機械循環(huán)支持與心原性休克

機械循環(huán)支持與心原性休克演示文稿當前1頁，共29頁，星期二。第一頁，共二十九頁。（優(yōu)選）機械循環(huán)支持與心原性休克當前2頁，共29頁，星期二。第二頁，共二十九頁。病例簡介患者，女性，35歲，既往史無殊。主訴：發(fā)熱2天伴寒戰(zhàn)、肌痛。體檢：體溫39.1℃，血壓95/60（72）mmHg，心率

110BPM，呼吸

20次/分，氧飽和度100％（氧流量2L/min）。四肢冷，肺音清，心音聽診示心動過速，未及第三、第四心音或摩擦音。患者很快出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，需靜滴去甲腎上腺素（12μg·Kg/min）以維持血壓。實驗室檢查：肌鈣蛋白3.89ng/mL（正常范圍0-0.08ng/mL），靜脈乳酸3.5mmol/L（正常范圍0.50-2.20mmol/L），白血細胞計數(shù)17.0×109/L（正常范圍3.5-9.1×109/L），血紅蛋白12.4g/dL（正常范圍13.3-16.2g/dL），肝腎功能在正常范圍。當前3頁，共29頁，星期二。第三頁，共二十九頁。病例簡介心電圖：竇性心動過速，下側壁導聯(lián)ST段抬高。當前4頁，共29頁，星期二。第四頁，共二十九頁。病史簡介胸部CTA：雙側胸腔少量積液，未示肺栓塞表現(xiàn)。床旁經(jīng)胸超聲心動圖：大量心包積液，下腔靜脈擴張，右心房和右心室（RV）舒張期塌陷。LVEF目測估計為45％至50％。冠狀動脈造影：正常。當前5頁，共29頁，星期二。第五頁，共二十九頁。隨著技術發(fā)展，目前MCS的應用已經(jīng)從最早的心臟手術后復蘇、心臟移植過渡拓展至心肌功能的恢復乃至心力衰竭的永久性治療。心室機械輔助裝置（Ⅱa類，B級）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用該技術。此類裝置有體外模式人工肺氧合器(

ECMO)、心室輔助泵（如可置人式電動左心輔助泵、全人工心臟）。當前6頁，共29頁，星期二。ConsiderationofanLVADaspermanentordestinationtherapyisreasonableinhighlyselectedpatientswithrefractoryend-stageHFandanestimated1-yearmortality>50%withmedicaltherapy(ClassII;LevelofEvidenceB)當前4頁，共29頁，星期二。當前11頁，共29頁，星期二。第二十五頁，共二十九頁。當前21頁，共29頁，星期二。術后給予持續(xù)的肝素抗凝（APTT目標值60~80S），并于術后一周起加用β受體阻滯劑和安體舒通。第二十三頁，共二十九頁。血清學檢查提示腺病毒和細小病毒IgG陽性。20mmol/L），白血細胞計數(shù)17.當前5頁，共29頁，星期二。第二十四頁，共二十九頁。病例簡介左右側心導管檢查結果(Table1)當前6頁，共29頁，星期二。第六頁，共二十九頁。病例簡介由于大量心包積液導致的舒張期壓力上升，盡管升壓藥物劑量快速增加但患者仍然出現(xiàn)日益惡化的酸中毒，持續(xù)的低血壓和心動過速。于是病人被送往手術室行心包開窗術以治療心包填塞。盡管心包開窗術成功，但術中患者休克狀態(tài)惡化，給予緊急安置IABP。隨后患者在初診后24小時內被轉運至哥倫比亞大學醫(yī)學中心心血管科進一步診治。到達中心時患者血壓83/63（70）mmHg，竇速130bpm，盡管1：1IABP支持下血壓可充至90mmHg，并已給予米力農(nóng)0.25μg/Kg·min和去甲腎上腺素15μg/Kg·min靜滴，但4小時之前病人的尿量已經(jīng)減少到15cm3/h，留置的Swan-Ganz肺動脈漂浮導管提示增高的充盈壓和低心輸出量(Table2)?？紤]給予機械輔助循環(huán)支持治療。當前7頁，共29頁，星期二。第七頁，共二十九頁。病例簡介當前8頁，共29頁，星期二。第八頁，共二十九頁。病例簡介當前9頁，共29頁，星期二。第九頁，共二十九頁。病例簡介病人被送往手術室行CentriMagBIVAD植入，同時行心內膜心肌活檢送病理檢查。術中經(jīng)食道超聲心動圖顯示小心腔，LVEF<20％。病理提示爆發(fā)性淋巴細胞心肌炎。血清學檢查提示腺病毒和細小病毒IgG陽性。心包積液病原學檢查均陰性。心包活檢提示心包輕度增厚，沒有明顯炎癥，也未發(fā)現(xiàn)病毒包涵體。術后患者很快撤除了正性肌力藥物和升壓藥物。術后給予持續(xù)的肝素抗凝（APTT目標值60~80S），并于術后一周起加用β受體阻滯劑和安體舒通。經(jīng)過5天最大的雙心室支持（6L/min左側，5.5L/min右側），支持減低至5L/min左側，4.5L/min右側。術后第10天，在Swan-Ganz導管和經(jīng)胸超聲心動圖指導下進行了脫機試驗。當雙側心室支持降至1.5L/min時仍顯示了良好的耐受性（Table4）。當前10頁，共29頁，星期二。第十頁，共二十九頁。病例簡介當前11頁，共29頁，星期二。第十一頁，共二十九頁。病例簡介當前12頁，共29頁，星期二。第十二頁，共二十九頁。病例簡介術后第11天患者接受了異體器官移植。在移植術時進行了再次活檢顯示很少的纖維化和彌漫性間質淋巴細胞、單核細胞浸潤，伴有明顯的間質水腫，但無心肌細胞壞死，與患者心肌炎的臨床改善表現(xiàn)相一致。移植術后第5天患者出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速，予β受體阻滯劑加量。經(jīng)與電生理醫(yī)師討論后給予患者可穿戴式體外除顫儀（ZollLifeVest），出院定期隨訪。當前13頁，共29頁，星期二。第十三頁，共二十九頁。CentriMagBIVAD當前14頁，共29頁，星期二。第十四頁，共二十九頁。Short-TermMCS當前15頁，共29頁，星期二。第十五頁，共二十九頁。小結如果急性爆發(fā)性心肌炎患者的血流動力學經(jīng)藥物治療仍很不穩(wěn)定，那么機械循環(huán)支持（MCS）是一個重要的治療選項，至少有助于保護重要器官功能，為進一步安置人工心臟或行心臟移植創(chuàng)造條件。設備選則取決于各治療中心的專業(yè)技能經(jīng)驗，并能恰當解決患者所存在的血流動力學問題。心肌心包炎很多情況下給予臨時左心室輔助支持就足夠了，并且患者可以使用過渡性的IABP或Impella治療。而在全心衰情況下，雙心室支持策略可能導致更好的結果。當前16頁，共29頁，星期二。第十六頁，共二十九頁。機械循環(huán)支持技術MCS的歷史始于1953年Gibbon首次將體外循環(huán)技術應用于心內直視手術。隨著技術發(fā)展，目前MCS的應用已經(jīng)從最早的心臟手術后復蘇、心臟移植過渡拓展至心肌功能的恢復乃至心力衰竭的永久性治療。2013年的INTERMASCS報告中，來自145個醫(yī)院6885名接受VAD治療的患者1年生存率為80%，2年存活率為70%。不良的右心和腎臟功能與早期死亡率相關。當前17頁，共29頁，星期二。第十七頁，共二十九頁。機械循環(huán)支持技術MCS治療的目的：①心臟功能恢復的過渡（BTR）：目的是維持循環(huán)的穩(wěn)定和保護臟器功能直到心臟功能的恢復。②心臟移植的過渡（BTT）和最終治療（DT）：主要用于重度心衰患者。當前18頁，共29頁，星期二。第十八頁，共二十九頁。機械循環(huán)支持技術當前19頁，共29頁，星期二。第十九頁，共二十九頁。第二十五頁，共二十九頁。CentriMagBIVAD第十九頁，共二十九頁。第二十八頁，共二十九頁。病理提示爆發(fā)性淋巴細胞心肌炎。第二十五頁，共二十九頁。5L/min右側），支持減低至5L/min左側，4.術后第11天患者接受了異體器官移植。當前2頁，共29頁，星期二。第十七頁，共二十九頁。ESCguidelines2008/2010：第十一頁，共二十九頁。5L/min時仍顯示了良好的耐受性（Table4）。機械循環(huán)支持與心原性休克演示文稿當前18頁，共29頁，星期二。機械循環(huán)支持技術當前20頁，共29頁，星期二。第二十頁，共二十九頁。第二十六頁，共二十九頁。第二十五頁，共二十九頁。第十六頁，共二十九頁。當前2頁，共29頁，星期二。HeartmateIILVEF目測估計為45％至50％。Short-TermMCS當前27頁，共29頁，星期二。當前22頁，共29頁，星期二。CurrentRecommendationsforMCS術后給予持續(xù)的肝素抗凝（APTT目標值60~80S），并于術后一周起加用β受體阻滯劑和安體舒通。第十五頁，共二十九頁。當前7頁，共29頁，星期二。第二十八頁，共二十九頁。第十一頁，共二十九頁。HeartmateII當前21頁，共29頁，星期二。第二十一頁，共二十九頁。機械循環(huán)支持技術當前22頁，共29頁，星期二。第二十二頁，共二十九頁。HeartWareHVAD當前23頁，共29頁，星期二。第二十三頁，共二十九頁。CurrentRecommendationsforMCSACCF/AHA2009HFguidelines：ConsiderationofanLVADaspermanentordestinationtherapyisreasonableinhighlyselectedpatientswithrefractoryend-stageHFandanestimated1-yearmortality>50%withmedicaltherapy(ClassII;LevelofEvidenceB)當前24頁，共29頁，星期二。第二十四頁，共二十九頁。CurrentRecommendationsforMCSHFSAcomprehensiveHFpracticeguidelines：PatientsawaitinghearttransplantationwhohavebecomerefractorytoallmeansofmedicalcirculatorysupportshouldbeconsideredforanMCSdeviceasaBTT(LevelofEvidenceB)PermanentmechanicalassistancewithanimplantableLVADmaybeconsideredinhighlyselectedpatientswithsevereHFrefractorytoconventionaltherapywhoarenotcandidatesforhearttransplantation,particularlythosewhocannotbeweanedfromintravenousinotropicsupportatanexperiencedHFcenter(LevelofEvidenceB)當前25頁，共29頁，星期二。第二十五頁，共二十九頁。CurrentRecommendationsforMCSHFSAcomprehensiveHFpracticeguidelines：PatientswithrefractoryHFandhemodynamicinstabilityand/orcompromisedend-organfunctionwithrelativecontraindicationstocardiactransplantationorpermanentMCSexpectedtoimprovewithtimeorrestorationofanimprovedhemodynamicprofileshouldbeconsideredforurgentMCSasabridgetodecision;thesepatientsshouldbereferredtoacenterwithexpertiseinthemanagementofpatientswithadvancedHF(LevelofEvidenceC)當前26頁，共29頁，星期二。第二十六頁，共二十九頁。CurrentRecommendationsforMCSCanadianHFguidelines：MCSmaybeofferedtoselectedindividualswithend-stageheartfailurewhoareinotropedependentanddonotmeetthetraditionalcriteriaforcardiactransplantation(ClassIIb;LevelofEvidenceB)當前27頁，共29頁，星期二。第二十七頁，共二十九頁。CurrentRecommendationsforMCSESCguidelines2008/2010：CurrentindicationsforLVADsandartificialheartsincludebridgingtotransplantationandmanagingpatientswithacute,severemyocarditis(ClassIIa;LevelofEvidenceC)Althoughexperienceislimited,thesedevicesmaybeconsideredforlong-termusewhennodefiniti