養(yǎng)老評估服務標準化運營管理手冊

養(yǎng)老評估服務標準化運營管理手冊

目錄

一、管理制度..................................-3-

二、崗位要求................................-12-

三.服務標準.................................-17-

四、服務流程................................-38-

五、工作記錄................................-39-

六、質量控制與改進..........................-59-

一、管理制度

L范圍

本標準規(guī)定了養(yǎng)老機構對老年人進行能力評估和健康評估

的服務內容、服務標準、工作流程及質量控制。

本標準適用于養(yǎng)老機構為老年人進行老年人能力、健康的入

院評估，即時評估和年度評估的管理。

2.規(guī)范性引樂文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引

用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用

文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GBT29353《養(yǎng)老機構基本規(guī)范》

MZ/T039《老年人能力評估》

《養(yǎng)老院服務質量大檢查指南》中華人民共和國民政部

[201751號】2017-03

3.術語和定義（下列術語和定義適用于本手冊）

3.1能力

個體順利完成某一活動所必需的主觀條件。

3.2日常生活活動

個體為獨立生活而每天必須反復進行的、最基本的，具有共

同性的身體動作群，即完成進食、洗澡、修飾、穿衣，大小便控制、

如廁、床椅轉移、行走，上下樓梯等日常活動的能力。

3.3精神狀態(tài)

-3-

個體在認知功能、行為、情緒等方面的表現。

3.4感知覺與溝通

個體在意識水平、視力、聽力、溝通交流等方面的能力。

3.5社會參與

個體與周圍人群和環(huán)境的聯系與交流的能力，包括生活能

力、工作能力、時間、空間定向，人物走向、社會交往能力。

3.6健康評估

通過合理有效的手段收集個人或人群的詳細健康資料，并利

用人工或軟件系統等多種方式對健康資料進行整理、分析，最終

形成一個對評估對象當前健康狀態(tài)、健康發(fā)展趨勢以及未來可能

出現的結果等諸多方面判斷的方法或過程。

4.職責與權限

4.1養(yǎng)老機構的業(yè)務部、社工部、醫(yī)療服務機構（醫(yī)政科、

護理部、內設醫(yī)務室）負責老年人能力評估和健康評估工作，一般

由社工部統籌組織。業(yè)務接待處的接待員通知老年人及擔保人來

院接受入院評估。

4.2老年人能力評估、健康評估小組由社工部、醫(yī)政科、護

理部分別安排醫(yī)生、護士和社會工作者組成，負責對老年人開展

入院評估、即時評估和年度評估。

4.3社工部負責人負責統籌老年人能力評估和健康評估小組

開展評估工作。

5.管理目標

-4-

5.1表格書寫合格率＞95猊表格書寫合格率二（表格書寫合格

份數小表格寫檢查份數）X100%。

5.2入住評估完成率100%

5.3入住老年人資料規(guī)范、完整、準確，保存完好率100%；（入

住老年人資料保存完好數+入住老年人資料總數）X100%o

6.評估服務內容與要求

6.1老年人能力評估

6.1.1為實施對入住老年人的分級護理，針對性地為老后人

提供生活照料服務，根據民政部發(fā)布的民政行業(yè)標準《老年人能

力評估》（MZT039）,結合養(yǎng)老機構實際，制定老年人能力評估管理

制度。

6.1.2本制度適用于入住養(yǎng)老機構的老年人的能力等級評

估。

6.1.3老年人入住前，應由養(yǎng)老機構接待部門或社工部門及

其醫(yī)療服務機構人員組成的評估小組對其進行首次評估。

6.1.4開展老年人能力評估由評估小組組長具體負責組織實

施。

6.1.5老年人能力評估為動態(tài)評估，在接受養(yǎng)老服務前進行

初始評估；接受養(yǎng)老服務后，若無特殊變化，每6個月定期評估一

次；出現特殊情況導致能力發(fā)生變化時，應進行即時評估。

6.1.6如出現老年人親屬對評估產生異議的情況，應委托第

三方評估機構進行老年人能力評估。

-5-

6.1.7評估員應具有醫(yī)學或護理學學歷背景，或獲得社會工

作者，或獲得高級養(yǎng)老護理員資格證書，經過民政部門或相關專

業(yè)社會組織的專匚培訓并取得評估員資格認證。

6.1.8評估環(huán)境應保持安靜、整潔、光線明亮、空氣清新、

溫度適宜。評估現場要求至少3把椅子和1張診桌、4-5個臺階,

以供評估使用。臺階的踏步寬度不小于0.30m,踏步高度

0.13-0.15m,臺階有效寬度不應小于0.9m。評估室應懸掛相關制

度和服務標準、操作程序。

6.1.9實施老年人能力評估時，應有2名評估員同時在場進

行。

6.1.10評估員依據《老年人能力評估表》設定的評估指標,

對評估對象或主要照顧者進行詢問，逐項評估后，得出評估對象

在日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與等四個方

面的相應分值，并確定評估對象的能力等級。

6.1.11評估結果經評估員進行確認，并簽名。同時,請信息

提供者簽名確認、存檔。

6.1.12老年人能力評估結果作為養(yǎng)老機構對入住老年人提

供分級護理的重要依據。依據各養(yǎng)老機構具體情況，機構可選擇

使用《老年人能力評估》或《老年人健康評估》及相關評估量表

對擬入住老年人和入住老年人、老年病人進行評估，亦可將多個

評估結合起來，綜合使用，目的是為了更準確為分級護理工作和

老年人醫(yī)療護理服務提供科學依據。

-6-

6.1.13老年人能力評估的操作由具有老年人能力評估資質

的評估員進行，老年人健康評估的操作由醫(yī)生、護士或具有健康

評估資質的人員進行。

6.1.14開展老年人能力評估的初始評估、定期評估和即時

評估的具體服務程序可參考老年人健康評估制度中的入院評估、

即時評估和年度評估程序要求進行。

6.2老年人健康評估開展此項目的評估，可以掌握受評估的

老年人因軀體功能，或因其他原因，所影響的在日常生活活動方

面所具有的能力和存在的問題,從而幫助養(yǎng)老機構、護理院等專

業(yè)機構制訂完善的老年人護理方案、中短期照護計劃和長期護理

跟進服務。

6.2.1分區(qū)標準

6.2.1.1入住自理區(qū)的老年人，其評估結果應滿足如下條件。

a）巴氏指數評定量表得分為100分。

b）老年癡呆量表得分224分。

c）跌倒風險量表為低風險。

d）無傳染病。

e）無精神癥狀和精神病家族史、沒有服用精神類藥物。

f）非晚期癌癥或嚴重心血管疾病老年病人。

g）非盲人、非聾啞人。

6.2.1.2入住部分失能區(qū)老年人，其評估結果應滿足如下條

件。

-7-

a）巴氏指數評定量表得分為75-99分

b）老年癡呆量表得分為13-24分。

c）跌倒風險量表為低風險。

d）無傳染病。

e）尢精神癥狀和精神病家族史、沒有服用精神類藥物。

f）非晚期癌癥或嚴重心血管疾病老年病人。

g）壓瘡危險評估為低危。

h）非盲人、非聾啞人。

6.2.1.3入住失能區(qū)老年人，其評估結果應滿足如下條件。

a）巴氏指數評定量表得分＜75分。

b）老年癡呆量表得分＜13分。

c）跌倒風險量表為中等風險。

d）無傳染病。

e）無精神癥狀和精神病家族史、沒有服用精神類藥物。

f）壓瘡危險評估為中危。

6.2.1.4入住醫(yī)院住院部老年人，其評估結果應滿足如下條

件。

a）巴氏指數評定量表得分為,20分。

b）老年癡呆量表得分＜13分。

c）跌倒風險量表為高度風險。

d）無傳染病。

e）無精神癥狀和精神病家族史、沒有服用精神類藥物。

-8-

f）壓瘡危險評估為高危。

6.2.2入院評估

6.2.2.1養(yǎng)老機構的業(yè)務接待員根據等待入住老年人的預約

登記信息，至少提前2個工作日通知擬入住老年人來院評估的時

間，并告知機構現有的房間戶型、床位情況、收費標準、協議擔

保人要求。評估當日，應通知協議擔保人陪同，攜帶老年人近期的

體檢表、身份證來院接受評估。評估名單確定后，應提前1個工

作日將擬入住老年人信息的電子版發(fā)給社工部負責人。

6.2.2.2社工部負責人負責協調相關部門和人員開展老年人

健康評估，評估時同宜固定，評估地點為老年人能力評估室或社

工工作室、醫(yī)院門診部。評估小組成員應按照事先約定的時間參

加評估，如有特殊情況，應提前一天報告社工部負責人。

6.2.2.3評估當日，評估小組成員應提前l(fā)Omin到達老年人

能力評估室或社工工作室、醫(yī)院門診部；業(yè)務接待員應引導老年

人及擔保人前往評估地點。

6.2.2.4評估開始后，評估員應告知老年人及擔保人健康評

估的目的和意義，并對老年人的基本信息資料、社會功能、情緒

及活動能力進行評估和記錄；醫(yī)生負責查看老年人近期體檢報告

或病歷，對老年人健康史、精神狀況進行評估和記錄，書寫老年人

健康狀況摘要，健康狀況指征、評估者印象、處理意見：護士負責

對老年人的自理能力、健康狀態(tài)進行評估和記錄，并將入住服務

區(qū)域的注意事項告知老年人及擔保人。

-9-

6.2.2.5評估結束后，評估小組應根據評估的評分結果，按照

《老年人能力評估》結果或本規(guī)范分區(qū)標準，提出老年人入住的

服務等級區(qū)域并報社工部負責人，并將該結果在3個工作日內通

知老年人及擔保人：老年人及擔保人對評估結果存在疑問時，評

估小組應解釋原因。

6.2.2.6社工部負責人根據老年人能力評估和老年人健康評

估的評估結果報分管業(yè)務工作領導，并根據老年人入院管理的規(guī)

定，通知業(yè)務接待部門為評估通過的老年人辦理入院手續(xù)。

6.2.3即時評估

6.2.3.1當老年人的自理能力，認知能力、跌倒風險和病情

發(fā)生較大變化時，尹士應在1個工作日內對老年人的情況進行初

步判斷；對需要即時評估的老年人，護士應立即報告護士長，由護

士長聯系通知相關服務區(qū)域主任，再由服務區(qū)域主任報社工部、

醫(yī)政科組織進行即時評估。

6.2.3.2社工部、醫(yī)政科、護理部應在接到通知后1個二作

日內，安排協調老年人健康評估小組前往老年人房間為其進行即

時評估。

6.2.3.3評估當日，醫(yī)生、護士應對老年人的自理能力和跌

倒風險進行評估醫(yī)生通過查看老年人近期體檢報告或病歷，對老

年人健康史、精神狀況進行評估；評估員使用《老年人能力評估

表》對老年人進行能力評估。

6.2.3.4評估結束后，評估小組應根據評估評分，按照《老年

-10-

人能力評估》結果或本規(guī)范中關于評估結果與分區(qū)的界定，確定

老年人應當轉區(qū)、離院或者仍然留在當前服務區(qū)域，將結果告知

老年人，并報告社工部負責人，由社工部告知相關業(yè)務部門；對于

需要轉區(qū)或者離院的老年人，社工部應通知接待處業(yè)務接待員，

根據老年人入（出）院管理規(guī)定的要求辦理轉區(qū)或者離院手續(xù);對

于仍然留在當前服務區(qū)域，但需要提供心理支持服務或康復服務

的老年人,社工部應向社工或精神科、康復中心醫(yī)生轉介。

6.2.4年度評估

6.2.4.1年度評估的時間為每年的12月，由社工部、醫(yī)政科、

護理部負責人共同負責組織協調老年人健康評估小組為老年人

進行年度評估，評估地點為老年人房間，評估時間由相關服務區(qū)

域主任確定，并提前至少3個工作日通知老年人。

6.2.4.2評估當日，護士應使用巴氏指數評定量表（表1-9）

和老年人跌倒風險評估量表（表110）,對老年人的自理能力和跌

倒風險進行評估：醫(yī)生通過查看老年人近期體檢報告或病歷，以

及根據老年人健康綜合評估表（表1-15）中的第三部分、老年癡

呆量表，對老年人健康史、精神狀況進行評估;社工使用老年人健

康綜合評估表（表1T5）中的社會功能量表進行評估°

6.2.4.3評估結束后，評估小組應根據評估評分，按照本規(guī)范

中關于評估結果與分區(qū)的界定，確定老年人應當轉區(qū)、離院或者

仍然留在當前服務區(qū)域，將結果告知老年人，并報告社工部負責

人，由社工部告知相關業(yè)務部門；對于需要轉區(qū)或者離院的老年

-11-

人，社工部應通知接待處接待員，根據老年人出入院管理規(guī)定的

要求辦理轉區(qū)或者離院手續(xù)；對于仍然留在當前服務區(qū)域，但需

要提供心理支持服務或康復服務的老年人，社工部應向社工或精

神科、康復中心醫(yī)生轉介第2節(jié)崗位要求。

二、崗位要求

本節(jié)規(guī)定了實施民政行業(yè)標準《老年人能力評估》MZT039

和老年人健康評估的崗位說明，包括崗位描述、任職資格兩個部

分,對崗位職責、工作要求、學歷及專業(yè)、經驗，專業(yè)資質證書、

特殊要求以及本崗位所需能力和職業(yè)禁忌都通過崗位說明書提

出了明確要求。養(yǎng)老機構開展老年人健康評估工作，可以借鑒醫(yī)

療護理專業(yè)崗位要求或參考本崗位要求的條件制定崗位說明書。

養(yǎng)老機構組織實施老年人能力、健康等評估，應成立評估小組,

由評估小組組長帶領評估員和有醫(yī)學或護理學學歷背景，或獲得

社會工作者資格證書，或獲得高級養(yǎng)老護理員資格的證書的人員

具體進行。老年人健康評估小組設評估組長一名，其崗位說明書

見表17評估小組組長崗位說明書；評估員若干名，其崗位說明

書見表—2評估員崗位說明書。

-12-

（一）評估小組組長崗位說明書

表1-1評估小組組長崗位說明書

崗位名稱評估小組組長所屬部門運營中心崗位代碼

第一部分：崗位描述

崗位使命負責老年人入院前的能力、健康的評估

崗位位置直接上級接待處主任直接下級評估員

對內：分管副院長、接待中心主任、評估小組成員及院內老年人

頻度：經常

工作聯系對外：老年人親屬

頻度：經常

工作時間：行政班、無夜班，偶爾需值班或加班

崗位工作工作環(huán)境：辦公室、評估室，溫度適宜、無噪聲、無粉塵、無異味、

特征無職業(yè)危害

工作資源：電腦、電話、評估器材、通用辦公文具等

工作頻率

序號崗位職責

日常周期隨機

遵守標準原則.按照評估要求.判斷

方法、注意事項等內容，堅持客觀中

01

立的立場，公正地對評估員提交的評

估結果進行審核，對評估結果負責。

負責監(jiān)督、指導評估員，確保評估工

02V

作順利開展

工作頻率

序號工作要求

日常周期隨機

綜合評估員在“特殊事項記錄單”中

所填寫的內容，若對評估日常、周期、

01

隨機結果有異議時，有且唯一有權力

進行復核，重新確定被評估者的最終

-13-

能力等級。

若需要進行復核時，須在“特殊事項

02記錄單”中如實、明確地填寫復核理V

由。

03在職中或離職后，除規(guī)定可公開的范V

圍.不得對外泄露、利用一切與去年

人能力評估有關的相關信息數據，切

實保護公民的個人隱私。

第二部分任職資格

學歷：具有大學以上學歷

學歷及專業(yè)專業(yè)：具有醫(yī)學或護理學學歷背景，或獲得社會工作者，或獲得高

級養(yǎng)老護理員資格證書，經過民政擊門或相關專業(yè)社會組織的專門

培訓并取得評估員資證認證

工作經驗：3年以上相同或類似崗位工作經驗

經驗行業(yè)經驗：從事外老護理工作3年以上

職位經驗：有2年以上養(yǎng)老護理經驗

專業(yè)資質持有中級及以上評估員資格證書

特殊要求身體健康，接受過老年評估專業(yè)教肓培訓

知識熟練掌握老年人評估、康復護理和健康安全知識

掌握本崗位理論知識及業(yè)務技能，有實際工作

專業(yè)能力

經驗

了解養(yǎng)老康復技能發(fā)展動態(tài)，能有效處理矛盾

綜合能力和突發(fā)事件，具有較強的組織協調能力

能力具備良好的政治素質、專業(yè)素質、身體素質，

具有豐富的工作協調能力、有效的溝通能力和

管理能力

親和的語言表達能力

尊老敬老愛老，具有為老年人服務的愛心、耐心和熱情，以人為本，

職業(yè)品質

服務第一，愛崗敬業(yè)，吃苦耐勞，甘于奉獻，自律奉獻

職業(yè)禁忌無

-14-

（二）評估員崗位說明書

表1-2評估員崗位說明書

崗位名稱評估員所屬部門運營中心崗位代碼

第一部分：崗位描述

崗位使命負責老年人入院前的能力評估

崗位位置直接上級評估小組組長直接下級無

對內：接待中心主任、評估小組組長及院內老年人

頻度：經常

工作聯系對外：老年人親屬

頻度：經常

工作時間：行改班、無夜班，偶爾需值班或加班

崗位工作

工作環(huán)境：辦公室、評估室，溫度適宜，無噪聲，無粉塵，無異味，

特征

無職業(yè)危害

工作資源.：電腦、電話。評估器材，通用辦公文具等

工作頻率

序號崗位職責

日常周期隨機

蹲守標準原則,按照評估要求、判斷方法.

注意事項等內容，公正，客觀地對老年人進

01

行評估

負貴在接待中心主任的輛導下進行老年人

02

能力評估工作

負貴保持評估室環(huán)境的安靜整潔，協助保潔

03V

員做好清潔工作

工作頻率

序號工作要求

日常周期隨機

使用老年人能力評估系統，正確填寫被評估

者基本信息和評估項目的評價結果，確保最

01

終提交的評估內容準確無誤

-15-

若遇到特殊情況，在“特殊事項記錄單”中

如實寫明被評估者的具體情況，為評估小組

02

組長提供參考判斷的依據

若涉及評估表以外內容時，評估員認為有可

能影響到老年人身心健康的因素時，須在

03“特殊事項記錄單”中如實寫明被評估者的

具體情況

在職中或離職后，除規(guī)定可公開的范圍，不

得對外泄露、利用一切與老年人能刀評估有V

04

關的相關信息數據，切實保護公民的個人

第二部分任職資格

學歷：具有中專以上學歷

學歷及

專業(yè)：有醫(yī)學或護理學學歷背景，或獲得社會工作者，或獲得高級

專業(yè)

養(yǎng)老護理員資格證書，經過民政部門或相關專業(yè)社會組織的專門培

訓并取得評估員資格認證

工作經驗：2年以上相同或類似崗位工作經驗

經驗行業(yè)經驗：從事養(yǎng)老護理工作2年以上

職位經驗：有1年以上養(yǎng)老護理經檢

專業(yè)資質持有初級及以上評估員資格證書

特殊要求身體健康，接受過老年評估專業(yè)教育培訓

知識熟練掌握老年人評估、康復護理和健康安全知識

專業(yè)能力掌握本崗位理論知識及業(yè)務技能，有實際工作經驗

了解養(yǎng)老康復技能發(fā)展動態(tài)，能處理突發(fā)事件和一般

能力綜合能力矛盾，具有一定的組織協調能力

具備良好的政治素質、專業(yè)素質、身體素質，具有工

管理能力作協調能力、溝通能力和語言表達能力

職業(yè)品質尊老敬老，具有為老年人服務的愛心和熱情，以人為本，服務第一，

愛崗敬業(yè)，吃苦耐勞，甘于奉獻，自律奉獻

職業(yè)禁忌無

-16-

三.服務標準

養(yǎng)老機構開展評估服務工作應結合各自服務對象的不同確

定評估的標準，評估標準應結合各自工作實際，將入院評估、即

時評估、年度評估有序地統一。常規(guī)性評估一般以《老年人能力

評估》的規(guī)范為標準（表1-4-表1-8）,涉及醫(yī)療方面的評估，可

以靈活運用健康評估的各種量表，［如表1-9巴氏指數評定量表、

表1-10老年人跌倒風險評估量表、表1-11老年人認知功能智力

狀態(tài)簡易評價量表（MMSE）］。

（一）評估服務工作標準

表1-3評估服務工作標準明細表

序服務服務質量要求

說明

號

項目頻次

1.評估員需佩戴評估員證

評估根據咨按預約2.清理評估室，提供舒適、安靜、根據咨詢接待

1前準詢接待時間接按預約時潔的環(huán)境

備預約待3.攜帶評估的電子設備或者紙質檔

4.老年人能力不適合做評估時，需詢問親屬

2評估基本信息評估編號、日期、1.評估員需自我介紹，

3

老年原因禮貌得體、語言清晰

3人能被評估者的基本信姓名、身份證號、2.核對老年人身份證、

力評息病史等老年人妁20戶口本

的基基本信息3.與親屬溝通了解老

4本信信息提供者的者及信息提供者的姓年人基本信息

息聯系人信息名、聯絡方式等4.認真填寫老年人基

4

本信息并做到準確

51次確保老年人安全，了解

-17-

/人老年人進食狀況,詢問

進食是否可獨立進食老年人一周內的情況，

作出判斷給予評分

6確保老年人安全，觀察

老年人洗澡完成情況，

1次

是否可獨立洗澡詢問老年人一周內的

/人

情況洗澡作出判斷給

洗澡

予評分

7日常確保老年人安全，觀察

生活是否可獨立完老年人修飾完成情況，

1次

活動洗臉、刷牙、詢問老年人一周內的

/人

評估修飾梳頭、刮臉等情況，作出判斷給予評

分

8是否可獨立完成

穿、脫、套穿衣確保老年人安全，觀察

1次

穿衣袖子、套褲腿、老年人穿衣完成情況，

/人

上提褲、系扣，作出判斷給予評分

拉拉鏈等

9是否有自主意識1次確保老年人安全，觀察

大便控制

識可否控制大小/人老年人排便情況，作出

10便1次判斷給予評分

小便控制

/人

11是否可獨立完成確保老年人安全，觀察

如廁動作1次老年人如則完成情況，

如廁

/人作出判斷給予評分

12是否可獨立完成確保老年人安全，觀察

從床到輪椅，從1次老年人是否能獨立完

日常床到坐便器等動/人成或依助他人，作出判

床椅轉移

生活作斷給予評分

-18-

13活動確保老年人安全，觀察

評估是否可協調老年人是否能獨立完

獨立行走1次成或依助他人，作出判

平地行走

/人斷給予評分

14確保老年人安全，觀察

是否可獨立上下老年人是否能獨立完

樓梯1次成或依助他人，作出判

上下樓梯

/人斷給予評分

15認知功能畫鐘測驗和即刻1次根據測驗作出判斷給

記憶測驗/人予評分

16身體攻擊行為和注意觀察與親屬或他

語言攻擊行為1次人向其提供服務時的

精神攻擊行為/人反應，作出判斷給予評

狀況分

17評估主意觀察老年人情緒，

是否存在心理障1次了解老年人生活、文

礙/人化、經濟情況,綜合所

抑郁癥狀

有情況作出判斷給予

評分

18注意觀察老年人對周

圍環(huán)境感知、理解，通

是否對周圍環(huán)1次過語言、身軀表達的能

意識水平境有所感知/人力，綜合所有情況作出

判斷給予評分

19利用視力測量工具卡

是否有辨別影像1次觀察老年人視力情況，

視力

感知的能力/人作出判斷給予評分

20覺與通過與老年人溝通了

溝通聽力是否有接收語言1次解老年人聽力情

-19-

評估信息的能力/人況，作出判斷給子評分

21是否能表達自已通過與老年人溝通了

1次

需求、意見等能解老年人語言表達能

溝通交流/人

力力，作出判斷給予評分

22通過與親屬、老年人溝

生活能力是否能處理日常1次通基本了解老年人生

生活/人活能力情況，作出判斷

給予評分

23是否能正確表達通過與者年人溝通互

1次

工作能力工作情況動，觀察后進行判斷給

/人

予評分

24時間/空間定向是否能正確表通過與者華人溝通互

1次

社會達時間、空間定動，觀察后進行判斷給

/人

參與向予評分

25評估是否能正確表達通過與者年人溝通互

1次

人物定向人物關系動，觀察后進行判斷給

/人

予評分

26通過與老年人溝通，了

1次

社會交往是否參與社交解老年人的社交能力，

/人

能力進行判斷給予評分

27能力老年人能力初步等1次

評估級/人

28報告登記變更條款據以上評估1次根據評分劃分老年人

對老年人作出/人等級，評估員，親屬或

29最終等級等級判斷1次老年人確定簽字

/人

-20-

（二）老年人能力評估表

表1-4老年人能力評估基本信息表

A.1評估基本信息

A.1.1評估編號

A.1.2評估基準信息年月日

A.1.3評估原因1接受服務前初評。2接受服務后的常規(guī)評估。3狀況發(fā)

生變化后的即時評估。4因評估結果有疑問進行的復評。

A.2被評估者的基本信息

A.2.1姓名

A.2.2性別1男2女

A.2.3出生日期年月日

A.2.4身份證號

A.2.5社?？ㄌ?/p>

A.2.6民族1漢族2少數民族

A.2.7文化程度1文盲2小學3初口4高中/技校/中專5大學?？?/p>

及以上6不詳

A.2.8宗教信仰。無1有

A.2.9婚煙狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚煙狀況

A.210居住情況1獨居2與配偶/件信住3與子女圈住4與父母居住5與

兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關系的人居

住8養(yǎng)老機構

A.2.11圖療費用支付方1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)屠民基本醫(yī)療保險3新型

式農村合作醫(yī)療4針困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全

自費8其他

A.2.12經濟來源1退休金/養(yǎng)老金2子女補貼3親友資助4其他補貼

A2.13疾A213.1癡呆0無1輕度2中度3重度

病診斷A2.13.2精神0無1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4

疾病分裂情感性障礙5則癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴

-21-

發(fā)精神障礙

A.2.13.3

慢性疾病

A2.14近A.2.14.1跌倒。無1發(fā)生過H次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上

30天內A.2.14.2走失0無1發(fā)生過11次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上

意外事A.2.14.3噎食0無1發(fā)生過“次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上

件A.2.14.4自殺。無1發(fā)生過H次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上

A.2.14.5其他。無1發(fā)生過H次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上

A3信息提供者及聯系人信息

A.3.1信息提供者的姓名

A32信息提供者與老年人1配偶2子女3其他親屬4雇傭照顧者5其他

的關系

A33聯系人姓名

A34聯系人電話

-22-

表1-5老年人能力評估日常生活活動評估表

B.1.1進食10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備

指用餐具將食物由客器好的食物）

送到口中，咀嚼，吞咽5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如

等過程協助把持餐具）

分0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)

管

B.1.2洗澡5分，準備好洗澡水后，可獨立完成洗澡過程

分0分，在洗澡過程中需他人幫助

B.1.3修飾5分，可獨立完成

指洗臉，刷牙、梳頭，。分，需他人幫助

刮等

B.1.4穿衣10分，可獨立完成

指穿脫衣服，系扣拉扣:5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整

鏈，穿脫鞋襪系鞋帶理衣物、系扣鞋帶、拉拉鏈）

0分，需極大幫助或完全依賴他人

10分,可控制大便

B.1.5大便控制5分，偶爾失控（每周＜1次），或需要他人提示

0分，完全失控

10分，可控制小便

B.1.6小便控制5分，偶爾失控（每天。次，但每周＞1次），或需

要他人提示

0分，完全失控，或留置導尿管

B.1.7如廁：10分，可獨立完成

包括去廁所、解開衣褲、5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所，需他人幫

擦凈、整理衣褲，沖水忙沖水或整理衣褲等）

0分，需極大幫助或完全依賴他人

15分，可獨立完成

10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

-23-

B.1.8床椅轉移5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫

助）

0分，完全依賴他人

15分，可獨立在平地上行走45m

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過

度衰弱，視力等問題，在一定程度上需他人攙扶

或使用拐杖。助行器等輔

口分助用具）

B.1.9平地行走5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過

度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙

扶，或坐在輪椅上自行移動）

。分，完全依賴他人

10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10T5個臺階）

5分，需部分幫助（需他人擦扶，或扶著樓梯、使

B.1.10上下樓梯用拐杖等）

。分，需極大幫助或完全依賴他人

B.1.11日常生活分上述10個項目得分之和

。能力完好：總分100分

B.1日常生活活動分級1輕度受損：總分65-95分

分

2中度受損；總分45-60分

3重度受損；總分W40分

-24-

表1-6老年人能力評估精神狀態(tài)評估表

我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”蘋

果，手表，國旗

（1）畫鐘測驗：“在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標

出10點45分

測驗（2）回憶詞語：“現在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣

東西是什么？

答：,,（不必按順序）

0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能

B.2.1認知回憶出2-3個詞

功能1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或

評分只回憶出0-1個詞

2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆

0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言

（如罵人、語言威脅、尖叫）

1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊

B.2.2攻擊分行為

行為2分，每周有幾次身體攻擊或每日有語言攻擊行為

B.2.3抑郁分。分，無

癥狀1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動

2分，有自殺念頭或自殺行為

B.2.4精神分上述3個項目得分之和

狀態(tài)總分

。能力完好：總分為0分

B.2精神狀分1輕度受總分為1分

態(tài)分級2中度總分2-3分

3重度受損：總分4-6分

-25-

表1-7老年人能力評估感知覺與溝通評估表

0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺

1分，嗜睡，表現為睡狀態(tài)過度延長，當呼喚或推動其肢

體時可喚醒，并能進行E確的交談或執(zhí)行指令，停止刺

激后又繼續(xù)入睡

2分，昏睡，一般的外界剌激不能使其覺醒，紿予較強烈

的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，

B.3.1意識水平分當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)

3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情

處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定

為重度失能，可不進行以下項目的評估）

0分，能看清書報上的標準字體

1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體

B.3.2視力2分，視力有限，著不清報紙大標題，但能辨認物體

若平日戴老花鏡

或近視鏡，應在佩分

3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看

戴眼鏡的情況下

到光、顏色和形狀

評估

4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動

0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音

B.3.3聽力1分,在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清

若平時佩戴助聽2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才

器，應在佩戴助聽分能聽到

器的情況下評估3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見

4分，完全聽不見

0分，無困難，能與他人正常溝通和交流

1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加

B.34溝通交流分時間或給予幫助

包括非語言溝通2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表

-26-

達

3分，不能表達需要或理解他人的話

0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1,溝通評

為0

1輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為

2,或溝通評為1

B.3感知覺與溝通分2中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為

分級3,或溝通評為2

或嗜睡，視力成聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以

下

3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項

評為4,或溝通評為3；或昏唾/昏迷

-27-

表1-8老年人能力評估社會參與評估表

。分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），

能料理家務（如做飯、洗衣）或當家管理事務

1分，除個人生活自理外，能做家務,但欠好，家庭事務

安排欠條理

2分，個人生活能自理:只有在他人幫助下才能做些家

B.4.1生活能力分務，但質量不好

3分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督

促下可洗漱

4分，個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助

或完全依賴他人幫助

0分，原來