重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、重癥監(jiān)護(hù)一般護(hù)理工作目標(biāo)。完成生命體征監(jiān)測(cè)及患者生活基礎(chǔ)護(hù)理。工作規(guī)范要點(diǎn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，定時(shí)測(cè)量中心靜脈壓、意識(shí)、瞳孔等,發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)師。疼痛患者見(jiàn)疼痛護(hù)理。保持靜脈通路通暢，24h輸液維持者每日更換輸液器。長(zhǎng)期輸液者，應(yīng)預(yù)防靜脈炎發(fā)生.使用微泵輸入血管活性藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征，尤其血壓的變化，及時(shí)通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑調(diào)整輸液的速度和藥物濃度。定時(shí)根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿比重等,有異常及時(shí)通知醫(yī)師氣管切開(kāi)、氣管插管患者,嚴(yán)格呼吸道管理,及時(shí)吸痰，保持呼道通暢.按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，保證各種導(dǎo)管通暢、固定、無(wú)菌、標(biāo)識(shí)清晰，詳細(xì)記錄引流量及色澤等情況.病情允許時(shí)，給予半臥位或遵醫(yī)囑.保持患者的舒適和功能體位；根據(jù)病情定時(shí)翻身、拍背（一般Q2h），鼓勵(lì)清醒患者深呼吸、咳痰，對(duì)患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。對(duì)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,并作好相應(yīng)的觀察護(hù)理.遵醫(yī)囑使用約束帶患者見(jiàn)約束護(hù)理。有?？铺厥庵委熀妥o(hù)理的患者，按各?？谱o(hù)理常規(guī)要求。做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理.保持床單位整潔，一旦污染，及時(shí)更換。若病情許可,每日床上沐浴或擦身1次，包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理.口腔護(hù)理每日2~3次,洗臉和頭發(fā)護(hù)理每日2次。協(xié)助進(jìn)食、服藥。按時(shí)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)危重護(hù)理記錄單,正確記錄出入量，各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)和用藥情況,準(zhǔn)確反映病情的動(dòng)態(tài)變化、所采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。了解影響患者心理的各種因素，給予心理，進(jìn)行健康教育。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)?；颊甙踩Ｗo(hù)士積極配合醫(yī)生進(jìn)行有效的治療,患者生命體征平穩(wěn).基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位。護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確?；颊?家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意.二、多發(fā)傷工作目標(biāo)。完成各臟器功能監(jiān)測(cè)，確保患者安全.工作規(guī)范要點(diǎn)?！静∏橛^察】呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)呼吸變化：應(yīng)觀察呼吸節(jié)律、頻率、方式及困難程度,以及其與體位、病情的關(guān)系.神志變化：患者出現(xiàn)神志改變，如煩躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。膚色變化：缺氧可使膚色暗淡、發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)意識(shí)：顱內(nèi)輕度缺血缺氧時(shí)，患者可出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語(yǔ)；隨著病情加重：腦灌注不良，可出現(xiàn)表情淡漠、反映遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷。皮膚色澤：皮膚色澤可反應(yīng)外周循環(huán)狀況。微循環(huán)灌注不足時(shí)患者口唇、甲床發(fā)紺，皮膚色澤暗淡。皮膚干燥、皺褶提示脫水,而表面張力高、發(fā)亮則提示水腫。體溫：體表溫度和中心溫度相差較大時(shí)，一般認(rèn)為是微循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)。體表溫度監(jiān)測(cè)的部位是體表皮膚,中心溫度監(jiān)測(cè)部位是直腸，也可通過(guò)漂浮導(dǎo)管在血中直接測(cè)得。尿量：排除腎性或者腎后性原因后，尿量〈30ml/h表示組織灌注不足。脈搏:了解脈搏的力度、頻度可大致判斷循環(huán)功能的狀況。腎功能監(jiān)護(hù)：尿量的監(jiān)測(cè):應(yīng)每15～30min監(jiān)測(cè)并記錄1次。如果心率快，脈搏細(xì)速，無(wú)創(chuàng)血壓為10.64/6.65kPa（80/50mmHg)，且脈壓小于3.99kPa（30mmHg）并有進(jìn)行下降的趨勢(shì)，則應(yīng)每5～10min測(cè)量1次，同時(shí)通知醫(yī)師處理。尿量是估計(jì)腎流量和腎排泄功能的有效指標(biāo)。24h尿量少于400ml稱為少尿,少于100ml稱為無(wú)尿。尿比重和尿滲透壓:它們反映腎小管對(duì)水和鈉的重吸收能力。尿滲透壓正常值為600~800mmol/L,當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，尿滲透壓大于正常.內(nèi)生肌酐清除率:它可用于判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能。生化檢驗(yàn):主要是血尿素氮和肌酐，用以監(jiān)測(cè)腎小球的濾過(guò)功能。血尿素氮正常值為3.213～7。14mmol/L，血肌酐的正常值為88.4～176.8μmol/L.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)觀察意識(shí)的方法是呼叫患者、詢問(wèn)問(wèn)題，了解患者回答問(wèn)題是否正確.如呼之有反應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，為輕度意識(shí)障礙；呼之不應(yīng)或喚醒又睡，則為較重的意識(shí)障礙?；颊哂苫杳赞D(zhuǎn)為清醒，由煩躁轉(zhuǎn)為安靜，表示病情好轉(zhuǎn)；相反，患者由意識(shí)模糊轉(zhuǎn)而入睡，或一度煩躁不安后突然轉(zhuǎn)入昏迷，表示意識(shí)障礙程度逐漸加重,病情惡化。觀察瞳孔大小(正常成人瞳孔成圓形，直徑2～5mm）、雙側(cè)瞳孔是否等大對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)是否靈敏。一側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反應(yīng)消失和意識(shí)障礙，提示可能發(fā)生腦疝；雙側(cè)瞳孔大小多變、不等圓、對(duì)光反應(yīng)差，提示有腦干損傷;雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射障礙，多為生命末期癥狀.部分指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓：中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是休克時(shí)的重要檢測(cè)項(xiàng)目,正常值為6～12cmH2O，中心靜脈壓低提示可能血容量不足、血管擴(kuò)張或血管收縮擴(kuò)張功能失常,中心靜脈壓高則提示輸液量過(guò)多或過(guò)快、右心衰竭、血管收縮、心包填塞、急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓.漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管路徑為右頸內(nèi)靜脈→上腔靜脈→右心房→喉心室→肺動(dòng)脈分支，可以監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓，能較準(zhǔn)確地反映左房的變化.肺動(dòng)脈楔壓正常值為1。064~1.596kPa（8～12mmHg），肺動(dòng)脈楔壓>2。66kPa(20mmHg)提示左心功能不全,肺動(dòng)脈楔壓〈1。064kPa(8mmHg)提示相對(duì)血容量不足.動(dòng)脈內(nèi)置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、平均動(dòng)脈壓。動(dòng)脈壓和平均動(dòng)脈壓可以迅速而直觀地反應(yīng)瞬時(shí)動(dòng)脈壓力,較無(wú)創(chuàng)傷壓力監(jiān)測(cè)更精確?！緦？谱o(hù)理】保持呼吸道通暢，必要時(shí)立即給氧吸入,以減輕組織缺氧狀況，嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)翻身、拍背，給霧化吸入，促進(jìn)排痰，防止肺部感染。氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)密觀察尿量,準(zhǔn)確記錄24h出入量，多發(fā)性損傷早期由于腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌急劇增加，血鉀常排泄過(guò)多，大量失血，不能進(jìn)食和脫水劑的應(yīng)用,使血鉀丟失，為防止電解質(zhì)紊亂,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。必要時(shí)測(cè)尿比重。使用升壓藥者,正確給藥并加強(qiáng)觀察，及時(shí)記錄。注意保暖，根據(jù)病情給予適宜體位。神志淡漠或昏迷者,見(jiàn)昏迷護(hù)理。根據(jù)患者受傷的不同部位，密切觀察相鄰臟器的功能變化，對(duì)嚴(yán)重威脅生命的損傷應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)師，及時(shí)處理,抓緊時(shí)機(jī)積極治療；減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。患者安全。護(hù)士積極配合醫(yī)生進(jìn)行有效的治療，患者生命體征平穩(wěn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，積極搶救.護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確?；颊?家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。三、多臟器功能衰竭工作目標(biāo)。完成各臟器功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)救治，挽救生命。工作規(guī)范要點(diǎn)。【病情觀察】體溫:MOSF多伴各種感染,當(dāng)嚴(yán)重感染合并膿毒性休克時(shí),口溫可達(dá)40℃以上而皮溫可低于35脈搏:了解脈搏快慢強(qiáng)弱,規(guī)則與否和血管充盈度及彈性常反映血容量、心血管功能狀態(tài)，應(yīng)注意交替脈、短絀脈、奇脈等表現(xiàn)。尤其要重視次數(shù)和緩慢脈象其提示心血管衰竭。呼吸：注意快慢、深淺、規(guī)則與否等。觀察是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、“三凹征”（即出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙內(nèi)陷)強(qiáng)迫體位及胸腹式呼吸變化等。觀察呼吸道是否通暢、有無(wú)呼吸困難。血壓：常發(fā)生心功能不全,使血壓下降，造成微循環(huán)淤血,動(dòng)靜脈短路開(kāi)放,血沉分布異常、外周組織氧利用障。意識(shí)：時(shí)出現(xiàn)腦受損時(shí)表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)朦朧、澹妄、昏迷等，觀察瞳孔大小、對(duì)光和睫毛反射,注意識(shí)別中樞性或其他原因所造成的征象。注意尿量、色、比重、酸堿度、尿蛋白和尿肌酐的變化、警惕非少尿性腎衰。皮膚:注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)淤斑等,觀察有無(wú)缺氧、脫水、過(guò)敏、DIC等現(xiàn)象。觀察有無(wú)胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)通知醫(yī)師,及時(shí)處理，及時(shí)記錄?！緦？谱o(hù)理】呼吸系統(tǒng)功能障礙護(hù)理：保持良好的通氣，維持足夠的氣體交換，有效清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可以呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸道充分濕化的基礎(chǔ)上，應(yīng)作好體位引流,定時(shí)翻身、叩背、吸痰,預(yù)防各種吸入性肺炎.嚴(yán)格無(wú)菌操作，呼吸機(jī)管道每日更換消毒，醫(yī)護(hù)人員操作前后洗手,防止交叉感染。機(jī)械通氣患者護(hù)理見(jiàn)機(jī)械通氣護(hù)理。循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的護(hù)理：持續(xù)床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè),加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)監(jiān)測(cè),重視心肌保護(hù)，防止心肌缺氧，確保心肌氧供需平衡，減輕心臟前后負(fù)荷。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管置管成功后，觀察導(dǎo)管外露部分的長(zhǎng)度，做好記錄;保持管道通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑用肝素液沖洗管道，

預(yù)防堵管；按時(shí)更換敷料，若敷料有滲血及污染應(yīng)及時(shí)更換；觀察穿刺處有滲血、感染，檢查導(dǎo)管有無(wú)滑脫等.胃腸功能障礙的護(hù)理：因胃腸道粘膜屏障功能損害導(dǎo)致粘膜充血、水腫糜爛、滲血、應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。創(chuàng)傷后48～72h是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高峰,因此，在此期最好常規(guī)放置胃管，以便于觀察胃液及出血情況，觀察胃液量、色、pH值的變化，避免使用刺激性藥物或食物?？刂聘咛茄Y，加強(qiáng)胰島素的治療和護(hù)理。腎功能障礙的護(hù)理：準(zhǔn)確嚴(yán)密記錄出入量，腎功能障礙時(shí)，患者的飲食及進(jìn)水量，輸注液體量,嘔吐物及大小便量均應(yīng)正確記錄，嚴(yán)格控制入液量。一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，立即停用甘露醇及腎毒性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血液透析治療。觀察腹水、水腫消退情況,每d測(cè)體重、量腹圍，以量出為入，寧少勿多為原則，特別是用于利尿劑還無(wú)尿量增加,應(yīng)減慢輸液速度和控制輸液量.若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時(shí)，需及時(shí)調(diào)整藥物濃度和輸注速度，注意觀察血壓、心率、心律變化,保護(hù)心肌。有計(jì)劃完成每d輸液量,防止輸液過(guò)多加重心力衰竭，適量使用強(qiáng)心利尿劑及血管擴(kuò)張劑，如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，并注意用藥后反應(yīng)，如洋地黃毒副作用等。給予營(yíng)養(yǎng)支持,維持水、電介質(zhì)平衡。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。患者安全.監(jiān)測(cè)各臟器功能并記錄.及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，積極搶救。護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。四、擠壓綜合征工作目標(biāo)。緩解急性期癥狀，確保生命安全，增加患者舒適度。工作規(guī)范要點(diǎn).【病情觀察】嚴(yán)密觀察生命體征，心率、血壓等的變化。加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的觀察：如神志及瞳孔的變化.尿量,觀察尿液的色、質(zhì)、量。損傷肌肉滲出變性肌紅蛋白與氧合肌紅蛋白均自腎臟排出，發(fā)生腎微循環(huán)障礙導(dǎo)致腎功能衰竭時(shí),可表現(xiàn)為急性功能性少尿.注意腫脹肢體的觀察,檢查足背或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況?！緦？谱o(hù)理】患肢外固定處與身體受壓處皮膚有無(wú)紅腫、水疤、破潰，有無(wú)膠布過(guò)敏反應(yīng),骨牽引針孔有無(wú)紅腫、膿液滲出，外固定裝置是否有效,夾板松緊度是否適宜,石膏有無(wú)斷裂、石膏筒內(nèi)肢體是否松動(dòng)或擠壓、牽引重量是否適宜、牽引滑輪是否靈活、牽引錘是否落地等。肢端血液循環(huán)：密切觀察患者患肢末梢血液循環(huán)情況。檢查局部包扎有無(wú)過(guò)緊、牽引重量是否過(guò)大。若局部出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙以及脈搏細(xì)弱時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查、分析原因并及時(shí)通知醫(yī)師。注意評(píng)估“5P”征：疼痛（pain）、蒼白(pallor）、感覺(jué)異常（paresthesia）、麻痹（paralysis)及脈搏消失（pulseless).疼痛護(hù)理見(jiàn)疼痛護(hù)理。體位擺放與肢體固定.適當(dāng)抬高患肢，如無(wú)禁忌應(yīng)早期恢復(fù)肌肉關(guān)節(jié)的功能鍛煉,促進(jìn)損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流,防止、減輕或及早消除肢體腫脹。手術(shù)后患者人除觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征外，還要注意傷口有無(wú)滲血、出血及感染征象。密切觀察功能鍛煉后的反應(yīng):鍛煉時(shí)是否伴有疼痛及疼痛的性質(zhì)，是否伴有腫脹、麻木等不適。按規(guī)定使用特殊藥物：如20%甘露醇的使用，快速、準(zhǔn)時(shí)、按量滴注,滴注前觀察靜脈注射部位有無(wú)外滲紅腫及疼痛主訴，使用后半小時(shí)觀察尿量.如需血液透析時(shí)見(jiàn)血液透析護(hù)理。必要時(shí)遵醫(yī)囑控制輸液速度和記錄每h尿量和24h出入液量.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)?；颊甙踩Ｗo(hù)士積極配合醫(yī)生進(jìn)行有效的治療,急性期癥狀得到控制。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化,積極搶救.患者疼痛得到有效控制。護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意?！静∏橛^察】嚴(yán)密觀察生命體征的變化體溫：應(yīng)定時(shí)測(cè)量體溫,患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營(yíng)養(yǎng)不良和小嬰兒可無(wú)發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應(yīng)考慮患者是否出現(xiàn)感染中毒，同時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師，及時(shí)處理。體溫＞390C，應(yīng)做到Q4h測(cè)量一次，并記錄。呼吸：觀察呼吸頻率，若呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有呼吸功能障礙可能。還可以觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓是否對(duì)稱來(lái)判斷病情變化。脈搏:觀察脈搏頻率、節(jié)律,若脈搏細(xì)弱為病情惡化的表現(xiàn)。血壓：定期測(cè)量,動(dòng)態(tài)比較,嚴(yán)重者持續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進(jìn)行性下降,應(yīng)及時(shí)予以處理。神志的觀察：輕者神志無(wú)改變，重者患者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。觀察有無(wú)胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)師，及時(shí)處理，準(zhǔn)確記錄。皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)及淤斑。關(guān)節(jié)：觀察關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛、活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)腔積液等情況?！緦？谱o(hù)理】保持呼吸道的通暢，清醒者指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽，鼓勵(lì)患者自行咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化治療?；杳哉邞?yīng)定期翻身、拍背，根據(jù)病情及時(shí)吸凈痰液。加強(qiáng)機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)理。預(yù)防隔離措施：設(shè)置隔離病室時(shí)，應(yīng)在門(mén)上放置隔離標(biāo)識(shí)，床邊放置快速洗手液。儀器、設(shè)備應(yīng)專人專用。聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等一般醫(yī)療器械應(yīng)專人專用。公用的器械、物品（如輪椅、擔(dān)架）等在每次使用后必須進(jìn)行消毒處理.污物的處理：患者用過(guò)的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，扎緊袋口.銳利器具用后及時(shí)放入專用利器盒內(nèi)，由專業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集，進(jìn)行無(wú)害化處理。個(gè)人防護(hù):接觸患者時(shí)必須戴手套，如與患者或其環(huán)境（包括家具、床欄桿等）有大面積接觸，或從事可能污染工作服的操作時(shí)，護(hù)士須加穿隔離衣。若進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時(shí)，應(yīng)戴口罩和護(hù)目鏡。加強(qiáng)洗手：實(shí)施護(hù)理時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。在接觸患者前后；操作前后。摘掉手套后；從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)；應(yīng)當(dāng)用皂液和流動(dòng)水洗手?；颊咿D(zhuǎn)科或外出檢查前，應(yīng)向接收方說(shuō)明針對(duì)該患者實(shí)施的隔離措施，并由工作人員陪同.遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)?；颊呓獬綦x、轉(zhuǎn)床或出院后,應(yīng)對(duì)環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面做終末消毒。加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素,以防發(fā)生菌群失調(diào)。常見(jiàn)耐藥菌感染患者的隔離措施：MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安置單間或同種病原同室隔離、床旁隔離單間隔離床旁隔離人員限制減少不必要的人員出入病室醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理減少不必要人員接觸患者手部衛(wèi)生接觸污物戴手套,脫手套后洗手出入病室戴手套，脫手套后洗手和/或手消毒接觸患者后洗手眼、口、鼻防護(hù)接觸患者戴口罩進(jìn)入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡（吸痰、插管等）接觸患者戴口罩隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣必須穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌儀器設(shè)備專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌物體表面用消毒液浸濕抹布擦拭用消毒液浸濕抹布擦拭，抹布專用用消毒液浸濕抹布擦拭終末消毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時(shí)加套袋密閉容器生活物品無(wú)特殊處理清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境無(wú)特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送雙層污物袋，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運(yùn)送解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌VRSA耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌MDR多重耐藥PDR泛耐藥【一般護(hù)理】限制患者出病房，同時(shí)還要限制陪客，減少人員出入.探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩.鼻飼護(hù)理：在鼻飼前30min進(jìn)行有效的吸引，清除口咽部及氣管內(nèi)分泌物。鼻飼時(shí)予患者抬高床頭,兩次鼻飼間隔時(shí)間﹥2h,以減少誤吸發(fā)生。如果患者出現(xiàn)明顯嗆咳、呼吸急促,應(yīng)立即停止鼻飼,并進(jìn)行吸引，進(jìn)食后如有惡心,應(yīng)頭偏向一側(cè)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營(yíng)養(yǎng)。藥物副作用的觀察：例如激素的副作用（感染中毒癥狀嚴(yán)重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素短程治療)。【健康教育】與患者及家屬進(jìn)行耐心的解釋說(shuō)明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑.按時(shí)按量服藥，嚴(yán)禁濫用抗生素。定期開(kāi)窗通風(fēng)，注意保暖，防止感冒.情緒穩(wěn)定，保持心情的開(kāi)朗。堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)自身免疫力。定期隨訪,自覺(jué)癥狀加重應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。五、多重耐藥菌感染工作目標(biāo)。患者生命體征平穩(wěn),控制院內(nèi)感染。工作規(guī)范要點(diǎn)?！静∏橛^察】嚴(yán)密觀察生命體征的變化體溫：應(yīng)定時(shí)測(cè)量體溫,患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn),繼而高熱,熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營(yíng)養(yǎng)不良和小嬰兒可無(wú)發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應(yīng)考慮患者是否出現(xiàn)感染中毒，同時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師,及時(shí)處理。體溫＞390C,應(yīng)做到Q4h測(cè)量一次，并記錄。呼吸：觀察呼吸頻率，若呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有呼吸功能障礙可能。還可以觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓是否對(duì)稱來(lái)判斷病情變化。脈搏：觀察脈搏頻率、節(jié)律,若脈搏細(xì)弱為病情惡化的表現(xiàn)。血壓:定期測(cè)量,動(dòng)態(tài)比較，嚴(yán)重者持續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)及時(shí)予以處理.神志的觀察：輕者神志無(wú)改變，重者患者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。觀察有無(wú)胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒,發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)師，及時(shí)處理，準(zhǔn)確記錄.皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)及淤斑。關(guān)節(jié)：觀察關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛、活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)腔積液等情況。【?？谱o(hù)理】保持呼吸道的通暢，清醒者指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽，鼓勵(lì)患者自行咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化治療。昏迷者應(yīng)定期翻身、拍背，根據(jù)病情及時(shí)吸凈痰液。加強(qiáng)機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)理.預(yù)防隔離措施:設(shè)置隔離病室時(shí),應(yīng)在門(mén)上放置隔離標(biāo)識(shí)，床邊放置快速洗手液。儀器、設(shè)備應(yīng)專人專用.聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等一般醫(yī)療器械應(yīng)專人專用。公用的器械、物品（如輪椅、擔(dān)架）等在每次使用后必須進(jìn)行消毒處理。污物的處理:患者用過(guò)的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，扎緊袋口。銳利器具用后及時(shí)放入專用利器盒內(nèi),由專業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集，進(jìn)行無(wú)害化處理.個(gè)人防護(hù)：接觸患者時(shí)必須戴手套，如與患者或其環(huán)境（包括家具、床欄桿等)有大面積接觸，或從事可能污染工作服的操作時(shí)，護(hù)士須加穿隔離衣.若進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時(shí)，應(yīng)戴口罩和護(hù)目鏡.加強(qiáng)洗手：實(shí)施護(hù)理時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范.在接觸患者前后；操作前后。摘掉手套后；從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)；應(yīng)當(dāng)用皂液和流動(dòng)水洗手.患者轉(zhuǎn)科或外出檢查前，應(yīng)向接收方說(shuō)明針對(duì)該患者實(shí)施的隔離措施,并由工作人員陪同。遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)?；颊呓獬綦x、轉(zhuǎn)床或出院后,應(yīng)對(duì)環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面做終末消毒.加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，以防發(fā)生菌群失調(diào).常見(jiàn)耐藥菌感染患者的隔離措施：MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安置單間或同種病原同室隔離、床旁隔離單間隔離床旁隔離人員限制減少不必要的人員出入病室醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理減少不必要人員接觸患者手部衛(wèi)生接觸污物戴手套,脫手套后洗手出入病室戴手套，脫手套后洗手和/或手消毒接觸患者后洗手眼、口、鼻防護(hù)接觸患者戴口罩進(jìn)入病室戴口罩,近距離操作戴防護(hù)鏡(吸痰、插管等）接觸患者戴口罩隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣必須穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌儀器設(shè)備專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌物體表面用消毒液浸濕抹布擦拭用消毒液浸濕抹布擦拭，抹布專用用消毒液浸濕抹布擦拭終末消毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器防滲漏密閉容器運(yùn)送,外包裝污染時(shí)加套袋密閉容器生活物品無(wú)特殊處理清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境無(wú)特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送雙層污物袋,防滲漏密閉容器運(yùn)送,利器放入利器盒防滲漏密閉容器運(yùn)送解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌VRSA耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌MDR多重耐藥PDR泛耐藥【一般護(hù)理】限制患者出病房，同時(shí)還要限制陪客,減少人員出入.探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩。鼻飼護(hù)理：在鼻飼前30min進(jìn)行有效的吸引,清除口咽部及氣管內(nèi)分泌物.鼻飼時(shí)予患者抬高床頭，兩次鼻飼間隔時(shí)間﹥2h，以減少誤吸發(fā)生。如果患者出現(xiàn)明顯嗆咳、呼吸急促，應(yīng)立即停止鼻飼,并進(jìn)行吸引，進(jìn)食后如有惡心，應(yīng)頭偏向一側(cè)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營(yíng)養(yǎng)。藥物副作用的觀察：例如激素的副作用（感染中毒癥狀嚴(yán)重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素短程治療）。【健康教育】與患者及家屬進(jìn)行耐心的解釋說(shuō)明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性,提供洗手設(shè)施或手消毒劑.按時(shí)按量服藥，嚴(yán)禁濫用抗生素。定期開(kāi)窗通風(fēng)，注意保暖,防止感冒.情緒穩(wěn)定,保持心情的開(kāi)朗.堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)自身免疫力。定期隨訪，自覺(jué)癥狀加重應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn).患者生命體征平穩(wěn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化.消毒隔離措施到位。護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。六、機(jī)械通氣工作目標(biāo)?；颊哂行Ш粑w征平穩(wěn)。工作規(guī)范要點(diǎn).【一般護(hù)理】準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸裝置，如遇突發(fā)停電或者呼吸機(jī)不能正常送氣，又不能及時(shí)排除故障，立刻松開(kāi)管道，使用簡(jiǎn)易呼吸裝置協(xié)助通氣.密切觀察生命體征、SpO2、呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活動(dòng)度等，關(guān)注胸廓的起伏活動(dòng)和活動(dòng)是否對(duì)稱.保持氣道濕化，呼吸機(jī)加濕器溫度符合機(jī)體的生理需求,及時(shí)添加蒸餾水，傾倒螺旋管積水槽內(nèi)積水。呼吸機(jī)管道連接正確、緊密，保證管道通暢.翻身時(shí)注意避免管道扭曲和脫落。觀察運(yùn)轉(zhuǎn)節(jié)奏變化,保持呼吸機(jī)報(bào)警裝置正常工作，及時(shí)處理高低壓報(bào)警。及時(shí)分析并處理報(bào)警,高壓報(bào)警常為氣道內(nèi)痰液阻塞，管道扭曲折疊,人機(jī)對(duì)抗，體位不當(dāng);低壓報(bào)警常為管道脫落、漏氣、氣囊漏氣或充氣不夠。機(jī)器故障報(bào)警常為氧氣壓力不足、濕化溫度探頭未接觸好。給予足夠腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)注意避免營(yíng)養(yǎng)液反流，防止誤吸.對(duì)神志清醒患者給予心理支持，解釋使用呼吸機(jī)的重要性，提高患者耐受性.搬運(yùn)患者或翻身時(shí)防止管道脫落，扭曲。更換呼吸機(jī)管道每周1～2次，發(fā)現(xiàn)管道污染嚴(yán)重，及時(shí)更換。做好基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)給予口腔護(hù)理或口腔沖洗。氣管插管、氣管切開(kāi)見(jiàn)相應(yīng)護(hù)理。密切觀察有無(wú)機(jī)械通氣并發(fā)癥，如過(guò)度通氣，通氣不足或者血液循環(huán)障礙等?！緹o(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理】見(jiàn)機(jī)械通氣一般護(hù)理.咽干、咽痛護(hù)理：加強(qiáng)濕化，及時(shí)向加溫濕化器內(nèi)添加蒸餾水,在患者病情允許時(shí)多飲水，防止呼吸道干燥。濕化器水溫控制在31℃～33防止胃腸脹氣，指導(dǎo)患者在機(jī)器送氣時(shí)避免張口，做閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸,做到人機(jī)配合,防止過(guò)多的氣體進(jìn)入消化道引起胃部不適和腹脹。保持氣道通暢，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰，必要時(shí)采用適當(dāng)排痰措施.選擇合適面罩，調(diào)節(jié)固定帶的松緊度,經(jīng)常觀察面罩使用情況，防止鼻面部腫脹，可在鼻梁、額部放少許薄棉墊或敷料，必要時(shí)局部涂軟膏以減少摩擦，定時(shí)放松面罩。【有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理】見(jiàn)機(jī)械通氣一般護(hù)理。病情觀察：觀測(cè)痰量、性質(zhì)及氣味的變化，如痰量多呈膿性痰，提示感染加重,膿臭痰提示厭氧菌感染等。保持呼吸道通暢，清除呼吸道痰液,保證有效通氣量.定時(shí)吸痰(Q2h)或遵醫(yī)囑,以免痰液結(jié)痂而堵塞管道。對(duì)躁動(dòng)患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物或予以適當(dāng)約束，防止意外拔管.撤機(jī)護(hù)理：停用呼吸機(jī)機(jī)時(shí)護(hù)士守護(hù)在床旁，監(jiān)測(cè)呼吸情況，給予氧氣吸入。觀察患者呼吸、胸廓起伏、安靜程度、末梢循環(huán)、肢體溫度及出汗情況。若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少，心率較前明顯增加，血壓波動(dòng)不穩(wěn),出冷汗煩燥不安等,立即給予機(jī)械通氣，避免呼吸肌群過(guò)度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。給予清醒患者呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，告知患者正確呼吸方法，提起胸廓進(jìn)行深而慢的呼吸,提高撤機(jī)成功率。做好撤機(jī)患者心理護(hù)理,尤其是長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，一旦停機(jī)，心理上難以忍受,認(rèn)為脫機(jī)后會(huì)引起呼吸困難,情緒容易波動(dòng)。護(hù)士需耐心細(xì)致的解釋撤機(jī)的目的和可能發(fā)生的情況,取得患者理解，幫助其渡過(guò)危險(xiǎn)期。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn).患者呼吸平穩(wěn)。無(wú)人機(jī)對(duì)抗。呼吸道通暢。護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確。患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。七、氣管插管工作目標(biāo)?；颊吆粑劳〞常纳坪粑δ?。工作規(guī)范要點(diǎn)?！拘g(shù)前護(hù)理】對(duì)呼吸困難或呼吸停止者，插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而延長(zhǎng)患者缺氧時(shí)。協(xié)助患者取平臥位，頭向后仰.準(zhǔn)備插管所需的各種器械、物品及藥物.【術(shù)中護(hù)理】1。 放下床頭板，遵囑調(diào)節(jié)氧流量至8~10L/min。2。 遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物或肌松藥物.3. 必要時(shí)予以簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助呼吸.4. 傳遞插管、石蠟油棉球、導(dǎo)引絲、喉鏡，插管導(dǎo)引鉗（鼻插管用）。5。 密切觀察患者的生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的變化.6。 插管成功后,應(yīng)及時(shí)吸凈插管內(nèi)的痰液,防止因聲門(mén)關(guān)閉不全所導(dǎo)致的上呼吸道痰液流入氣管中。7。 確認(rèn)插管成功后，予以氣囊內(nèi)充氣固定?！拘g(shù)后護(hù)理】固定導(dǎo)管，選擇適當(dāng)牙墊,以利于固定和吸痰。根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo).保持人工氣道通暢、濕化，及時(shí)吸除氣道分泌物。遵醫(yī)囑給予濕化、給藥、霧化吸入.監(jiān)測(cè)氣囊壓力，氣囊注氣量一般為5ml，壓力保持在25cmH2O~30cmH2O之間，遵醫(yī)囑用測(cè)壓表測(cè)氣囊內(nèi)壓力；無(wú)條件測(cè)壓時(shí)遵醫(yī)囑氣囊放氣（Q4h～6h一次,每次20min），以免氣管內(nèi)壁長(zhǎng)期受壓,導(dǎo)致局部黏膜變性壞死。定時(shí)口腔護(hù)理，并更換固定的膠布，如有松脫跡象需及時(shí)更換。使用呼吸機(jī)者,按機(jī)械通氣護(hù)理。一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑處理。拔管后密切觀察病情變化，有無(wú)缺氧，呼吸困難，紫紺。保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物。觀察插管的插入深度并做好記錄，如插管過(guò)深過(guò)淺及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系.【健康教育】更換體位時(shí),避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉、扭曲。插管期間，通過(guò)手勢(shì)、紙筆等非語(yǔ)言方式與患者交流.拔管前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn).患者安全.插管成功。呼吸道通暢。護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確?；颊?家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意.八、氣管切開(kāi)工作目標(biāo).患者呼吸道通暢,有效呼吸。工作規(guī)范要點(diǎn)。【術(shù)前護(hù)理】評(píng)估患者呼吸困難程度，對(duì)意識(shí)清醒的患者做好心理安慰。體位：取平臥位，用軟枕墊高肩部，