呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測修改

呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測修改呼吸功能監(jiān)測的目的1，對病人的呼吸功能狀態(tài)作出評(píng)價(jià)。2，對呼吸功能障礙的類型和嚴(yán)重程度作出診斷。3，掌握高危病人呼吸功能的動(dòng)態(tài)變化，便于病情估計(jì)和調(diào)整治療方案。4，對呼吸治療的有效性作出合理的評(píng)價(jià)。一、

肺功能監(jiān)測一、通氣功能監(jiān)測二、換氣功能監(jiān)測一、通氣功能監(jiān)測靜態(tài)肺容量動(dòng)態(tài)肺容量小氣道功能監(jiān)測死腔率（deadspacefraction，VD/VT）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaC2O）呼氣末二氧化碳（PETC2O）靜態(tài)肺容量潮氣量（tidalvolume，VT）補(bǔ)吸氣量（inspiratoryreservevolume，IRV）補(bǔ)呼氣量（expiratoryreservevolume，ERV）殘氣量（residualvolume，RV）深吸氣量（inspiratorycapacity，IC）功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）肺活量（vitalcapacity，VC）肺總量（totallungcapacity，TLC）6肺容量監(jiān)測VT：正常值8-12ml/kgVE：VT×f，正常值6-8L/min，f：12-20次/minFRC：平靜呼吸呼氣后肺內(nèi)所含的氣量，正常值40ml/kg，占肺總量的35%-40%VC：深吸氣后所能呼出的最大氣量，60-80ml/kg殘氣量（RV）概念和正常范圍生理作用臨床意義：增高減少RV/TLC評(píng)價(jià)肺氣腫的嚴(yán)重程度：20-35%正常；36-45%輕度肺氣腫；46-55%中度肺氣腫；>56%重度肺氣腫。功能殘氣量（FRC）概念：ERV+RV正常成年男性2300毫升，女性2600毫升。生理作用和臨床意義：FRC在呼吸氣體交換過程中，緩沖肺泡氣體分壓的變化，減少通氣間歇時(shí)對肺泡內(nèi)氣體交換的影響，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小和塌陷。肺活量（VC）概念：男性3.5L，女性2.4L。臨床意義實(shí)測VC/預(yù)測VC（%）判斷限制性通氣功能障礙的程度。局限性動(dòng)態(tài)肺容量動(dòng)態(tài)肺容量為單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量，主要反映氣道的狀態(tài)。分鐘通氣量(minuteventilztion,V)分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)最大呼氣中段流量(maximalmidexpiratoryflow,MMEF)最大呼氣流量-容積曲線(MEFV曲線或F-V曲線)最大通氣量(maximalvoluntaryventilation,MVV)流量-容積環(huán)(F-V環(huán))分鐘通氣量和肺泡分鐘通氣量分鐘通氣量=VTxRR分鐘肺泡通氣量=（VT-VD）xRR分鐘通氣量正常值6-8L/min，10-12L/min提示過度通氣，<3-4L/min則通氣不足。分鐘肺泡通氣量正常值4.2L/min，反映肺真正的氣體交換。用力肺活量（FVC）概念：FVC，F(xiàn)EV，F(xiàn)EV1.0，F(xiàn)EV2.0，F(xiàn)EV3.0正常值FEV1.02.83L，F(xiàn)EV2.03.30L，F(xiàn)EV3.03.41LFEV1.0%為83%，F(xiàn)EV2.0為96%，F(xiàn)EV3.0為99%臨床意義判斷較大氣道的阻塞性病變，其中FEV1.0

和FEV1.0%VC意義更大。最大呼氣中段流量

（MMEF或FEF25%-75%）概念正常值：男性3.36L/s，女性2.28L/s臨床意義：是反映小氣道通暢程度的指標(biāo)最大呼氣流速-容積曲線

（MEFV曲線或F-V曲線）概念正常值實(shí)測值/預(yù)測值<80%為異常臨床意義主要用于對小氣道功能阻塞性病變的監(jiān)測。最大通氣量

（maximalvoluntaryventilation，MVV）概念正常值男性為104L/min,女性為82.5L/min。臨床意義小氣道功能監(jiān)測小氣道：吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑≤2毫米的細(xì)支氣管閉合容積（closingvolume，CV）和閉合容量（closingcapacity，CC）動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的頻率依賴（frequencydependenceofdynamiccompliance，F(xiàn)DC）FEF25%-75%MEFV閉合容積（CV）和閉合容量（CC）概念正常CV/VC%為12.7±0.5正常CC/TLC%為37.8±1.0臨床意義死腔率（VD/VT）概念：生理死腔量（VD）/潮氣量（VT）Bohr公式：=（PaCO2-PECO2/PaCO2正常值：0.2-0.35反映通氣效率,用于評(píng)價(jià)死腔對患者通氣功能的影響,尋找死腔增加的原因。23死腔率（VD/VT）VD/VT是生理無效腔和潮氣量之比，主要反映肺泡有效通氣量。適應(yīng)證:需動(dòng)態(tài)監(jiān)測，以判斷通氣效果者；可能存在的氣道部分阻塞、肺過度膨脹及呼吸衰竭的患者。

正常人VT約500ml，其中VA（肺泡通氣量）為350ml，VD為150ml。故正常人VD/VT比例為0.3（0.2－0.4）。VD/VT＝（PaCO2－PECO2）/PaCO2VD/VT↑：死腔過大，肺泡有效通氣量下降,是PaO2下降的常見原因

PE

低血容量肺氣腫

ARDS（可高達(dá)0.75）動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)呼氣末二氧化碳(endtidalCO2gastension,PETCO2)25PaCO2動(dòng)脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力適應(yīng)證伴有通氣不足或通氣過度的危重患者機(jī)械通氣治療中或撤離前后呼吸道梗阻伴高碳酸血癥正常值35-45mmHg判斷肺泡通氣狀態(tài)

PaCO2＝PACO2＝CO2產(chǎn)生量/肺泡通氣量×0.863

＜35mmHg—通氣過度＞45mmHg—通氣不足判斷呼吸衰竭的類型26呼出氣CO2分壓（PECO2）適應(yīng)證伴有通氣不足或通氣過度的危重患者機(jī)械通氣治療中或撤離前后呼吸道梗阻伴高碳酸血癥呼氣末CO2分壓（PECO2）

正常值35-45mmHg持續(xù)監(jiān)測PECO2的臨床價(jià)值持續(xù)監(jiān)測通氣功能作為脫機(jī)和拔管的指標(biāo)

27導(dǎo)致PECO2改變的臨床情況改變原因突然↑束帶松開，靜注碳酸氫鈉，CO2重吸收逐漸↑通氣不足，CO2生成過多突然↓呼吸驟停，誤插食道，管路漏氣，大塊PE，氣道梗阻，突然通氣過度逐漸↓通氣過度，氧耗量↓，PE換氣功能監(jiān)測一氧化碳彌散量(DLCO)肺泡動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)肺內(nèi)分流量(QS)和分流率(shuntfraction，QS/QT)動(dòng)脈氧分壓（PaCO2）與氧合指數(shù)（PaCO2/FiO2）脈搏血氧飽和度（pulseoxygensaturatuion，SPO2）一氧化碳彌散量（DLCO）概念監(jiān)測方法單次呼吸法恒定狀態(tài)法重復(fù)吸入法正常值26.5-32.9ml/min/mmHg臨床意義肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）概念正常值6mmHg，最高不超過15mmHg意義反映肺內(nèi)氣體交換效率的指標(biāo)肺內(nèi)分流量和分流率概念監(jiān)測方法意義36

肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）Qs是指每分鐘從右室排出的血流，未經(jīng)氧合而直接入左心的血流量。Qs/Qt是指分流量和心排出量的比率。單位時(shí)間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合直接進(jìn)入體循環(huán)的血量與心排量之比。QS/QT＝（700－PaO2

1.0）×5％

PaO2

1.0為吸100％氧氣至少20分鐘后測得的PaO2（mmHg）正常值0.05QS/QT↑：可能有右向左分流、肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路、無通氣的灌注或通氣-血流比失調(diào)。急性肺損傷（ALI）時(shí)Qs/Qt＞10%,ARDS時(shí)QS/QT達(dá)0.3時(shí)，應(yīng)采用PEEP動(dòng)脈氧分壓（PaO2）與

氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）

氧合指數(shù)正常>300mmHg<200mmHg是診斷ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。脈搏血氧飽和度

（pulseoxygensaturation，SpO2）概念監(jiān)測方法意義二、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測一般性監(jiān)測呼吸肌功能監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸中樞興奮性監(jiān)測一般性觀察呼吸頻率呼吸的幅度、節(jié)律和呼吸周期比率胸腹式呼吸活動(dòng)的觀察呼吸肌功能監(jiān)測最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP）最大跨膈壓（Pdimax）呼吸力學(xué)監(jiān)測氣道阻力肺順應(yīng)性壓力-容量環(huán)氣道阻力

（airwayresistance，RAW）概念監(jiān)測方法意義44氣道阻力(Raw)氣體在氣道內(nèi)活動(dòng)所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值機(jī)械通氣時(shí)的Raw＝患者Raw＋呼吸機(jī)管路阻力＋氣管導(dǎo)管阻力呼吸機(jī)直接監(jiān)測或（PIP－平臺(tái)壓）/氣流流量正常值2-3cmH2O·L－1·s－1升高：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸

肺順應(yīng)性

（lungcompliance，CL）概念測定方法意義壓力-容量環(huán)（P-V環(huán)）概念：也稱為肺順應(yīng)性環(huán)監(jiān)測方法圍術(shù)期多采用旁氣流技術(shù)意義病人呼吸做功（WOBP）

呼吸中樞興奮性監(jiān)測第0.1秒驅(qū)動(dòng)壓的監(jiān)測概念監(jiān)測方法意義三、臨床應(yīng)用圍術(shù)期的應(yīng)用呼吸治療中的應(yīng)用圍術(shù)期的應(yīng)用(一)、圍術(shù)期呼吸功能監(jiān)測的原則1、根據(jù)呼吸功能監(jiān)測目的選擇項(xiàng)目2、根據(jù)不同的呼吸疾病選擇呼吸功能監(jiān)測項(xiàng)目3、呼吸功能的監(jiān)測必須與其他臨床病情資料相結(jié)合（二）對肺功能狀態(tài)作出綜合判斷1、對肺功能不全的嚴(yán)重程度作出分級(jí)2、對肺功能不全的病因?qū)W作出鑒別診斷3、對限制性和阻塞性疾病的綜合判斷（三）對病人的麻醉手術(shù)耐受性

作出評(píng)價(jià)麻醉（全麻、中高位椎管內(nèi)麻醉）、上腹部和胸部手術(shù)對病人呼吸功能有明顯影響。MVV可作為胸部手術(shù)危險(xiǎn)性的指標(biāo)：MVV占預(yù)計(jì)值>70%,手術(shù)無禁忌；50-69%應(yīng)嚴(yán)格考慮；30-49%應(yīng)盡量保守或避免；<30%者禁忌手術(shù)。（四）研究麻醉手術(shù)對病人呼吸功能的影響

通過對呼吸功能監(jiān)測可對呼吸功能不全作出早期診斷和治療，并指導(dǎo)麻醉手術(shù)方案的改進(jìn)，有利于提高圍術(shù)期病人的安全性。呼吸治療中的應(yīng)用（一）指導(dǎo)機(jī)械通氣的實(shí)施1、指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用與撤離2、指導(dǎo)通氣模式的選擇3、評(píng)價(jià)機(jī)械通氣對肺功能的影響（二）評(píng)價(jià)呼吸治療的效果

ICU病人呼吸功能的監(jiān)測呼吸監(jiān)測的最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥..將血?dú)夥治雠c肺功能測定相互結(jié)合用于呼吸監(jiān)測具有重要的實(shí)用價(jià)值,也是一個(gè)需要加以重視的問題.能夠在床邊測定的指標(biāo)最適合于危重患者的監(jiān)測，2、對肺功能不全的病因?qū)W作出鑒別診斷8xFIO2]–[PaCO2x1.探頭是否有問題(低灌注?etc)5x10)+(8±2)]x0.急性肺損傷（ALI）時(shí)Qs/Qt＞10%,ARDS時(shí)QS/QT達(dá)0.=24+[(10.ShehasARDS,renalfailureandrequiresinotropicsupport.可見：無論自發(fā)呼吸或機(jī)械通氣，潮氣量與氣道壓力、呼吸阻力及順應(yīng)性有關(guān)。pHchange:ThisisanormalPaO2forapatientthisagebreathingroomairIstheHCO3-脈搏血氧飽和度（pulseoxygensaturatuion，SPO2）Neuromuscularjunction修正[HCO3-]=29mmol/l血?dú)夥治鍪欠裼袉栴}(靜脈血?)63呼吸功能監(jiān)測對象神志不清急性呼衰：ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無力休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡心肺復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者術(shù)中承受麻醉和手術(shù)刺激者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或需機(jī)械通氣者準(zhǔn)備脫機(jī)者血?dú)夥治鲞M(jìn)行性惡化者64呼吸系統(tǒng)監(jiān)測通氣功能的監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分鐘通氣量、死腔量/潮氣量、二氧化碳分壓、呼氣末二氧化碳分壓氧合功能監(jiān)測動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度、肺泡－動(dòng)脈氧分差呼吸機(jī)械功能的監(jiān)測肺活量、最大吸氣力、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸功65臨床表現(xiàn)

呼吸頻率

咳嗽力度

呼吸節(jié)律

紫紺

呼吸窘迫

神志

氣道通暢程度

胸部叩聽診、胸片

呼吸功能監(jiān)測常用指標(biāo)血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)狻g歇性或連續(xù)性經(jīng)皮監(jiān)測PaO2，PaCO2動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）氧氣交換效率呼出氣CO2肺功能監(jiān)測指標(biāo)肺容積（包括VT、VE、VC、FRC）氣道壓力（Paw）肺順應(yīng)性（Cl）與氣道阻力（Raw）呼吸肌功能（MIP、MEP）呼吸形式監(jiān)測67臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變

血?dú)獗O(jiān)測68動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2：正常值為80-100mmHgPaO2

＞80mmHg正常PaO2

＜80mmHg低氧血癥PaO2

＜60mmHg呼吸衰竭PaO2

＜50mmHg發(fā)紺PaO2

＜40mmHg重度缺氧PaO2

＜20mmHg組織攝取氧障礙69PaO2降低的原因吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙通氣/血流比例失調(diào)動(dòng)脈靜脈分流增加氧耗量增加

70PaO2測定的意義確定呼衰類型指導(dǎo)氧療ARDS時(shí)FiO2＞0.4而PaO2仍＜50mmHg，則應(yīng)采用PEEP71動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）單位Hb含氧的百分?jǐn)?shù)SaO2=實(shí)際Hb02/最大氧合能力正常值95%-98%臨床意義同PaO2

72經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測

SpO2是利用紅外線的測試原理測定末梢組織中的氧合血紅蛋白含量，間接反應(yīng)SaO2和PaO2，可以持續(xù)監(jiān)測。SpO2監(jiān)測的影響因素正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降73

肺泡動(dòng)脈血氧分壓差(P(A－a)O2)P(A－a)O2

＝PAO2–PaO2

＝[760－47(飽和水蒸汽壓)－PaCO2]-PaO2(吸純氧FiO2100%時(shí),D(A－a)O2最準(zhǔn)確)正常值:吸空氣5-15mmHg,吸純氧40-100mmHgP(A－a)O2是代表肺換氣功能的指標(biāo),即判斷氧從肺泡進(jìn)入血液難易程度的指標(biāo),任何原因引起的VA/VQ失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散功能障礙,均可導(dǎo)致P(A－a)O2

增加。74氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）

監(jiān)測肺換氣功能的主要指標(biāo)當(dāng)肺彌散功能正常時(shí)，隨FiO2升高，PaO2相應(yīng)的升高若隨FiO2升高，PaO2不能相應(yīng)的升高，除提示有彌散障礙外，可能存在不同程度的肺內(nèi)分流所致的低氧血癥75氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350-450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190-280mmHg中度呼衰：150-190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預(yù)后較好，＜50mmHg預(yù)后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙76PaO2/PAO2監(jiān)測氧氣交換的簡便指標(biāo)正常值:>0.75(任何FiO2)肺內(nèi)分流↑時(shí)PaO2/PAO2↓77監(jiān)測Paw的意義指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用評(píng)估胸肺彈性回縮力評(píng)估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力評(píng)估心血管承受的壓力78氣道峰壓（PIP）機(jī)械通氣時(shí)患者吸氣相最大的氣道壓力反映氣體進(jìn)入肺內(nèi)所要克服的阻力正常值9-16cmH2O＞40cmH2O易致氣壓傷升高原因咳嗽分泌物堵塞管道扭曲呼吸機(jī)與患者自主呼吸不協(xié)調(diào)79吸氣末正壓（平臺(tái)壓）吸氣末肺泡內(nèi)壓正常值5-13cmH2O有利于氧向肺毛細(xì)血管內(nèi)彌散增加肺內(nèi)血液循環(huán)負(fù)荷及發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)80呼氣末壓力呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC，提高血氧水平過高時(shí)影響心輸出量81內(nèi)源性PEEP(PEEPi)患者自身因素或機(jī)械通氣應(yīng)用所產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓產(chǎn)生機(jī)制：Raw↑、CL↓、呼氣氣流受限、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置對機(jī)體的影響：對血流動(dòng)力學(xué)的影響，對CL計(jì)算值的影響，氣壓傷，呼吸功中的阻力功↑對策：延長呼氣時(shí)間，降低通氣需求（CO2產(chǎn)生量、VD、通氣模式），外源性PEEP，支氣管擴(kuò)張劑機(jī)械通氣基本原理和力學(xué)機(jī)制順應(yīng)性—順應(yīng)性增加，潮氣量增多氣道阻力—阻力增多，潮氣量減少氣道壓力—順應(yīng)性和阻力增加，壓力升高流速和時(shí)間常數(shù)—兩者決定潮氣量可見：無論自發(fā)呼吸或機(jī)械通氣，潮氣量與氣道壓力、呼吸阻力及順應(yīng)性有關(guān)。觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)如何評(píng)估機(jī)械通氣患者的呼吸狀況有呼吸窘迫時(shí):

斷開呼吸機(jī),使用人工球囊

檢察管路+呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測

吸痰若為氣胸或氣道阻塞,需要立即解決無呼吸窘迫時(shí):找出警報(bào)的訊息呼吸機(jī)發(fā)出警報(bào)的處理血?dú)夥治?/p>

內(nèi)容生理學(xué)基礎(chǔ)血?dú)夥治鼋庾x混合失衡示例2024/12/886+H20CO2+HCO3-H+H2CO3酸堿平衡2024/12/887+H20CO2+HCO3-H+H2CO3Normal[H+]=40nmol/lpH=-log[H+]=7.42024/12/888+H20CO2+HCO3-H+H2CO3NormalPaCO2=5.3kPa2024/12/889+H20CO2+HCO3-H+H2CO3ALVEOLARVENTILATIONNormalPaCO2=5.3kPa2024/12/890+H20CO2+HCO3-H+H2CO3NormalHCO3-=22-26mmol/l2024/12/891+H20CO2+HCO3-H+H2CO3ALVEOLARVENTILATIONRENALHCO3-HANDLINGNormalHCO3-=22-26mmol/lClickheretocontinuetutorial2024/12/892動(dòng)脈血?dú)夥治鼋庾x氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-BaseexcessSaturation2024/12/893動(dòng)脈血?dú)夥治鼋庾x氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-BaseexcessSaturation2024/12/894動(dòng)脈血?dú)夥治鼋庾x氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-BaseexcessSaturation2024/12/895氧合什么是PaO2?氧供是否充足？ABG的結(jié)果是否與 氧飽和度探頭相一致?pHPaCO2PaO2HCO3-BaseexcessSaturation2024/12/896氧合吸入空氣時(shí)正常PaO2(FiO2=21%)是12-13.3kPa;隨年齡的增長有小的遞減低于此值視為低氧血癥吸空氣時(shí)PaO2<6.7kPa=呼吸衰竭PaO2

應(yīng)隨FiO2增加而增加如果PaO2=13.3kPa但是吸入的是60%O2并不正常解讀ABG時(shí)，需要知道FiO22024/12/897氧合核對ABG結(jié)果和血氧飽和度探頭顯示是否一致若不相符:探頭是否有問題(低灌注?etc)血?dú)夥治鍪欠裼袉栴}(靜脈血?)2024/12/898氧合PO2是否低于預(yù)期?計(jì)算A-a變化率以便了解PO2

低是因?yàn)?肺泡PO2低肺結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致通氣障礙2024/12/899氧合PAO2=[94.8xFIO2]–[PaCO2x1.25]肺泡氣體等式:肺泡-動(dòng)脈血氧差(A-a)PO2=PAO2-PaO22024/12/8100氧合PAO2=[94.8xFIO2]–[PaCO2x1.25]肺泡氣體等式:肺泡-動(dòng)脈血氧差(A-a)PO2=PAO2-PaO22024/12/8101氧合PAO2=[94.8xFIO2]–[PaCO2x1.25]肺泡氣體等式:正常情況下肺泡和動(dòng)脈血氧分壓只有很小的差值(1.33kPa).由于CO2

堆積擠占氧氣空間可導(dǎo)致低通氣.正常的肺可以使氧氣正常地彌散入血。這提示彌散不足。如果出現(xiàn)限制氧氣彌散的問題，氧分壓差值將會(huì)變大.肺泡-動(dòng)脈血氧差(A-a)PO2=PAO2-PaO22024/12/8102氧合PAO2=[94.8xFIO2]–[PaCO2x1.25]肺泡氣體等式:肺泡-動(dòng)脈血氧差(A-a)PO2=PAO2-PaO2ExamplesContinuetutorial2024/12/8103酸堿平衡

酸血癥或堿血癥?正常pH=7.38–7.42酸血癥<7.38堿血癥>7.422024/12/8104酸堿平衡

原發(fā)問題是呼吸性的還是代謝性的?注意PaCO2正常PaCO2=5.3kPa2024/12/8105HereishisABGonroomair.=12mmol/l對策：延長呼氣時(shí)間，降低通氣需求（CO2產(chǎn)生量、VD、通氣模式），外源性PEEP，支氣管擴(kuò)張劑Baseexcess修正[HCO3-]=measured[HCO3-]+(aniongap–12)ClearlyheisveryhypoxicThisisanearnormalA-agradient,andhypoventilationalonecanexplainthehypoxaemia.Metabolicacidosis呼吸機(jī)與患者自主呼吸不協(xié)調(diào)評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀呼吸道梗阻伴高碳酸血癥ALVEOLARVENTILATION＞45mmHg—通氣不足=24+[(10.酸堿平衡

原發(fā)問題是呼吸性的還是代謝性的?注意[HCO3-]正常[HCO3-]=24mmol/l2024/12/8106IsthereIsthePaCO2IstheHCO3-ItisAcidaemiaHighNormal/highRespiratoryacidosisAcidaemiaLowLowMetabolicacidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratoryalkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolicalkalosisClicktocontinuewithtutorial2024/12/8107IsthereIsthePaCO2IstheHCO3-ItisAcidaemiaHigh(>6kPa)Normal/high(24mmol/l)RespiratoryacidosisAcidaemiaLowLowMetabolicacidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratoryalkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolicalkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32024/12/8108IsthereIsthePaCO2IstheHCO3-ItisAcidaemiaHighNormal/highRespiratoryacidosisAcidaemiaLow(<4.5kPa)Low(23mmol/l)MetabolicacidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratoryalkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolicalkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32024/12/8109IsthereIsthePaCO2IstheHCO3-ItisAcidaemiaHighNormal/highRespiratoryacidosisAcidaemiaLowLowMetabolicacidosisAlkalaemiaLow(<4.5kPa)Normal/low(23mmol/l)RespiratoryalkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolicalkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32024/12/8110IsthereIsthePaCO2IstheHCO3-ItisAcidaemiaHighNormal/highRespiratoryacidosisAcidaemiaLowLowMetabolicacidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratoryalkalosisAlkalaemiaHigh(>6kPa)High(24mmol/l)Metabolicalkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32024/12/8111如果存在呼吸問題…是呼吸性酸中毒還是呼吸性堿中毒?急性的還是慢性的?是否存在腎代償?pH變化是否達(dá)到預(yù)期?碳酸氫根變化如何?2024/12/8112pHandHCO3-

變化2024/12/8113急性呼吸問題2024/12/8114早期腎臟對呼吸的代償2024/12/8115晚期腎臟對呼吸的代償2024/12/8116pHandHCO3-

變化Taketimetoreviewthetablethenclicktocontinue2024/12/8117原發(fā)于呼吸的酸堿失衡 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒Clicktoreturntotutorial2024/12/8118BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2024/12/8119BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2024/12/8120BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2024/12/8121BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2024/12/8122BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2024/12/8123BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2024/12/8124BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2024/12/8125BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2024/12/8126BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2024/12/8127BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2024/12/8128呼吸性堿中毒嚴(yán)重的CNS病變(CNS出血)藥物(水楊酸鹽,孕酮)懷孕(尤其是前3月)肺順應(yīng)性降低(肺間質(zhì)病變)肝硬化焦慮Clicktoreturntocauses2024/12/8129如果原發(fā)問題是代謝性的…酸中毒還是堿中毒?關(guān)于代謝性酸中毒的依據(jù)?堿剩余/缺乏有無呼吸代償?并發(fā)情況?2024/12/8130代謝性酸中毒陰離子間隙情況?堿剩余/缺乏的情況是否有呼吸代償?Clicktoreturntotutorial2024/12/8131陰離子間隙陰離子間隙是陰離子和陽離子之間的人造差值.實(shí)際上在電離度上是中性的AnionGap=[Na+]–[Cl-]-[HCO3-][Na+]+[unmeasuredcations]=[Cl-]+[HCO3-]+[unmeasuredanions][unmeasuredanions]-[unmeasuredcations]=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])2024/12/8132陰離子間隙AnionGap=[Na+]–([Cl-]+[HCO3-])[unmeasuredanions]-[unmeasuredcations]=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])CationsAnionsNa+HCO3-K+Chloride-Ca2+Protein(albumin)Mg2+

OrganicacidsPhosphatesSulphates2024/12/8133陰離子間隙正常aniongap=12mmol/l

144–(108+24)=12[Na+]–([Cl-]+[HCO3-])=AnionGapNa+2024/12/8134陰離子間隙增大型酸中毒

如果某種有機(jī)酸在血清中異常堆積(eg乳酸,酮體etc)將會(huì)替代HCO3-

[HCO3-]的減少將使陰離子間隙增大LinktocausesofaniongapacidosisContinuewithtutorial2024/12/8135陰離子間隙正常型酸中毒

如果存在HCO3-

的丟失(消化道或腎臟)[Cl]將會(huì)增加而陰離子間隙將不會(huì)變化 如果出現(xiàn)藥源性的[Cl]增加,[HCO3-]將會(huì)減少而陰離子間隙不會(huì)改變.Linktocausesofnon-aniongapacidosis2024/12/8136陰離子間隙增加型酸中毒乳酸性酸中毒休克嚴(yán)重低氧血癥癲癇大發(fā)作嚴(yán)重膿毒血癥酮癥酸中毒糖尿病,酒精酒精中毒或藥物過量甲醇,乙烯乙二醇,paraldehyde,水楊酸鹽腎衰(晚期)Non-aniongapacidosis2024/12/8137陰離子正常型酸中毒消化道丟失HCO3-腹瀉胰膽管引流腎臟丟失HCO3-

代償呼吸性堿中毒腎小管酸中毒腎臟低灌流碳酸氫酶抑制劑(acetazolamide)其他:HCl或

NH4Cl注射,氯氣吸入

Returntotutorial2024/12/8138堿剩余/缺乏假設(shè)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下(temp37oC,PaCO2=5.3kPa,pressure1atm)，使1升血液中pH值保持正常需要加入的酸或堿的量衡量酸堿失衡中的代謝因素正常:-2to+2mmol/lBE在代謝性堿中毒時(shí)是正值(或呼吸性酸中毒代償時(shí))BE在代謝性酸中毒時(shí)是負(fù)值(或呼吸性堿中毒代償時(shí))對治療的評(píng)估很有幫助.Returntotutorial2024/12/8139代謝性酸中毒是否有呼吸代償?pH改變后迅速出現(xiàn)代謝性酸中毒可以用Winter’s公式計(jì)算PaCO2在計(jì)算結(jié)果范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2024/12/8140Winter’s公式:ExpectedPaCO2=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133Linktoexamples2024/12/8141使用Winter’s公式:一代謝性酸中毒患者[HCO3-]=10mmol/l.預(yù)期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Clicktocontinue2024/12/8142使用Winter’s公式:如果實(shí)際PaCO2

小于2.8kPa伴有呼吸性堿中毒Clicktocontinue一代謝性酸中毒患者[HCO3-]=10mmol/l.預(yù)期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2024/12/8143使用Winter’s公式:如果PaCO2

大于3.3kPa說明伴有呼吸性酸中毒Returntotutorial一代謝性酸中毒患者[HCO3-]=10mmol/l.預(yù)期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2024/12/8144代謝性堿中毒是否存在呼吸代償?pH變化后迅速出現(xiàn)無法完全輕易地預(yù)言代謝性堿中毒;很少PaCO2>7kPa提示性公式:預(yù)期PaCO2=0.8kPa每10mmol/linHCO3-2024/12/8145代謝性酸堿失衡的原因 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒Clicktocontinuetutorial2024/12/8146陰離子間隙增大型酸中毒乳酸中毒休克嚴(yán)重低氧血癥癲癇大發(fā)作嚴(yán)重膿毒血癥酮癥酸中毒糖尿病,酒精酒精中毒或藥物過量甲醇,乙烯乙二醇,paraldehyde,水楊酸鹽腎衰(晚期)Non-aniongapacidosis2024/12/8147陰離子間隙正常型酸中毒消化道丟失HCO3-腹瀉胰膽管引流Urinarydiversion腎丟失HCO3-

呼吸性堿中毒的代償腎小管酸中毒腎臟低灌流碳酸酐酶抑制劑(acetazolamide)其他:HCl或NH4Cl注射,Cl氣吸入

Returntocauses2024/12/8148代謝性堿中毒容量不足(嘔吐,過度利尿,腹水)低鉀血癥堿攝取過量(bicarbonate)糖或鹽皮質(zhì)激素過量Bartter‘s綜合征Returntocauses2024/12/8149混合型酸堿失衡

較難判斷 預(yù)期校正 酸堿平衡圖 示例2024/12/8150PrimarychangeCompensatorychangeRespiratoryacidosisRiseinPaCO2Risein[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedrisein[HCO3-]RespiratoryalkalosisFallinPaCO2Fallin[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedfallin[HCO3-]MetabolicacidosisFallin[HCO3-]FallinPaCO21.Winter’sformulaforexpectedPaCO22.Corrected[HCO3-]inanion-gapacidosisMetabolicalkalosisRisein[HCO3-]RiseinPaCO21.Difficulttopredict;usesuggestedformulaIfthecorrectionisNOTasexpectedthereisanotherdisturbance.2024/12/8151pHandHCO3-

變化Returntoexpectedcorrections2024/12/8152預(yù)期校正PrimarychangeCompensatorychangeRespiratoryacidosisRiseinPaCO2Risein[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedrisein[HCO3-]RespiratoryalkalosisFallinPaCO2Fallin[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedfallin[HCO3-]MetabolicacidosisFallin[HCO3-]FallinPaCO21.Winter’sformulaforexpectedPaCO22.Corrected[HCO3-]inanion-gapacidosisMetabolicalkalosisRisein[HCO3-]RiseinPaCO21.Difficulttopredict;usesuggestedformulaIfthecorrectionisNOTasexpectedthereisanotherdisturbance.2024/12/8153預(yù)期校正PrimarychangeCompensatorychangeRespiratoryacidosisRiseinPaCO2Risein[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedrisein[HCO3-]RespiratoryalkalosisFallinPaCO2Fallin[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedfallin[HCO3-]MetabolicacidosisFallin[HCO3-]FallinPaCO21.Winter’sformulaforexpectedPaCO22.Corrected[HCO3-]inanion-gapacidosisMetabolicalkalosisRisein[HCO3-]RiseinPaCO21.Difficulttopredict;usesuggestedformulaIfthecorrectionisNOTasexpectedthereisanotherdisturbance.2024/12/8154呼吸代償在代謝性堿中毒時(shí)是不完全的;很少達(dá)到PaCO2>7kPa提示性公式:預(yù)期PaCO2=0.8kPaper10mmol/linHCO3-Returntoexpectedcorrections2024/12/8155Winter’s公式:預(yù)期PaCO2=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133Clicktocontinue2024/12/8156使用Winter’s公式:一代謝性酸中毒患者[HCO3-]=10mmol/l.預(yù)期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Clicktocontinue2024/12/8157使用Winter’s公式:如果PaCO2

小于2.8kPa提示存在呼吸性堿中毒Clicktocontinue一代謝性酸中毒患者[HCO3-]=10mmol/l.預(yù)期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2024/12/8158使用Winter’s公式:如果PaCO2

大于3.3kPa提示呼吸性酸中毒一代謝性酸中毒患者[HCO3-]-10mmol/l.預(yù)期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Clicktocontinue2024/12/8159修正重碳酸鹽陰離子間隙增大型酸中毒可能合并非陰離子間隙增大型酸中毒或代謝性堿中毒.在單純的陰離子間隙增大型酸中毒中，陰離子間隙增大是因?yàn)橹靥妓猁}的減少—增加碳酸鹽直至正常Clicktocontinue2024/12/8160修正重碳酸鹽一代謝性酸中毒患者陰離子間隙為26mmol/l，[HCO3-]=10mmol/l.修正[HCO3-]=24mmol/l

修正[HCO3-]=10+(26–12)不存在其他代謝性酸堿失衡修正[HCO3-]=measured[HCO3-]+(aniongap–12)Clicktocontinue2024/12/8161修正重碳酸鹽一代謝性酸中毒患者陰離子間隙為26mmol/l，[HCO3-]=15mmol/l.修正[HCO3-]=29mmol/l

修正[HCO3-]=15+(26–12)系統(tǒng)中存在多余的碳酸氫鹽，合并有代謝性堿中毒修正[HCO3-]=measured[HCO3-]+(aniongap–12)Returntoexpectedcorrections2024/12/8162Acid-basenomogram使用2個(gè)參數(shù)以檢查結(jié)果是否在預(yù)期范圍內(nèi)[HCO3-]mmol/l010020103040506080907013.32.71.34.05.36.78.010.612.09.3PCO2(kPa)7.07.17.27.37.47.57.67.77.88.08.5H+(nmol/l)pH69121518212427303336394245485157636974AcuterespiratoryalkalosisChronicrespiratoryalkalosisMetabolicacidosisAcuterespiratoryacidosisMetabolicalkalosisHCO3-(mmol/l)NChronicrespiratoryacidosis2024/12/8163Clickforexamples.Example1.Example6.Example2.Example7.Example3.Example8.Example4.Example9.Example5.Example10.2024/12/8164Example1. A33malepatientwithSARShasasaturationof91%onFi020.4Ishehypoxic?Isthereanacidbaseorventilationproblem?pH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Baseexcess-0.6Saturation90%Clicktocontinue2024/12/8165Example1. Ishehypoxic? YES. TheSpO2andcalculatedsaturationagreepH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Baseexcess-0.6Saturation90%Clicktocontinue2024/12/8166Example1.

Ishehypoxic? YES.

(A-a)PO2=23.9kPa

ThereismajorproblemwithoxygentransferintothelungpH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Baseexcess-0.6Saturation90%Tocalculate(A-a)PO2

Clicktocontinue2024/12/8167Example1. Isthereanacidbaseorventilationproblem? NO. pH,PaCO2and

PaCO2arenormal ThisispurehypoxaemicrespiratoryfailurepH7.43PaCO24.76PaO28.1PaCO223Baseexcess-0.6Saturation90%Returntoexamples2024/12/8168Example2. Apatientwithintherecoveryroomhasbeenfoundtobecyanosed,withshallowbreathing.ThisistheABGresultonroomair.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+2Saturation86%Clicktocontinue2024/12/8169Example2.

Isthepatienthypoxicduesimplybecauseofhypoventilationasaresultofresidualanaestheticagentsorhavetheyalsoaspiratedanddevelopedlungparenchymalproblems?pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+3Saturation86%Clicktocontinue2024/12/8170Example2.CalculatetheA-agradient:PAO2=[94.8x0.21]–[10.6

x1.25] =6.65kPa(A-a)PO2=6.65

–4.9 =1.75kPa

ThisisanearnormalA-agradient,andhypoventilationalonecanexplainthehypoxaemia.Increasedventilationwillimprovehypercapniaandoxygenationtoo.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+3Saturation86%Tocalculate(A-a)PO2

Clicktocontinue2024/12/8171Example2.

Isthereanacidbaseorventilationproblem? YES.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+2Saturation86%Clicktocontinue2024/12/8172Example2.Thereis:AcidosisPaCO2iselevated

RESPIRATORYACIDOSISpH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+2Saturation86%DiagnosedisturbanceClicktocontinue2024/12/8173Example2.Thereis:HCO3-=28ExpectedHCO3-

=24+[(10.6–5.3)x0.8]=28.2 Thisistheexpected[HCO3-]iftherehasonlybeenasmallamountofrenalcompensation

ACUTERESPIRATORYACIDOSISpH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+2Saturation86%Clicktocontinue2024/12/8174Example2.Thereis:pHchange:[10.6–5.3]x0.06=0.32pH

=[7.4–0.32]=7.08

CONSISTENTWITHSIMPLEACUTERESPIRATORYACIDOSIS;NOADDITIONALDISTURBANCEpH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+2Saturation86%ReturntoexamplesRenalcompensation2024/12/8175Example3. ApatienthasbeenbroughttoA&Eafteraheadinjury;heisdeeplyunconscious.ThisistheABGonroomair. ClearlyheisveryhypoxicpH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%Clicktocontinue2024/12/8176Example3. IsthepatienthypoxicduesimplybecauseofhypoventilationasaresultofCNSdepressionorhavetheyalsoaspiratedanddevelopedlungparenchymalproblems?pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%Clicktocontinue2024/12/8177Example3.CalculatetheA-agradient:PAO2=[94.8x0.21]–[8.1

x1.25] =10.1kPa(A-a)PO2=10.1–4.9 =5.2kPa

TheA-agradientisincreasedsuggestingthatlessoftheO2availableinthealveolusisabletogetintothearterialblood.Thereisalungproblem;possiblyaspirationpH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%Tocalculate(A-a)PO2

Clicktocontinue2024/12/8178Example3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%

Isthereanacidbaseorventilationproblem? YES.Clicktocontinue2024/12/8179Example3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%ThereisAcidosisPaO2iselevatedRESPIRATORYACIDOSISDiagnosedisturbanceClicktocontinue2024/12/8180Example3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%Thereis:HCO3-=26ExpectedHCO3-

=24+[(8.1–5.3)x0.8]=26.2 Thisistheexpected[HCO3-]iftherehasonlybeenasmallamountofrenalcompensation

ACUTERESPIRATORYACIDOSISClicktocontinue2024/12/8181Example3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%Thereis:pHchange:[8.1–5.3]x0.06=0.17pH

=[7.4–0.17]=7.23

CONSISTENTWITHSIMPLEAC