大咯血的治療進(jìn)展

大咯血(kǎxiě)的診療進(jìn)展

共五十一頁(yè)1、概念(gàiniàn)咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界）并咯出或吞咽。大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后將血吞咽入胃，或無力咯出而積存于氣道，數(shù)量(shùliàng)不足以反應(yīng)實(shí)際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。共五十一頁(yè)

2、病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)理

共五十一頁(yè)2.1病原(bìngyuán)微生物細(xì)菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、結(jié)核菌、寄生蟲（肺吸蟲、包蟲、蛔蟲、螺旋體、阿米巴、卡氏肺囊蟲等），支原體、衣原體、囊蟲等及其代謝產(chǎn)物、細(xì)菌毒素均可損傷氣道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死、空洞形成(xíngchéng)，肺不張→大咯血。共五十一頁(yè)其中流行性出血熱，鉤端螺旋體，肺阿米巴，肺吸蟲，卡氏肺囊蟲，以及肺結(jié)核，肺膿瘍可能以咯血為主要臨床(línchuánɡ)癥狀。共五十一頁(yè)2.2風(fēng)濕類疾病(jíbìng)（包括結(jié)締組織?。?/p>

風(fēng)濕類疾病是一大范疇，引起咯血主要是累及肺，大部分為肺血管炎所致。“彌漫性肺泡出血（DAH）”，咯血有可能(kěnéng)是疾病首發(fā)或主要癥狀。共五十一頁(yè)近年來將這類疾病歸為一大類疾患，即－“肺小血管炎”。其中韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎肉芽腫性血管炎肺炎腎出血綜合征白塞氏綜合征孤立性肺毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)炎DAH（彌漫性肺泡出血）發(fā)生咯血較多。共五十一頁(yè)

2.3肺血管畸形及先天肺結(jié)構(gòu)(jiégòu)異常如支氣管肺動(dòng)-靜脈瘺，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH）遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張(kuòzhāng)癥隔離肺先天性支氣管-肺囊腫，等共五十一頁(yè)2.4肺血管栓塞癥（PTE）2.5心源性如二尖瓣狹窄急性左心衰竭左房粘液瘤血管畸形（如冠狀動(dòng)脈竇與肺動(dòng)脈溝通）心肺(xīnfèi)血管相通。

共五十一頁(yè)2.6肺子宮內(nèi)膜異位癥2.7非感染性肺炎(fèiyán)如塵肺外源性過敏性肺泡炎過敏性肺炎肺微石病支氣管結(jié)石病肺結(jié)節(jié)病DPB，等。共五十一頁(yè)2.8肺部良、惡性腫瘤，原發(fā)及轉(zhuǎn)移瘤，尤其是并發(fā)空洞時(shí).2.9血液病，影響出、凝血機(jī)制及各種原因所致(suǒzhì)DIC.2.10物理因素：震蕩肺，胸部外傷肺外科手術(shù)及氣管斷裂.共五十一頁(yè)3、鑒別(jiànbié)診斷共五十一頁(yè)3.1上下氣道，特別是后鼻道，觸摸(chùmō)咽后壁血管瘤。照明。共五十一頁(yè)3.2上消化道出血(chūxiě)及咯血咯血嘔血病史結(jié)核、支擴(kuò)、腫物潰瘍、肝病、消化道腫物癥狀咳、喉癢、胸悶腹部不適、惡心、嘔吐體征肺羅音、紫紺腹部壓痛、蜘蛛痣、肝病容嘔吐物鮮紅、泡沫、帶有痰、腥味，常持續(xù)數(shù)天堿性反應(yīng)暗紅、酸臭、有食物殘?jiān)嵝苑磻?yīng)共五十一頁(yè)

3.3心源性、肺源性心肺

病史二尖瓣病，多種心臟病史結(jié)核，支擴(kuò)，腫瘤癥狀心悸，氣短咳嗽，胸悶體征雜音，肺底啰音，心臟擴(kuò)大強(qiáng)迫體位，二尖瓣面容.肺部啰音，紫紺，杵狀指血性大口鮮血，量大，帶血較少或是血性泡沫痰。心臟癥狀居前.伴呼吸道癥狀，逐步停止，遷延數(shù)日，量不定.共五十一頁(yè)3.4全身性出血性疾病(jíbìng)以咯血為主血液系統(tǒng)病如白血病，各種血小板減少，血友病，嘔血，有時(shí)(yǒushí)首發(fā)。有時(shí)(yǒushí)主要出血部位為呼吸道，但從病史、體檢、多處部位出血，復(fù)雜等，當(dāng)易于診斷。共五十一頁(yè)某些傳染病，多種原因所致之DIC，遺傳性毛細(xì)血管癥等，主要出血部位可為肺，咯血均可首發(fā)。但有其獨(dú)特特點(diǎn)。注意咯血外癥狀(zhèngzhuàng)（特別是肺外出血），血相及血小板變化，體溫，流行病學(xué)史，既往史，會(huì)提供重要線索。共五十一頁(yè)4、咯血的輔助(fǔzhù)檢查共五十一頁(yè)4.1出凝血機(jī)制檢查。特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑(huáiyí)PTE者，應(yīng)作APTT、C-二聚體檢查.4.2痰。痰性質(zhì)可疑時(shí)有針對(duì)性作痰細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌、癌細(xì)胞檢查.

共五十一頁(yè)絕大部分咯血病人需要(xūyào)作此檢查，注意不同體位、多部位，必要時(shí)作點(diǎn)片、斷層，注意心影后陰影。胸片注意不同條件下顯示病變程度不一。4.3胸透、胸片共五十一頁(yè)

4.4CT、MRI多用在出血停止后病因不明者，而胸片又無陽(yáng)性(yángxìng)所見，或不肯定。目前除普通CT外，當(dāng)有HRCT，多層螺旋CT，電子束CT，增強(qiáng)掃描對(duì)血管及淋巴結(jié)病變更清晰。共五十一頁(yè)對(duì)支擴(kuò)的診斷陽(yáng)性率較高，可大部分取代支氣管造影。對(duì)小腫瘤，縱膈、肺內(nèi)腫物、心影后腫物、肺栓塞（段以上）、DAH均有較肯定價(jià)值。MRI的“流空現(xiàn)象”有助于血管淋巴結(jié)的鑒別及了解(liǎojiě)血管病變。但不可認(rèn)為CT可解決全部診斷問題，部分病例CT正常，咯血診斷仍不明確。共五十一頁(yè)

4.5纖支鏡檢查多配合(pèihé)纖支鏡局部止血治療。多用于：①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術(shù)，而了解出血部位.②胸片和CT無明確病灶。③準(zhǔn)備局部止血.④外傷咯血，為了解有無支氣管斷裂.⑤肺術(shù)后咯血，了解有無殘端出血。共五十一頁(yè)在咯血未止的情況下作此檢查，應(yīng)作好生理監(jiān)測(cè)，搶救(qiǎngjiù)準(zhǔn)備，充分吸血，吸氧。出血嚴(yán)重污染纖支鏡，看不見病灶，可與硬質(zhì)氣管鏡配合。共五十一頁(yè)

4.6支氣管造影(zàoyǐng)主要為了解支氣管擴(kuò)張情況，目前多由CT部分代替。一般咯血停止2周后再作，為手術(shù)作準(zhǔn)備(zhǔnbèi)。目前常用泛影葡胺+纖維素代替碘油，通過纖支鏡，作選擇性支氣管造影，逐葉造影。共五十一頁(yè)

4.7支氣管動(dòng)脈(dòngmài)造影為BAE作準(zhǔn)備?？梢粤私獬鲅闹夤軇?dòng)脈（出血未完全停止時(shí)作），決定栓塞血管部位。了解有無血管畸形，特別(tèbié)是頸動(dòng)脈交髓支，預(yù)防截癱。共五十一頁(yè)可發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈異常擴(kuò)張動(dòng)脈瘤（如結(jié)核所致Rasmussen氐動(dòng)脈瘤）肺支氣管動(dòng)脈瘺發(fā)現(xiàn)體循環(huán)肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈異常增粗，均是栓塞的主要依據(jù)。既使病因明確的病，如肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺囊腫(nángzhǒng)等，因可了解支氣管動(dòng)脈損傷，為BAE治療也是必要的。共五十一頁(yè)

4.8肺動(dòng)脈造影(zàoyǐng)大咯血多數(shù)為支氣管動(dòng)脈（體循環(huán)）。但少數(shù)(shǎoshù)，特別是BAE后再出血，可能有肺動(dòng)脈出血。在頑固性咯血者可通過右心導(dǎo)管作肺動(dòng)脈造影。但畢竟發(fā)病較少。國(guó)內(nèi)開展不多。共五十一頁(yè)4.9同位素掃描，包括通氣/灌注掃描，主要為診斷肺栓塞。4.10其他檢查肝腎功能，結(jié)核，腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物，ANCA，傳染病特異檢查、抗體測(cè)定，僅用于可疑特殊病因咯血。共五十一頁(yè)5、治療(zhìliáo)共五十一頁(yè)5.1防治(fángzhì)窒息大咯血的主要致死原因(yuányīn)。注意先兆癥狀，注意年幼、老、弱者。①保持氣道通暢，注意體位，吸痰、吸血.②生理監(jiān)測(cè).③建立靜脈通道.④胸部冷敷及適當(dāng)鎮(zhèn)靜.⑤絕對(duì)臥床.⑥氣管插管，人工通氣準(zhǔn)備.⑦心肺腦復(fù)蘇準(zhǔn)備.⑧輸血準(zhǔn)備。共五十一頁(yè)5.2止血藥①垂體后葉素：常用5-10u小量入，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），以及以15-20u加入250ml靜點(diǎn)維持，注意禁忌癥。垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用，禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過敏。注射(zhùshè)過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射(zhùshè)速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射(zhùshè)。。共五十一頁(yè)5.2止血藥②擴(kuò)血管藥：降低肺動(dòng)脈壓，減少肺血流量，肺血流入擴(kuò)張的四肢、軀干血管，起到“內(nèi)放血”作用。與縮血管藥合用(héyòng)可減少其用量。常用有普魯卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼靈，催產(chǎn)素，心痛定等，單用，合用(héyòng)均可。共五十一頁(yè)5.2止血藥③皮質(zhì)激素-增加血管能力，減少滲出，降低肝素(ɡānsù)水平，主要用于結(jié)核及炎癥出血。非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療。共五十一頁(yè)5.2④一般(yībān)止血藥作用于出、凝血障礙。依其功能，一般選用一種，配成“止血?jiǎng)保瑧?yīng)用于大咯血已止住，小量出血者。如抗纖溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，對(duì)羧基芐胺，增加血小板及毛細(xì)血管功能的止血敏，安絡(luò)血，參與凝血酶原合成的維生素K，對(duì)抗肝素的血清蛋白，以及云南白藥(yúnnánbáiyào)，止血粉等。共五十一頁(yè)⑤近年來應(yīng)用蛇毒素制劑(zhìjì)，立止血、凝血酶應(yīng)用于局部止血。共五十一頁(yè)5.2⑥其它(qítā)如10%高滲鹽水20ml，1-2次/天靜注，改變晶體滲透壓，反射性引起垂體釋放抗利尿激素而止血。西米替丁200mg，8h一次，用于肺結(jié)核反復(fù)出血，認(rèn)為可拮抗組胺擴(kuò)血管(xuèguǎn)作用，有助于縮血管(xuèguǎn)。甲硝唑有對(duì)抗肝素作用，500mg靜點(diǎn)2/日。腫瘤患者并大咯血，局部放射治療，造成局部病變、水腫，壓迫血管閉塞，可考慮。共五十一頁(yè)5.2⑦纖支鏡局部(júbù)止血和部位診斷同步進(jìn)行。冷鹽水500ml+付腎素4mg分次注入，用于病灶不明確，不作BAE者。氣囊，充氣或充水堵塞一側(cè)氣管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通氣不良，時(shí)間長(zhǎng)甚至合并肺膨脹不全。必須配合充分吸氧、通氣。故近年(jìnnián)應(yīng)用較少。共五十一頁(yè)看到出血灶，局部用藥為有效辦法，0.1%付腎或腎上腺素0.3-0.5ml，或麻黃素3mg或凝血酶2000-6000溶于鹽水局部注射。出血量較小，出血灶在纖支鏡視野內(nèi)可采用。

低功率(gōnglǜ)YAG激光燒灼止血局部冰凍止血均有應(yīng)用報(bào)告。共五十一頁(yè)5.2⑧BAE（支氣管動(dòng)脈(dòngmài)栓塞）至200６年，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)仍認(rèn)為是目前保守治療咯血最有效辦法。常用(chánɡyònɡ)的材料有明膠海綿顆粒，氧化纖維素，聚乙烯醇，鋼圈。有人發(fā)明“夾心”法栓塞，先用明膠海綿微粒，再用高滲鹽水和紅霉素注射，最后再用明膠海綿栓塞。共五十一頁(yè)可按出血灶栓塞相應(yīng)支氣管動(dòng)脈，為出血不清楚，亦可栓塞支氣管動(dòng)脈較大分支。適應(yīng)于反復(fù)咯血，部位不定，不擬手術(shù)，診斷不明(bùmínɡ)，肺切除后出血。合并癥甚少，警惕脊髓橫斷發(fā)生。胸痛、低熱均為一過性，輕微。共五十一頁(yè)5.2⑨手術(shù)(shǒushù)及其它手術(shù)一般是為了根除病因，同時(shí)停止咯血。如明確的單側(cè)支擴(kuò)有手術(shù)指征者，肺空洞(kōngdòng)性結(jié)核，肺膿瘍，肺曲菌球，擬行手術(shù)的肺腫瘤。單純?yōu)橹寡中g(shù)者已基本不作。氣腹目前已很少應(yīng)用共五十一頁(yè)以上僅供咯血(kǎxiě)治療，絕不要忘記病因治療，盡快明確咯血(kǎxiě)病因，從病因上治療才是根治。共五十一頁(yè)6、特殊(tèshū)咯血6.1肺結(jié)核咯血(kǎxiě)6.2月經(jīng)咯血6.3肺出血-腎炎綜合征6.4肺小血管炎伴DAH6.5老年人咯血共五十一頁(yè)大咯血的緊急處理(chǔlǐ)流程發(fā)現(xiàn)患者有咯血癥狀1.輸血咯血過多，血紅蛋白和血壓(xuèyā)測(cè)定酌情給予少量輸血。2.吸氧3.運(yùn)用止血藥物：腦垂體后葉素用法及注意禁忌癥共五十一頁(yè)大咯血的緊急處理(chǔlǐ)流程應(yīng)采取(cǎiqǔ)患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。共五十一頁(yè)大咯血的緊急處理(chǔlǐ)流程病人安靜(ānjìng)休息，消除緊張情緒，必要時(shí)可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。注意年老體弱共五十一頁(yè)大咯血的緊急(jǐnjí)處理流程大咯血發(fā)生1.注意保持呼吸道通暢2.大量咯血不止采用局部(júbù)止血共五十一頁(yè)大咯血的緊急處理(chǔlǐ)流程發(fā)生窒息應(yīng)立即取頭低腳高體位，輕拍背部(bèibù