人民醫(yī)院護理安全管理規(guī)定

人民醫(yī)院護理安全管理規(guī)定為加強醫(yī)院護理安全管理，提高護士安全與風險防范意識，消除安全隱患，保障患者安全，按照貴州省《優(yōu)質護理評價標準（2016年版）》等要求，結合醫(yī)院實際，制定《XX縣人民醫(yī)院護理安全管理規(guī)定》。

(一）嚴格執(zhí)行“查對制度”，建立確認患者身份識別制度，完善關鍵流程患者識別措施。1、建立健全醫(yī)囑查對制度，執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：三查：操作前、操作中、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。2、護士在對患者進行任何操作(如標本采集、給藥、輸血或血制品)等診療活動時必須嚴格執(zhí)行“查對制度”，進行患者身份識別，確認無誤后方可實施。至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3、輸血前，需兩人進行“三查八對”。三查：查血液有效期、血液質量和輸血裝置是否完好；八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血結果、血液種類、血量，確保無誤方可輸入，核對人、執(zhí)行人雙簽名，輸血中注意觀察患者情況。輸血畢，血袋保留24小時，必要時送檢。4、完善重點患者如：產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名氏、兒童、昏迷，意識不清，語言交流障礙、無自主能力的重癥患者均應使用“腕帶”識別患者身份措施。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者家屬陳述患者姓名。5、“腕帶”標識應注明患者科室、床號、姓名、性別、年齡(出生年月)、住院號、診斷、藥物過敏等基本信息。6、對傳染病、多重耐藥菌株感染患者的隔離及藥物過敏等特殊有識別標志（腕帶與床頭卡）。7、實施有創(chuàng)診療活動前，實施者應與患者(或家屬)溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。8、完善重點部門患者身份識別和交接措施，并對交接和識別有完整的記錄。9、交接和識別記錄內容應包括：交接科室與交接人姓名，離開科室與到達科室時間，住院號、姓名、性別、診斷、簡要病情、生命體征，各種管道，藥物及治療，全身皮膚情況(指臥床病人及昏迷病人)，護理文書，目前所采取的主要治療和護理措施等關鍵信息。10、交接程序：按病人識別信息及生命體征，各種管道，藥物及治療，病人的全身皮膚情況(指臥床病人及昏迷病人)，護理文書記錄等進行交接，交接完畢雙方確認簽全名。實施交接者應為在班注冊護士，交接應在病人妥善安置完畢后進行。（二）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通。1、建立日常診療活動過程中醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，無特殊情況護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑實施治療或處置。2、實施緊急搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需嚴格執(zhí)行查對制度，并正確記錄醫(yī)囑下達與執(zhí)行時間，確保醫(yī)療記錄和護理記錄的一致性。3、搶救危重患者時，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應先向醫(yī)生復述兩遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。用過的液體瓶、安瓿應保留至搶救結束，確認核查并記錄后方可遺棄。4、已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，原則上應在2小時之內完成醫(yī)囑的補記工作，醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護士應確認。5、特殊藥物如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。6、接獲的口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的將檢驗結果和報告者的科室、電話、姓名、報告時間記錄于“危急值”報告記錄本，同時進行復述確認；轉交醫(yī)師時，應在專項記錄本上注明轉交時間和醫(yī)生姓名。（三）嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。1、接患者時，與患者所在科室護士共同查對科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術方式、手術部位與標識、血型、藥物過敏及術前準備完成情況，確認風險預警及點交術前用藥和所帶病歷資料及患者個人物品。2、入室后，妥善安置患者體位，襯墊適宜、避免皮膚燒灼傷及壓傷，約束帶松緊適宜、避免肢體過度外展。發(fā)現(xiàn)異常及時報告手術醫(yī)生，并記錄于手術清點記錄單。3、麻醉實施前：護士與手術者、麻醉師按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。4、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。5、手術開始實施前，實行“暫?！背绦颍o士與手術者、麻醉師再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、診斷、手術名稱、手術方式、手術部位與標識，檢查各種儀器設備，確保手術器械、物品準備齊全、性能完好后方可開始手術。6、凡進行體腔或深部組織的手術，要在術前、縫合體腔前、縫皮前清點所有敷料和器械數(shù)，包括術中增減的敷料和器械，核對無誤并記錄。7、術中所采病理標本，巡回護士與手術者核對手術名稱、手術部位無誤后妥善保管，及時登記，按時送檢，標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。（四）加強護理人員手衛(wèi)生規(guī)范化管理，控制醫(yī)院感染。1、認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生培訓，提高護理人員手衛(wèi)生依從性。2、衛(wèi)生部《手衛(wèi)生規(guī)范》中手衛(wèi)生指征：直接接觸每個患者前后、從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后、穿隔離衣前后，脫手套之后、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前、接觸患者周圍環(huán)境及物品后及處理藥物或配餐前。3、洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。4、WHO推薦的手衛(wèi)生的5個指征：接觸病人前、清潔/無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液、體液及分泌物等暴露后、接觸病人周圍環(huán)境后。5、護理人員在下列情況時應先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。（五）加強特殊藥物的管理，提高用藥安全。1、嚴格遵守給藥的原則。2、嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，護士應熟悉常用藥物的作用、副作用、用法和毒副反應，對有疑問的醫(yī)囑，應及時向醫(yī)生提出，切不可盲目執(zhí)行，也不可擅自更改醫(yī)囑。3、嚴格執(zhí)行“三查七對”，護士在執(zhí)行藥療時，應首先認真檢查藥物的質量、標簽、失效期和批號，注射給藥要注意液體顏色、純凈度、瓶口有無松動、裂縫等，對疑有變質或已超過有效期的藥物，應立即停止使用。做好給藥“五個準確”：準確的藥物、準確的劑量、準確的途徑、準確的時間、準確的患者。4、安全正確用藥，準確掌握給藥時間、方法；給藥前應評估患者的病情、治療方案、過敏史和所用的藥物，藥物備好后及時分發(fā)使用，避免久置后引起藥物污染或藥效降低。對易發(fā)生過敏反應的藥物，使用前應了解過敏史，按要求做過敏試驗，結果陰性方可使用。5、密切觀察用藥反應，病區(qū)應根據(jù)收治病種建立需要重點觀察的藥物種類及名稱，建立藥物使用后不良反應的觀察制度，及時更新需要重點觀察的藥物種類,給藥護士要監(jiān)測患者的病情變化，動態(tài)評價藥物療效和不良反應，并作好記錄。異常情況及時報告值班醫(yī)生。必要時與臨床藥師聯(lián)系提供用藥指導。6、毒、麻醉、精神、放射性類藥品管理應符合法規(guī)要求，應有明顯標記，加鎖保管，專人負責，使用專本登記，并實行嚴格交班制度。使用毒、麻、精神、放射性類藥品時要經過反復核對處方、醫(yī)囑等。7、高濃度電解質(包括氯化鉀及超過0.9%的氯化納等)，肌肉松弛劑與化療藥物等高危藥品原則上不存放在病區(qū)，因工作需要備用的必須單獨存放，存放位置貼上全院統(tǒng)一的醒目標識。8、藥品應按內服藥、外用藥、注射藥等應嚴格分類放置，先領先用、以防失效，藥物與標簽要做到定位對應，各類藥物有全院統(tǒng)一的醒目標記。9、進一步完善藥物配伍安全管理，采用多組藥物配伍使用時，應確認藥物的配伍禁忌，控制輸液流速，預防輸液反應。10、嚴格執(zhí)行輸液操作規(guī)范與安全管理制度，護士要及時巡視病區(qū)，詢問患者是否有輸液的不良感覺，如出現(xiàn)不良反應要及時更換液體及輸液器，并將輸液器送檢，保持靜脈通道，以備搶救病人，請示醫(yī)生，作好相應處理并作好記錄和報告，護理部接到呈報后即刻到病區(qū)(夜間護士長總值班要到達病區(qū))協(xié)助處理。11、病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。12、加強冰箱內藥物存放、使用與管理，定期進行核查。（六）建立臨床實驗室“危急值”管理制度與工作流程。1、“危急值”報告科室包括臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、及內窺鏡等醫(yī)技部門。2、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。3、臨床科室醫(yī)護人員接獲的口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要檢查結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確的將檢查項目、檢查結果和報告者的科室、姓名、電話、報告時間記錄于"危急值"報告記錄本，同時進行復述確認無誤后簽全名并轉交醫(yī)師；轉交醫(yī)師時，應在專項記錄本上注明轉交時間和接收醫(yī)生姓名。報告與接收臨床科室醫(yī)護人員均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。4、臨床科室護理人員接到危急值報告后，在《危急值報告登記本》做好記錄，同時必須緊急通知臨床醫(yī)生（值班醫(yī)師）或科主任。5、臨床醫(yī)生（值班醫(yī)師）和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。（七）防范與減少患者跌倒∕墜床意外事件發(fā)生。1、對患者進行跌倒、墜床風險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。護理人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告制度。2、根據(jù)病情、用藥變化對住院患者跌倒、墜床風險再評估。并在護理記錄中記錄。3、各病區(qū)有防止跌倒安全措施，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、走廊扶手等。病區(qū)地面、衛(wèi)生間等注意保持整潔、干燥；室內物品應放置穩(wěn)固，移開暫時不需要的器械，減少障礙物；對昏迷、意識不清、躁動不安及嬰幼兒應根據(jù)患者情況使用床擋或其他保護具加以保護。4、對待特殊患者，如兒童、老年體弱、孕婦、行為不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床風險。5、有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%,患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。6、常用物品應放于容易獲取處，以防取放物品時失去平衡而跌倒。通道和樓梯等進出口處應避免堆放雜物，防止磕碰、撞傷及跌倒。病區(qū)走廊設置扶手，供患者行走不穩(wěn)時扶持。7、為患者和家屬提供預防跌倒的健康教育宣傳資料。讓患者熟悉住院環(huán)境，根據(jù)患者的需要對住院環(huán)境的宣傳和教育可重復進行。教會患者床頭呼叫器的使用方法。8、告知患者所穿服裝、鞋尺碼應合適，穿防滑鞋，行動不便者應正確使用助行設備，如拐杖、輪椅等。教會患者上輪椅、上車、上床時都要確定先鎖好輪子，防止滑動。家屬變換時須重新教育。9、教育患者及家屬沐浴時使用座椅，沐浴后坐著穿衣服，避免彎腰撿東西?；颊咴谛枰獣r（如步行、上廁所、洗漱、拿物品等情況）應請求家屬或護士的幫助。教育患者需要改變體位（如起床、站立或坐起）時如果有頭昏、眩暈等癥狀，要請求家屬或護士的幫助。教育患者，當其腹瀉、尿頻或有灌腸、拔尿管后，需要便器時應按床頭呼叫器請求護士或護理員幫助。（八）加強壓力性損傷高危人群的管理消除危險因素防范與減少患者壓力性損傷的發(fā)生。1、采用Braden壓力性損傷危險因素評估表及時對患者皮膚進行評估。2、認真落實有效的壓力性損傷診療與護理規(guī)范實施措施，有督促、檢查、總結、反饋及有改進措施，無非預期壓力性損傷事件發(fā)生。3、預防壓力性損傷的護理規(guī)范及措施：(1)精心科學的護理，綜合、動態(tài)、客觀、有效的評估壓力性損傷發(fā)生的高危人群、危險因素及易患部位。消除危險因素，將壓力性損傷的發(fā)生率降到最低程度。(2)護士在工作中做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換。(3)交接班時，護士應嚴格、細致的交接患者的局部皮膚情況和護理措施的執(zhí)行情況。(4)采取有效體位，避免局部組織長期受壓。根據(jù)患者病情及局部皮膚受壓情況決定翻身的時間間隔。正確使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應隨時觀察局部皮膚狀況及肢端血運情況，如指（趾）甲顏色，溫度的變化，認真聽取患者的反映，適當調節(jié)松緊。襯墊應平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應及時通知醫(yī)生，及時予以調整。(5)加強基礎護理，保持患者皮膚和床單的清潔干燥，避免局部不良刺激。(6)護士應每日對長期臥床患者進行主動或被動的關節(jié)練習，促進皮膚血液循環(huán)。(8)對患者和家屬實施健康教育。確?；颊吆图覍僦闄?，指導其掌握預防壓力性損傷的知識和技能。(九）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度。醫(yī)院護理不良事件自愿報告系統(tǒng)具有以下特點：(1)非懲罰性。(2)保密性。不將有關信息提供給第三方。(3)獨立性。系統(tǒng)應獨立于任何有權處理報告者和組織的權力部門。(4)時效性。報告應得到及時的分析，從而迅速的提出改進建議并及時反饋。(5)專家分析。報告應交由護理質量與安全管理委員會專家組分析。(6)針對系統(tǒng)。提出的改進建議應該針對系統(tǒng)或過程，而不是個人，以避免、防止失誤的出現(xiàn)或再次發(fā)生。2、各科室應具有良好的醫(yī)療安全文化氛圍，積極支持倡導護理人員主動報告不良事件。3、護理質量與安全管理委員會能夠將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，定期分析醫(yī)療安全信息，對重大不安全事件進行根本原因分析有記錄。4、利用信息資源改進醫(yī)療安全管理，應用安全信息分析和改進結果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。5、加強對護理人員進行護理不良事件的報告制度的教育和培訓，護理人員對護理不良事件的報告制度的知曉率100%。（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。1、鼓勵患者及其家屬積極參與患者安全行動，形