醫(yī)院感染管理管理質(zhì)控十月份小結(jié)

醫(yī)院感染管理質(zhì)控十月份小結(jié)2025年10月醫(yī)院感染管理科對臨床科室進(jìn)行本季度醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、侵襲性操作及導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測、ＩＣＵ（目前ＮＩＣＵ、ＣＣＵ未開科）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、細(xì)菌耐藥性及感染病例監(jiān)測，全院重點(diǎn)部門及部分臨床科室的生物等監(jiān)測；對重點(diǎn)部門臨床科室質(zhì)量督導(dǎo)與評價(jià)存在問題進(jìn)行評價(jià)和反饋（手衛(wèi)生、空氣和消毒物品等），結(jié)果如下：一、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：依照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中相關(guān)規(guī)定，對本月總住院患者446人進(jìn)行全面前瞻性監(jiān)測。其中醫(yī)院感染病例共計(jì)4例，醫(yī)院感染發(fā)病率0.810%；分別為下呼吸道感染2例（神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)一）；泌尿系感染1例（神經(jīng)外科）、血流感染1例（ICU）。二、手術(shù)切口專率監(jiān)測：本月共手術(shù)例數(shù)為108例，其中Ⅰ類切口56例（占51.85％），Ⅱ類切口41例（占37.106%），Ⅲ類切口1例（占0.102%），0類切口10例（占10.25%）；無手術(shù)切口感染病例。三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及侵入性操作監(jiān)測情況：統(tǒng)計(jì)全院總住院患者446人，446人中侵入性操作類型及例數(shù)分別是：胃管插管總6例（占1.710%）；留置導(dǎo)尿管總70例，占15.610%；其他引流操作11例（占2.46%），分別是膽管引流1例、腹腔引流5例、心包引流1例、胸穿引流1例、硬膜下引流2例、腰穿引流1例）；深靜脈置管總10例（占2.20%）；使用呼吸機(jī)1例（占0.22%）；在所有侵入性操作中，神經(jīng)外科病區(qū)導(dǎo)尿管插管感染1例，醫(yī)院感染率0.22%；ICU病區(qū)深靜脈置管感染1例，醫(yī)院感染率0.22%；其他侵入性操作未發(fā)生醫(yī)院感染。四、多重耐藥、泛耐藥監(jiān)測及送檢情況：本月統(tǒng)計(jì)全院住院病人的總送檢標(biāo)本共62例,檢出病原菌10株，檢出率16.12%。痰培養(yǎng)共17份，檢出病原菌6株分別是：銅綠假單胞菌4株、肺炎克雷伯菌1株、摩氏摩根氏菌1株；傷口分泌物標(biāo)本4份中檢出沙雷氏菌1株；血標(biāo)本23份中檢出病原菌3株：大腸埃希桿菌1株、糞鏈球菌1株、金黃色葡萄球菌1株（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）；院內(nèi)感染3例，其中：神經(jīng)內(nèi)一病區(qū)檢出病原菌為大腸埃希桿菌、ICU檢出病原菌為糞鏈球菌、神經(jīng)外科檢出病原菌為金黃色葡萄球菌。重點(diǎn)部門及部分臨床科室醫(yī)院感染管理Ⅲ級質(zhì)控情況:六、微生物環(huán)境等監(jiān)測：采取措施：(1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，對深靜脈置管、導(dǎo)尿管、氣管切開或是氣管插管,按規(guī)程做好相應(yīng)的護(hù)理，并加強(qiáng)危重病人管理；(2)對患者進(jìn)行侵入性操作時(shí),醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，從無菌操作、手衛(wèi)生、日常護(hù)理等方面有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生；(3)正確評估侵入性操作的每位患者,盡量避免侵入性操作頻次，根據(jù)病情盡量縮短置管時(shí)間；(4)通過強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的操作技能、不斷提高業(yè)務(wù)水平，有效預(yù)防和減少侵入性操作發(fā)生的醫(yī)院感染。Ⅲ原因分析:普通科室未做到掛接觸隔離標(biāo)示，科室內(nèi)對多重耐藥菌的知曉率上，一半醫(yī)生未能第一時(shí)間關(guān)注多重耐藥菌患者，從而沒有及時(shí)通知負(fù)責(zé)人或管床護(hù)士采取相關(guān)防控措施和相關(guān)工作。采取措施：（1)科室應(yīng)高度重視感染患者的管理，發(fā)生醫(yī)院感染患者及時(shí)上報(bào)、并取樣送檢,采取有效的隔離措施，防止院內(nèi)交叉感染（2)多重耐藥菌主要通過接觸方式傳播，要求：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；②依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物；③嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施；④病房的環(huán)境消毒以及終末消毒；⑤強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性，在離開病房前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高科室人員手衛(wèi)生依從性。原因分析：主要原因是老年患者病情較重，基礎(chǔ)疾病多，抵抗力差，以及在住院期間各種侵入性診療操作。采取措施：(1)要求并監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，以及置管后常規(guī)護(hù)理，降低感染率；(2)按照手衛(wèi)生洗手流程，對科室進(jìn)行盲查、抽查，督促規(guī)范洗手的執(zhí)行；(3)器械消毒滅菌嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，有效控制器械相關(guān)性院內(nèi)感染發(fā)生；(4)加強(qiáng)對重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使其熟練掌握無菌操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí)。根據(jù)醫(yī)院感染管理質(zhì)控細(xì)則及年度工作計(jì)劃的要求，各科室每月進(jìn)行醫(yī)院感染質(zhì)控自評并填寫記錄。醫(yī)院感染管理科7月31日至10月210日抽查并督導(dǎo)各科室醫(yī)院感染質(zhì)控情況，總結(jié)如下：醫(yī)院感染管理科質(zhì)控25個(gè)科室，根據(jù)“醫(yī)院感染質(zhì)控考核細(xì)則”85分以上24個(gè)，僅有一個(gè)科室評分80分以下?？剖疫M(jìn)行自評提出表揚(yáng)科室：急診科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)窺鏡診療中心、皮膚科、中心手術(shù)部、眼科手術(shù)部、DSA、骨科。個(gè)別科室未進(jìn)行自評質(zhì)控：產(chǎn)房、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、呼吸消化內(nèi)科、ICU。 共性問題:1、一次性無菌棉簽、酒精、碘伏未寫開啟日期。2、口罩外包裝開口過大，儲(chǔ)存過程中易造成污染。3、消毒物品和無菌物品未分層擺放，無菌柜內(nèi)失效無菌包未及時(shí)處理。4、部分科室每月質(zhì)控自評未及時(shí)記錄。5、保潔人員處置間物品擺放雜亂，地巾、抹布未做到一桌一巾。6、隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員7步洗手法操作流程，存在不規(guī)范現(xiàn)象。個(gè)性問題：1、穿外出服裝進(jìn)出限制區(qū)并操作手術(shù)。2、手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員未執(zhí)行外科手消毒。3、藥瓶的橡膠隔膜插有注射器，未一用一更換。4、生活垃圾與醫(yī)療廢物未按規(guī)定分開放置。5、工作區(qū)域物品柜內(nèi)放有飯菜。6、新開封循環(huán)使用的針灸針未進(jìn)行滅菌直接使用。（進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具需滅菌）。7、無菌包外包布破損（發(fā)現(xiàn)包布破損不可使用-----敷料應(yīng)無破損、無毛邊、無補(bǔ)丁、無污漬、無毛絮、無血垢、無潮濕）。8、濕化瓶啟用未登記日期。整改措施:1、高度重視醫(yī)療護(hù)理安全，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、整改。

2、醫(yī)院、科室加強(qiáng)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核。召開小組會(huì)議進(jìn)行討論，共同做好醫(yī)院感染防控工作；3、嚴(yán)格無菌物品的管理及規(guī)范，杜絕過期物品的繼續(xù)使用。4、各科室應(yīng)加強(qiáng)對保潔人員的監(jiān)督指導(dǎo)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生落實(shí)情況。5、提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度；互相監(jiān)督手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，避免院內(nèi)交叉感染發(fā)生。6、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，執(zhí)行各項(xiàng)操作是嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。六、全院部門及病區(qū)微生物環(huán)境等監(jiān)測：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》及我院微生物監(jiān)測工作計(jì)劃，感染管理科在10月12日至210日期間對全院相關(guān)部門進(jìn)行微生物環(huán)境等監(jiān)測。共采樣60份，其中空氣17份、物表110份、無菌器械3份、胃鏡灌洗液1份、消毒附件1份、衛(wèi)生手15份、衛(wèi)生手消毒3份、外科手消毒1份，結(jié)果詳見附表1。10月份微生物環(huán)境效果監(jiān)測結(jié)果統(tǒng)計(jì)附表1科室空氣外科手消毒消毒物品灌洗液物表衛(wèi)生手消毒無菌器械衛(wèi)生手檢測數(shù)合格數(shù)合格率%檢測數(shù)合格數(shù)合格率%檢測數(shù)合格數(shù)合格率%檢測數(shù)合格數(shù)合格率%檢測數(shù)合格數(shù)合格率%檢測數(shù)合格數(shù)合格率%檢測數(shù)合格數(shù)合格率%檢測數(shù)合格數(shù)合格率%神經(jīng)內(nèi)一1110011100100中心手術(shù)部111001110022100計(jì)劃生育手術(shù)部11100100內(nèi)窺鏡診療中心111001110011100兒科門診眼科手術(shù)部11100111001110011100急診科22100口腔科111001110011100消毒供應(yīng)中心1110011100產(chǎn)科病區(qū)111001110011100兒科病區(qū)111001110011100婦科病區(qū)1110011100產(chǎn)房111001110011100ICU11100100綜合病區(qū)二111001110011100骨科病區(qū)111001110022100心血管內(nèi)科1110010011100消化、呼吸內(nèi)科111001110011100DSA1110011100100綜合外科111001110010100神經(jīng)外科病區(qū)111002210011100皮膚科100根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析：①空氣總監(jiān)測17份，合格17份，合格率為100%；②消毒附件監(jiān)測1份，合格率100%;③胃鏡灌洗液1份，合格率100%；④無菌器械監(jiān)測1份，合格率100%；⑤物體表面監(jiān)測110份，合格18份，合格率104.73%（心血管內(nèi)科物體表面監(jiān)測1份不合格，后期追溯2份，合格率100%）；⑥外科手消毒總監(jiān)測1份，合格率100%；⑦衛(wèi)生手消毒總3份，合格3份，合格率100%；⑧衛(wèi)生手總監(jiān)測15份，合格10份，合格率60.0%（神經(jīng)內(nèi)一、計(jì)劃生育手術(shù)部、ICU、DSA、綜合外科、皮膚科各監(jiān)測1份共6份不合格，后期共追溯10份，合格率100%）。原因分析：現(xiàn)場隨機(jī)抽查5名醫(yī)護(hù)人員LINKWord.Document.12"C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\醫(yī)院感染管理第三季度質(zhì)量控