互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷管理制度

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷管理制度一、前言

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)模式也在不斷創(chuàng)新?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院作為新型醫(yī)療服務(wù)模式，電子病歷管理顯得尤為重要。為了確?；颊卟v資料的完整性、準確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，特制定本互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷管理制度。

二、病歷保存管理

1.電子病歷保存：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)采用符合國家標準的電子病歷系統(tǒng)，對患者病歷進行保存。系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、安全防護等功能，確保病歷資料的安全、可靠。

2.保存期限：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定，對電子病歷進行長期保存。具體保存期限如下：

（1）門（急）診病歷：自患者最后一次就診之日起，至少保存15年。

（2）住院病歷：自患者出院之日起，至少保存30年。

（3）涉及醫(yī)療事故、醫(yī)療損害糾紛的病歷：自相關(guān)事件發(fā)生之日起，至少保存至事件解決之日后的15年。

3.保存方式：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)采用分布式存儲、多副本備份等方式，確保電子病歷在存儲、傳輸、使用等過程中的安全性和可靠性。

4.保存環(huán)境：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)確保電子病歷保存環(huán)境符合以下要求：

（1）溫度：15-28℃，相對濕度：40%-70%。

（2）防火、防水、防潮、防塵、防磁、防盜。

（3）定期檢查存儲設(shè)備，確保設(shè)備正常運行。

5.保存監(jiān)督：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立健全電子病歷保存監(jiān)督機制，對病歷保存情況進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。同時，應(yīng)接受上級衛(wèi)生行政部門對電子病歷保存工作的監(jiān)督檢查。

6.保存責(zé)任：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)明確電子病歷保存責(zé)任人，負責(zé)電子病歷的保存、備份、恢復(fù)等工作。責(zé)任人應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識，確保電子病歷保存工作的順利進行。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

（2）病歷書寫應(yīng)清晰、工整，不得涂改、撕毀、偽造。

（3）病歷書寫應(yīng)采用電子病歷系統(tǒng)，確保病歷的完整性、連續(xù)性。

2.書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑、出院記錄等。

3.書寫時間

（1）門（急）診病歷：應(yīng)在患者就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等應(yīng)及時完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷歸檔部門，負責(zé)電子病歷的歸檔工作。

（2）病歷歸檔應(yīng)遵循“誰書寫、誰歸檔”的原則，確保病歷的準確性、完整性。

2.歸檔要求

（1）歸檔時應(yīng)核對患者基本信息，確保病歷與患者對應(yīng)無誤。

（2）歸檔時應(yīng)對病歷進行分類、整理，便于查閱。

（3）歸檔時應(yīng)將電子病歷與紙質(zhì)病歷進行對照，確保兩者內(nèi)容一致。

3.歸檔時間

（1）門（急）診病歷：應(yīng)在患者就診后7個工作日內(nèi)完成歸檔。

（2）住院病歷：應(yīng)在患者出院后15個工作日內(nèi)完成歸檔。

4.歸檔監(jiān)督

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷歸檔監(jiān)督機制，對歸檔工作進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷歸檔工作進行監(jiān)督檢查，確保病歷歸檔工作的合規(guī)性。

5.歸檔責(zé)任

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)明確病歷歸檔責(zé)任人，負責(zé)病歷的歸檔、保管、查閱等工作。

（2）責(zé)任人應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識，確保病歷歸檔工作的順利進行。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置嚴格的病歷查閱權(quán)限，僅允許授權(quán)醫(yī)務(wù)人員和患者在規(guī)定范圍內(nèi)查閱病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷應(yīng)遵循“工作需要、最小權(quán)限”原則，確?；颊唠[私不受侵犯。

（3）患者及其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱、復(fù)制其本人的電子病歷。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時，需通過身份認證，確保查閱行為可追溯。

（2）患者及其法定代理人、授權(quán)委托人查閱病歷時，應(yīng)提供有效身份證明，并辦理查閱手續(xù)。

3.查閱范圍

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的范圍應(yīng)限于患者就診、診斷、治療、護理等相關(guān)信息。

（2）患者及其法定代理人、授權(quán)委托人查閱病歷的范圍應(yīng)包括患者本人的電子病歷。

4.查閱時間

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在工作時間內(nèi)查閱病歷，確保不影響正常診療工作。

（2）患者及其法定代理人、授權(quán)委托人可在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院規(guī)定的查閱時間內(nèi)，隨時查閱病歷。

5.查閱記錄

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)記錄病歷查閱行為，包括查閱人員、查閱時間、查閱內(nèi)容等信息，以備查證。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少5年，以便監(jiān)督和管理。

6.查閱監(jiān)督

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷查閱監(jiān)督機制，對病歷查閱行為進行監(jiān)督管理。

（2）上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷查閱工作進行監(jiān)督檢查，確保病歷查閱管理的合規(guī)性。

7.查閱責(zé)任

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)明確病歷查閱責(zé)任人，負責(zé)病歷查閱的審批、監(jiān)督、記錄等工作。

（2）責(zé)任人應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識，確保病歷查閱管理工作合規(guī)、高效。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)規(guī)定病歷復(fù)制的權(quán)限，僅允許患者本人、法定代理人或授權(quán)委托人，以及因醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法需求獲得批準的醫(yī)務(wù)人員進行病歷復(fù)制。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)嚴格遵循患者隱私保護原則，確保復(fù)制行為符合法律法規(guī)。

2.復(fù)制申請

（1）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人申請復(fù)制病歷時，需向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提交書面申請，并提供有效身份證明。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需求申請復(fù)制病歷時，需向醫(yī)院管理部門提交申請，說明復(fù)制目的和用途，并經(jīng)批準后方可進行復(fù)制。

3.復(fù)制范圍

（1）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人復(fù)制的病歷范圍限于患者本人的電子病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員復(fù)制的病歷范圍應(yīng)限于申請批準的范圍內(nèi)，且不得涉及患者隱私信息。

4.復(fù)制方式

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)為病歷復(fù)制提供便捷、安全的方式，如打印、下載等。

（2）病歷復(fù)制時應(yīng)確保復(fù)制內(nèi)容的準確、完整，不得篡改、遺漏。

5.復(fù)制記錄

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)記錄病歷復(fù)制行為，包括復(fù)制人員、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息，以備查證。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少5年，以便監(jiān)督和管理。

6.復(fù)制監(jiān)督

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷復(fù)制監(jiān)督機制，對病歷復(fù)制行為進行監(jiān)督管理。

（2）上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷復(fù)制工作進行監(jiān)督檢查，確保病歷復(fù)制管理的合規(guī)性。

7.復(fù)制責(zé)任

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)明確病歷復(fù)制責(zé)任人，負責(zé)病歷復(fù)制的審批、監(jiān)督、記錄等工作。

（2）責(zé)任人應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識，確保病歷復(fù)制管理工作合規(guī)、高效。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或其他需封存病歷的情況下，應(yīng)依法對病歷進行封存。

（2）封存病歷時應(yīng)確保病歷的完整、真實，不得遺漏、篡改。

2.封存程序

（1）封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或指定負責(zé)人組織進行。

（2）封存時應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場，對患者或其法定代理人、授權(quán)委托人進行告知，并在病歷封面上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

（1）病歷啟封應(yīng)在封存原因消除或依法需要啟封時進行。

（2）啟封病歷應(yīng)由封存時的負責(zé)人或指定負責(zé)人組織，并有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場。

4.啟封程序

（1）啟封病歷前，應(yīng)核實啟封原因，確保符合法律法規(guī)。

（2）啟封時應(yīng)記錄啟封日期、啟封人員等信息，并在病歷封面上注明。

（3）啟封后，應(yīng)重新對病歷進行保存管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)確保病歷內(nèi)容真實、準確、完整、及時。

（2）病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、易于理解，不得使用模糊不清的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

2.質(zhì)量監(jiān)督

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查和整改工作。

（2）上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷質(zhì)量進行評估，提