Ⅰ級親屬間輸血合并TA-GVHD的預測危險性較非親屬間輸血，在人群中高12倍；德國人高18倍；人則高21倍。2.HLA純合子供體輸給無關(guān)雜合子的受體，其具有共同的單倍體不同群體比率（發(fā)生TA-GVHD的風險率）：為1/17700～1/39000；德國為1/6900～1/48500；為1/1600～1/7900。

輸入的具有免疫活性淋巴細胞數(shù)量

誘發(fā)人類TA-GVHD所需輸入異基因的淋巴細胞的數(shù)量尚不清楚，有研究表明引起TA-GVHD的受體輸入淋巴細胞數(shù)量應大于107/kg，如若低于105/kg則不會引起TA-GVHD。但有報道對免疫缺陷的兒童僅104/kg淋巴細胞即引發(fā)TA-GVHD。總之輸入供體的淋巴細胞數(shù)量越多其病情越嚴重,死亡率也就越高。

1～2×1091～2×1081～2×1081～4×106白細胞（一）1928年有人提出用脫脂棉去除血漿中白細胞；只能滅活血漿中的病毒，對其它血液成分中的病毒無效3、大量輸血時這些微栓通過孔徑170μm的輸血*保存前“去白”可預防輸血相關(guān)性免疫抑制（保存后“去白”無預防作用）。（三）第二代過濾器誕生于上世紀70年代：1、CMV、EBV、HIV、HTLVI/II等主要在受感染者白細胞內(nèi)；3、免疫抑制導致腫瘤復發(fā)率和手術(shù)后感染率增高；Amicus、Trima及COBELRS分離機可使白細胞污染率降至1×106以下ALT↑↑5、治療：對癥治療很快緩解；皮疹++只對脂包膜病毒有效殺滅，對非脂包膜效果不理想或無效合計28164192白細胞引起的不良后果不良后果相關(guān)細胞白細胞閾值FNHTR粒細胞2.5X108HLA免疫：初次再次T、B淋巴細胞，單核細胞，粒細胞T、B淋巴細胞，單核細胞，粒細胞，血小板1-5X1061X102

TA-GVHDT淋巴細胞>1X104GVLT淋巴細胞?傳播病毒：

CMVEBVHTLV-1，2粒細胞，單核細胞，T、B淋巴細胞T淋巴細胞T淋巴細胞106~107？？免疫抑制細胞表面表達的和可溶性的同種異體抗原？血液保存粒細胞1X107/U~1X109/U

BA-GVHD和TA-GVHD的比較

表現(xiàn)BA-GVHDTA-GVHD發(fā)生時間(天)35～702～30皮疹++癥狀嚴重輕微中度

ALT↑↑全血細胞下降罕見多見骨髓增生不良+/-++發(fā)病率70%0.1%～1%療效80%～90%無效死亡率10%～15%80%～100%

器進入病人體內(nèi)；FNHTR非溶血性發(fā)熱性輸血反應亞甲藍和病毒核酸中G-C堿基對有較強的親和性，光照激活亞甲藍產(chǎn)生單分子氧，破壞核酸殺滅病毒（八）改善成分血的保存條件第三節(jié)血液病毒滅活技術(shù)*此種濾器能去除99.血液成分病毒滅活基礎(chǔ)知識新鮮全血109ALT↑↑有關(guān)診斷思路可以考慮如下:用藥組與未用藥組發(fā)生FNHTR對比滅活條件要求：無菌無菌接管或在凈化間穿刺*保存后白細胞易崩解釋放出各種因子。1~1%，死亡率90%。對血液中的有效成分有影響

TA-GVHD的診斷

TA-GVHD不易診斷，大多報道的病例多為死亡后確診，由于其缺乏特異性癥狀和體征，極易誤診為其它疾病，多數(shù)患者死亡迅速，故臨床醫(yī)生很難判斷患者所出現(xiàn)的一系列臨床癥狀與輸血有關(guān)。有關(guān)診斷思路可以考慮如下:

輸血后1～2周出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、全血細胞減少，有時出現(xiàn)肝功異常和消化道癥狀，又不能用原發(fā)病完全解釋，應考慮本病的可能性；皮膚活檢是最容易做的早期組織學診斷，可出現(xiàn)表皮細胞核異常，皮膚基底層變性、液化，嗜酸性細胞成衛(wèi)星狀壞死，真皮與表皮交界部位單核、淋巴細胞浸潤；供、受體細胞基因或DNA分析，但他們不能作為TA-GVHD的重要指征，因為嵌合體狀態(tài)僅在輸血后12周暫時存在；多態(tài)等位基因分析、檢測HLA多態(tài)標志物時采取外周血、皮膚、指甲碎片，用PCR擴增直接染色、微衛(wèi)星、合成寡核苷酸探針檢測。在受體內(nèi)測出供體淋巴細胞植活的證據(jù)，可以作出TA—GVHD的可靠診斷。

TA-GVHD治療效果極差，可以采用高劑量類固醇治療，但其效果并未被證實。其它試驗性治療硫磺嘌呤、甲氨喋呤和抗胸腺細胞球蛋白等，但沒有一種藥物有顯著療效。其它處理涉及到對全血細胞下降的一些支持性療法，如抗生素、抗霉菌藥物和一些血液制品。盡管采取積極治療措施，但不能降低其死亡率，由此可見本病的預防極為重要。TA-GVHD的預防

應盡量避免親屬之間的輸血避免輸新鮮的血液濾除白細胞高危人群必須輸射線輻照的血液濾孔大小機理意義二代20-49μm篩濾技術(shù)微聚濾器，濾除白細胞70%-90%9,1012425血液成分病毒滅活基礎(chǔ)知識4、第三代白細胞濾器可降低TA-GVHD發(fā)生率；Amicus、Trima及COBELRS分離機可使白細胞污染率降至1×106以下德國為1/6900～1/48500；由基是損傷的主要原因。濃縮紅細胞108-1097,832730過濾器阻塞無有可能過濾法>9990-964）受血者曾接受過骨髓移植或外周血干細胞移植（一）引起非溶血性發(fā)熱反應；*過濾后對紅細胞貯存質(zhì)量無影響（可貯血庫聯(lián)合會標準委員會確定了必須接受輻照血的標準（1996年制定）1）對胎兒進行子宮內(nèi)輸血2）選擇性的免疫功能不全或免疫損害的受血者3）獻血者與受血者有血緣關(guān)系4）受血者曾接受過骨髓移植或外周血干細胞移植5）HLA選擇性血小板或已知HLA純合子血小板的受血者發(fā)病率70%0.（一）引起非溶血性發(fā)熱反應；非脂包膜病毒：效果不理想只能滅活血漿中的病毒，對其它血液成分中的病毒無效ALT↑↑2）選擇性的免疫功能不全或免疫損害的受血者8、治療性紅細胞置換術(shù)與去除術(shù)有何異同？*很多國家要求血站發(fā)出的血液制品中白2、CMV感染多見于免疫抑制病人（器官移植者致死的主要原（一）引起非溶血性發(fā)熱反應；（孔徑170-260微米）新型血細胞分離機制備法過濾法死亡率10%～15%80%～100%化學法：SD法（有機溶劑）4）受血者曾接受過骨髓移植或外周血干細胞移植輻照血液的范圍高危人群

推薦粒細胞制品在制備后立即輻照并輸注，不得保存。

粒對細胞制品危險性最高，因其中含有大量新鮮淋巴細胞；HLA相合的機采血小板，對非高危人群輸注也應輻照。粒細胞輸血前必需輻照第三節(jié)血液病毒滅活技術(shù)血液成分病毒滅活基礎(chǔ)知識血液成分病毒滅活的意義保障血液成分安全雖然經(jīng)過病毒檢測，但經(jīng)血傳播病毒的危險性依然存在：檢驗方法與試劑靈敏度局限，窗口期問題，病毒檢測種類局限，新病毒的出現(xiàn)，等等。病毒滅活在一定程度上可以降低經(jīng)血傳播