壺腹周圍癌的CT表現及鑒別診斷

劉某，男57歲。患者右上腹痛，進行性皮膚鞏膜黃染2個月，加重10天入院。當前1頁，共31頁，星期二。當前2頁，共31頁，星期二。當前3頁，共31頁，星期二。當前4頁，共31頁，星期二。當前5頁，共31頁，星期二。病理診斷為：中分化腺癌，侵及膽總管壁及十二指腸乳頭粘膜下層，免疫組化結果支持膽總管來源（CK19、CK7、Villin均為陽性）當前6頁，共31頁，星期二。源于膽總管的壺腹周圍癌可表現為十二指腸降段與膽總管形成相交雙環(huán)表現，早期膽管癌梗阻平面多在十二指腸壁間部；當前23頁，共31頁，星期二。當前26頁，共31頁，星期二。肝內膽管呈中高度擴張,擴張形態(tài)為軟藤狀,此征象可認為是惡性病變的特征,具有診斷價值。源于十二指腸乳頭的壺腹周圍癌可表現為增大的乳頭區(qū)腫塊與十二指腸內側壁相切形成內切實心圓表現，早期膽總管梗阻平面多在十二指腸壁間部以下；胰頭癌表現為胰頭水平擴張的“雙管征”，膽總管與胰管分離，雙管間距增加，其間或可見腫瘤分隔。當前26頁，共31頁，星期二。當前21頁，共31頁，星期二。當前2頁，共31頁，星期二。當前11頁，共31頁，星期二。當前11頁，共31頁，星期二。當前8頁，共31頁，星期二。當前2頁，共31頁，星期二。當前15頁，共31頁，星期二。因膽總管移行到壁間部腺體增多，是癌的好發(fā)部位。壺腹部是指末端膽總管和主胰管匯合成膨大的共同管并開口于十二指腸降段乳頭處，膽總管遠端1/3走行其中，膽總管和主胰管也開口其中，壺腹部開口位于十二指腸乳頭的頂端，壺腹周有環(huán)形平滑肌組成的Oddi’s括約肌。當前7頁，共31頁，星期二。壺腹區(qū)包括Vater壺腹、Oddi’s括約肌、膽總管遠端、十二指腸乳頭。狹義的壺腹癌指Vater壺腹癌，廣義指膽總管遠端1/3粘膜上皮；主胰管的粘膜上皮；十二指腸乳頭部腺體；壺腹部共同管的上皮。因其具有許多相同的臨床表現，統稱為壺腹周圍癌。

當前8頁，共31頁，星期二。病理腫瘤直徑多小于2cm。組織學上以腺癌和乳頭狀腺癌為主，粘液癌占極少數。來源于膽總管遠端的腫瘤：呈浸潤性生長，阻塞膽總管開口，或使管壁增厚，粘膜表面呈顆粒狀，多為分化較好的腺癌，少數為表皮樣癌。當前9頁，共31頁，星期二。壺腹周圍癌的肉眼所見當前10頁，共31頁，星期二。來源于胰管者：壺腹部隆起性病變，可為分化型癌或浸潤型癌，間質內纖維組織較多；來源于十二指腸粘膜者：乳頭狀生長突向腸腔；壺腹部共同管的粘膜上皮來源者：乳頭狀；當前11頁，共31頁，星期二。壺腹癌的CT表現

直接征象：壺腹部圓形或類圓形軟組織腫塊、十二指腸內類圓形充盈缺損、局部腸黏膜破壞和中斷、膽總管末端壁不規(guī)則增厚及腫塊不同程度的強化等。

間接征象：肝內外膽管擴張、膽總管末端中斷、膽囊增大、膽總管與胰管擴張等。

當前12頁，共31頁，星期二。當前16頁，共31頁，星期二。狹義的壺腹癌指Vater壺腹癌，廣義指膽總管遠端1/3粘膜上皮；膽總管末端癌具有膽管細胞癌延遲強化的特點，呈“慢進慢出”，腫瘤動脈期在胰腺實質強化的背景下也呈低密度，門脈期明顯升高，延遲期強化緩慢下降。當前2頁，共31頁，星期二。當前8頁，共31頁，星期二。壺腹部是指末端膽總管和主胰管匯合成膨大的共同管并開口于十二指腸降段乳頭處，膽總管遠端1/3走行其中，膽總管和主胰管也開口其中，壺腹部開口位于十二指腸乳頭的頂端，壺腹周有環(huán)形平滑肌組成的Oddi’s括約肌。來源于膽總管遠端的腫瘤：呈浸潤性生長，阻塞膽總管開口，或使管壁增厚，粘膜表面呈顆粒狀，多為分化較好的腺癌，少數為表皮樣癌。當前9頁，共31頁，星期二。壺腹區(qū)包括Vater壺腹、Oddi’s括約肌、膽總管遠端、十二指腸乳頭。出現十二指腸降段同心雙環(huán)表現時，可能有胰頭十二指腸血運障礙。壺腹部共同管的粘膜上皮來源者：乳頭狀；源于十二指腸乳頭的壺腹周圍癌可表現為增大的乳頭區(qū)腫塊與十二指腸內側壁相切形成內切實心圓表現，早期膽總管梗阻平面多在十二指腸壁間部以下；肝內膽管呈中高度擴張,擴張形態(tài)為軟藤狀,此征象可認為是惡性病變的特征,具有診斷價值。來源于膽總管遠端的腫瘤：呈浸潤性生長，阻塞膽總管開口，或使管壁增厚，粘膜表面呈顆粒狀，多為分化較好的腺癌，少數為表皮樣癌。膽總管末端癌一般表現為膽總管胰管平行，擴張的胰膽管并行聚攏于壺腹部。當前13頁，共31頁，星期二。雙環(huán)征當前14頁，共31頁，星期二。

鼠尾狀狹窄雙管征當前15頁，共31頁，星期二。膽總管遠端突然截斷當前16頁，共31頁，星期二。當前17頁，共31頁，星期二。當前18頁，共31頁，星期二。鑒別診斷一

雙管征胰頭癌表現為胰頭水平擴張的“雙管征”，膽總管與胰管分離，雙管間距增加，其間或可見腫瘤分隔。膽總管末端癌一般表現為膽總管胰管平行，擴張的胰膽管并行聚攏于壺腹部。壺腹癌或十二指腸乳頭癌引起的膽管梗阻多位于胰頭水平以下，達十二指腸近端內側處，擴張的膽管與胰管并行，由于腫塊推移膽總管遠端引起雙管間距縮小，擴張的雙管常是接近的。當前19頁，共31頁，星期二。鑒別診斷二

增強表現

胰腺癌多為乏血供腫瘤，大部分在動脈期和門脈期在胰腺實質強化的背景下呈低密度腫塊，無延遲強化，較大腫瘤可見胰頭變形增大，形態(tài)不規(guī)則。膽總管末端癌具有膽管細胞癌延遲強化的特點，呈“慢進慢出”，腫瘤動脈期在胰腺實質強化的背景下也呈低密度，門脈期明顯升高，延遲期強化緩慢下降。壺腹癌和十二指腸癌多為明顯強化的結節(jié)，在十二指腸擴張的情況下，常在十二指腸乳頭部見突出的腫塊，動脈期及門脈期均呈明顯強化，可見結節(jié)突入十二指腸管腔內形成充盈缺損。當前20頁，共31頁，星期二?？偨Y

源于膽總管的壺腹周圍癌可表現為十二指腸降段與膽總管形成相交雙環(huán)表現，早期膽管癌梗阻平面多在十二指腸壁間部；

源于十二指腸乳頭的壺腹周圍癌可表現為增大的乳頭區(qū)腫塊與十二指腸內側壁相切形成內切實心圓表現，早期膽總管梗阻平面多在十二指腸壁間部以下；當前21頁，共31頁，星期二。源于主胰管的壺腹周圍癌，主胰管梗阻擴張多早于膽總管梗阻擴張，早期膽總管梗阻平面多在十二指腸壁間部以上。出現十二指腸降段同心雙環(huán)表現時，可能有胰頭十二指腸血運障礙。當前22頁，共31頁，星期二。

肝內膽管呈中高度擴張,擴張形態(tài)為軟藤狀,此征象可認為是惡性病變的特征,具有診斷價值。

雙管征則提示病變位于膽總管遠端或壺腹部。

CT平掃通常只能顯示壺腹癌的間接征象,除壺腹部較大的腫瘤外,難以顯示梗阻部位的病灶。當前23頁，共31頁，星期二。臨床分期國際抗癌聯盟及美國抗癌聯合會（UICC/AJCC）關于壺腹周圍癌的臨床分期T-原發(fā)腫瘤；T1-指腫瘤局限余于Vater壺腹會Oddi括約肌的腫瘤；T2-腫瘤侵犯十二指腸壁；T3T-腫瘤侵犯胰腺，≤2cm；T4-腫瘤侵犯胰腺，?2cm，及或鄰近器官；N-區(qū)域淋巴結

當前24頁，共31頁，星期二。當前8頁，共31頁，星期二。當前29頁，共31頁，星期二。肝內膽管呈中高度擴張,擴張形態(tài)為軟藤狀,此征象可認為是惡性病變的特征,具有診斷價值。壺腹癌或十二指腸乳頭癌引起的膽管梗阻多位于胰頭水平以下，達十二指腸近端內側處，擴張的膽管與胰管并行，由于腫塊推移膽總管遠端引起雙管間距縮小，擴張的雙管常是接近的。胰頭癌表現為胰頭水平擴張的“雙管征”，膽總管與胰管分離，雙管間距增加，其間或可見腫瘤分隔。T1-指腫瘤局限余于Vater壺腹會Oddi括約肌的腫瘤；當前2頁，共31頁，星期二。十二指腸乳頭旁憩室等炎癥波及乳頭。狹義的壺腹癌指Vater壺腹癌，廣義指膽總管遠端1/3粘膜上皮；當前10頁，共31頁，星期二。當前21頁，共31頁，星期二。T4-腫瘤侵犯胰腺，?2cm，及或鄰近器官；當前25頁，共31頁，星期二。來源于膽總管遠端的腫瘤：呈浸潤性生長，阻塞膽總管開口，或使管壁增厚，粘膜表面呈顆粒狀，多為分化較好的腺癌，少數為表皮樣癌。肝內膽管呈中高度擴張,擴張形態(tài)為軟藤狀,此征象可認為是惡性病變的特征,具有診斷價值。鑒別診斷十二指腸乳頭纖維化：繼發(fā)于膽囊結石的膽總管結石，直接對膽總管下段機械性損傷，導致炎癥及纖維組織增生；十二指腸乳頭旁憩室等炎癥波及乳頭。病理特點：乳頭部因明顯炎細胞浸潤和纖維化，使壺腹部的開口明顯變小。

當前25頁，共31頁，星期二。壺腹部炎性息肉：乳頭狀，位于壺腹內。梗阻多不完全。原發(fā)性硬化性膽管炎：肝內外膽管多處狹窄伴狹窄間小囊狀擴張，呈串珠狀。當前26頁，共31頁，星期二。膽管結石：壺腹部結石嵌頓伴乳頭水腫存在，十二指腸腔內形成充盈缺損或類似壺腹癌表現。CT可鑒別。當前27頁，共31頁，星期二。謝謝當前28頁，共31頁，星期二。當前29頁，