主要診斷及主要手術(shù)的選擇原則

主要診斷及主要手術(shù)的選擇原則一、主要診斷的概念二、選擇主要診斷的意義三、主要診斷的指定方法四、主要診斷的選擇原則五、主要手術(shù)/操作的選擇六、主要診斷的選擇舉例一、主要診斷的概念

國(guó)際疾病分類(ICD-10)是世界統(tǒng)一的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定對(duì)疾病采用單一原因分析。

當(dāng)患者存在著一種以上的疾病、損傷等情況時(shí)，國(guó)際疾病分類要求臨床醫(yī)師選擇其中一個(gè)主要情況作為主要診斷。（在首頁(yè)上體現(xiàn)）二、選擇主要診斷的意義根據(jù)主要診斷形成住院患者的疾病譜為醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理提供支持為衛(wèi)計(jì)委宏觀管理提供數(shù)據(jù)支持三、主要診斷指定方法應(yīng)由臨床醫(yī)師填寫于病案首頁(yè)主要診斷欄內(nèi)；醫(yī)師指定不當(dāng)時(shí)，編碼人員應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正或根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。臨床醫(yī)生與編碼員互為補(bǔ)充，才能提高疾病診斷分類質(zhì)量四、主要診斷選擇原則我院疾病手術(shù)統(tǒng)計(jì)中的主要問(wèn)題主要診斷的概念模糊，與臨床診斷混淆不能客觀反映我院收治病人的疾病譜不能客觀反應(yīng)我院的手術(shù)開展水平對(duì)健康危害最嚴(yán)重花費(fèi)醫(yī)療精力最多住院時(shí)間最長(zhǎng)1.總則選擇在本次醫(yī)療事件中

如：慢性腎炎、慢性腎衰竭、慢性支氣管炎、尿毒癥中，應(yīng)選擇/尿毒癥作為主要診斷。2.對(duì)于復(fù)雜疾病的主要診斷選擇如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷；不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭為主要診斷。例1：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊（常規(guī)表現(xiàn)）

主要診斷：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某種嚴(yán)重的后果）主要診斷：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷：老年性慢性支氣管炎急性感染例4：老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心?。膊“l(fā)展的某個(gè)階段）

主要診斷：肺心病把一些籠統(tǒng)的疾病作為主要診斷，尤以心臟病居多。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。高血壓性心臟?。ㄎ粗委煟┲饕\斷：血紅蛋白尿二、選擇主要診斷的意義正確的主要診斷：肺癌術(shù)后化療主要診斷：高血壓腎病伴有腎衰竭例1：急性胃腸炎（已治療）錯(cuò)誤的原主要診斷：頭部挫傷；為醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理提供支持如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷；錯(cuò)誤的原主要診斷：頭部挫傷；（3）無(wú)手術(shù)，僅有診斷性操作例：患者，男，25歲，車禍急診入院。例：尺骨干骨折伴有開放性損傷（3）無(wú)手術(shù)，僅有診斷性操作正確的主要診斷：前壁急性心肌梗死；經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到（對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)）。在國(guó)際手術(shù)分類編碼（ICD-9臨床版）中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。錯(cuò)誤的原主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；三、主要診斷的指定方法例2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病主要診斷：尺骨干開放性骨折有并發(fā)癥時(shí)：選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥主要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作；醫(yī)師指定不當(dāng)時(shí)，編碼人員應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正或根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。正確的書寫應(yīng)為：膽總管結(jié)石伴膽囊炎。例：患者，男，25歲，車禍急診入院。錯(cuò)誤的原主要診斷：肺癌術(shù)后不能客觀反映我院收治病人的疾病譜3.對(duì)已治療和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要診斷。例1：急性胃腸炎（已治療）高血壓性心臟病（未治療）主要診斷：急性胃腸炎例2：重癥肌無(wú)力（未治療）流行性感冒（已治療）主要診斷：流行性感冒4.患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院

治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。例1：發(fā)熱主要診斷：發(fā)熱。例2：血紅蛋白尿主要診斷：血紅蛋白尿5.因懷疑診斷住院在出院時(shí)仍沒(méi)有確診：懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到（對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)）。例1：急性膽囊炎待排除主要診斷：急性膽囊炎例2：可疑肺癌-已排除主要診斷：可疑惡性腫瘤的觀察首次就醫(yī)，且不是專門對(duì)繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)正確的主要診斷：肺癌術(shù)后化療主要診斷：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷；優(yōu)先填寫重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）。錯(cuò)誤的原主要診斷：急性膽囊炎；其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。(3)腫瘤采用化療或放療的方法治療主要診斷：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。主要診斷：尺骨干開放性骨折不能客觀反映我院收治病人的疾病譜6.當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥有合并編碼時(shí)，選擇合并編碼最為主要編碼，不能將其分開編碼。例1：腎衰竭高血壓性腎病主要診斷：高血壓腎病伴有腎衰竭例2：慢性膽囊炎膽總管結(jié)石主要診斷：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石7.主要編碼要選擇正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。例1：陳舊性腦梗死所致的言語(yǔ)困難主要診斷：言語(yǔ)困難例2：腦血管病后偏癱（陳舊性）主要診斷：偏癱后遺癥的類目是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因（B90-B94，，E68，G09，，O97，T90-T98，Y85-Y89）。8.當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作主要診斷：急性闌尾炎例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重主要診斷：慢性梗阻性支氣管炎急性加重9.多處損傷主要診斷的選擇多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的損傷作為主要編碼否則要以綜合編碼為主要編碼10.內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)以內(nèi)部損傷為主要診斷例：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑刂饕\斷：創(chuàng)傷性血?dú)庑?1.顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷以顱內(nèi)出血為主要診斷例：顱底骨折伴有大腦挫傷主要診斷：大腦挫裂傷12.骨折伴隨有同一部位的開放性傷口以骨折為主要診斷例：尺骨干骨折伴有開放性損傷主要診斷：尺骨干開放性骨折錯(cuò)誤的原主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；醫(yī)師指定不當(dāng)時(shí)，編碼人員應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正或根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。主要診斷：慢性梗阻性支氣管炎急性加重例2：可疑肺癌-已排除如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。正確的書寫應(yīng)為：膽總管結(jié)石伴膽囊炎。把一些籠統(tǒng)的疾病作為主要診斷，尤以心臟病居多。四、主要診斷的選擇原則主要診斷：高血壓腎病伴有腎衰竭正確的主要診斷：前壁急性心肌梗死；（3）無(wú)手術(shù)，僅有診斷性操作例1：腎衰竭高血壓性腎病主要診斷：發(fā)熱。13.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。14.中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。15.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇主要診斷：有并發(fā)癥時(shí)：選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥16.惡性腫瘤主要診斷的選擇(1)原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移首次就醫(yī)，且不是專門對(duì)繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷

其他按治療情況選擇。(2)未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼。(3)腫瘤采用化療或放療的方法治療如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷?；熁蚍暖煹幕颊咴谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤為主要診斷。例：患者，女，66歲，因肺癌第3次入院做化療。錯(cuò)誤的原主要診斷：肺癌術(shù)后正確的主要診斷：肺癌術(shù)后化療1.主要手術(shù)的概念2.操作屬性的分類3.主要手術(shù)的選擇原則五、主要手術(shù)/操作的選擇1.主要手術(shù)的概念主要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作；它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作；通常與主要疾病診斷相關(guān)；填寫手術(shù)和操作時(shí)，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主要手術(shù)/操作。2.操作屬性的分類在國(guó)際手術(shù)分類編碼（ICD-9臨床版）中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。3.主要手術(shù)的選擇原則首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。(1)既有手術(shù)又有操作治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）。依日期順序逐一填寫其它治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。(2)無(wú)手術(shù)既有診斷性操作又有治療性操作時(shí)優(yōu)先填寫重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。（3）無(wú)手術(shù)，僅有診斷性操作六、主要診斷選擇舉例例：患者，男，76歲，因急性膽囊炎入院，術(shù)后3d突發(fā)急性心肌梗死，行冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后，同時(shí)患者有高血壓和糖尿病。錯(cuò)誤的原主要診斷：急性膽囊炎；其他診斷：急性心肌梗死；高血壓；糖尿病。正確的主要診斷：急性心肌梗死；

其他診斷：急性膽囊炎；高血壓；糖尿病。把一些籠統(tǒng)的疾病作為主要診斷，尤以心臟病居多。例：患者，女，67歲，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。錯(cuò)誤的原主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；其他診斷：前壁急性心肌梗死。正確的主要診斷：前壁急性心肌梗死；其他診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。將一個(gè)診斷書寫成兩個(gè)例1：患者，男，69歲，右上腹疼痛入院。錯(cuò)誤的原主要診斷：急性膽囊炎；其他診斷：膽總管結(jié)石。正確的書寫應(yīng)為：膽總管結(jié)石伴膽囊炎。例2：患者，女，12歲，室間隔缺損10年，入院作室間隔缺損封堵術(shù)。錯(cuò)誤的原主要診斷：