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?合同編號(hào):__________合同各方:甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):名稱:__________地址:__________法定代表人:__________聯(lián)系電話:__________乙方(患者):姓名:__________性別:__________身份證號(hào)碼:__________地址:__________聯(lián)系電話:__________鑒于甲方為具備合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),乙方為需要接受醫(yī)療服務(wù)的一方,甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則,經(jīng)充分協(xié)商,就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)的事宜,達(dá)成如下協(xié)議:第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1甲方應(yīng)按照乙方的病情和需求,提供專業(yè)的醫(yī)療診斷、治療和護(hù)理服務(wù)。1.2乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的病情、病史和過敏史等信息,并按照甲方的要求接受醫(yī)療服務(wù)。第二條醫(yī)療費(fèi)用及支付方式2.1乙方向甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用包括:診療費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)等。2.2乙方同意按照甲方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付方式,及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。第三條醫(yī)療質(zhì)量和安全3.1甲方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全,嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定,為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。3.2乙方應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度,配合甲方醫(yī)護(hù)人員的工作,確保醫(yī)療安全。第四條保密條款4.1甲方和乙方應(yīng)對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過程中獲得的對(duì)方個(gè)人信息和病歷資料予以保密,不得泄露給第三方。4.2除非依法應(yīng)當(dāng)向有關(guān)部門報(bào)告外,雙方不得將對(duì)方的病情和治療情況透露給無關(guān)人員。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本合同的約定,導(dǎo)致合同無法履行或者造成對(duì)方損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。5.2甲方未按照本合同約定提供醫(yī)療服務(wù),乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的醫(yī)療費(fèi)用。第六條爭議解決6.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為____年,自合同生效之日起計(jì)算。甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):__________乙方(患者):__________法定代表人(或授權(quán)代表):__________簽字(或蓋章):__________簽訂日期:__________注意事項(xiàng)及解決辦法:1.確保合同各方信息填寫準(zhǔn)確無誤,如有變更,應(yīng)及時(shí)更新。解決辦法:合同各方應(yīng)在合同簽訂前核實(shí)對(duì)方信息,并在信息發(fā)生變更時(shí),書面通知對(duì)方更新合同內(nèi)容。2.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容應(yīng)明確具體,避免模糊不清。解決辦法:甲方應(yīng)詳細(xì)列出乙方所需接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,并注明服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間等具體事項(xiàng)。3.醫(yī)療費(fèi)用及支付方式的約定應(yīng)明確,避免產(chǎn)生糾紛。解決辦法:甲方應(yīng)明確告知乙方醫(yī)療費(fèi)用包含的項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付方式,并確保乙方充分理解。4.保密條款的履行至關(guān)重要,防止個(gè)人信息和病歷資料泄露。解決辦法:甲方和乙方均應(yīng)遵守保密義務(wù),不得擅自泄露對(duì)方信息,違反者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.違約責(zé)任應(yīng)明確,以便在發(fā)生違約行為時(shí),能及時(shí)解決糾紛。解決辦法:甲方和乙方應(yīng)在合同中明確違約責(zé)任及解決糾紛的方式,如協(xié)商、調(diào)解或訴訟等。6.注意合同的有效期,確保在有效期內(nèi)履行合同義務(wù)。解決辦法:甲方和乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守合同有效期內(nèi)的約定,如合同需延長,應(yīng)在有效期屆滿前書面協(xié)商一致。法律名詞及名詞解釋:1.醫(yī)療機(jī)構(gòu):指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,從事醫(yī)療活動(dòng)的單位。2.患者:指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的自然人。3.醫(yī)療服務(wù):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的診斷、治療和護(hù)理等服務(wù)。4.醫(yī)療費(fèi)用:指患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用,包括診療費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)等。5.違約責(zé)任:指合同一方未履行或未完全履行合同義務(wù)時(shí),應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。6.保密義務(wù):指合同各方在合同履行過程中,對(duì)獲得的對(duì)方個(gè)人信息和病歷資料予以保密,不得泄露給第三方。7.爭議解決:指當(dāng)合同各方在履行合同過程中發(fā)生糾紛時(shí),通過協(xié)商、調(diào)解或訴訟等方式解決爭議的過程。應(yīng)用場(chǎng)合:1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療服務(wù)合同。2.患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診斷、治療、手術(shù)、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)時(shí)簽訂的合同。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供住院治療、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)時(shí)與患者簽訂的合同。4.涉及患者個(gè)人信息保護(hù)、醫(yī)療費(fèi)用支付、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障等方面的合同。補(bǔ)充條款:1.特殊醫(yī)療情況處理:如遇特殊情況,如患者病情危重、需緊急手術(shù)等,甲方應(yīng)立即通知乙方,并按照乙方的意愿和法律法規(guī)進(jìn)行處理。2.醫(yī)療事故處理:如發(fā)生醫(yī)療事故,甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及時(shí)報(bào)告,并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.醫(yī)療隱私保護(hù):甲方應(yīng)采取必要措施,確?;颊唠[私權(quán)不受侵犯,違反者應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。4.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算:雙方可約定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式,如一次性支付、按療程支付等。5.醫(yī)療服務(wù)變更:如因乙方病情變化,需調(diào)整醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容,甲方應(yīng)提前通知乙方,并征得乙方同意。6.合同解除與終止:在合同有效期內(nèi),如乙方因故需解除或終止合同,應(yīng)提前通知甲方,并按照雙方約定辦理相關(guān)手續(xù)。附件列表:1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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