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文檔簡(jiǎn)介
1.慢性胃炎病歷怎么寫(xiě)啊病歷舉例張學(xué)伍,男,35歲,因胃脘脹痛,嘈雜于2003年3月8日就診。自述患慢性胃炎10余年,時(shí)輕時(shí)重,這次復(fù)發(fā)并加重4月余,多方治療無(wú)效。現(xiàn)覺(jué)胃脘脹痛明顯,食后加重,伴嘈雜噯氣,輕度惡心,大便秘結(jié),疲乏氣短。胃鏡提示:胃體部粘膜紅白相間,以紅相為主。胃竇部粘膜充血、水腫,可見(jiàn)糜爛和滲出。查:患者消瘦,面色無(wú)華。中上腹壓痛。舌苔厚稍黃,脈沉稍弦。西醫(yī)診斷:慢性淺表糜爛性胃炎。中醫(yī)辨證:脾虛積滯、胃氣上逆。中醫(yī)治療:健脾消積,和胃降逆。處方:枳實(shí)(膚炒)12g黃連(吳茱萸水炒)12g生姜6g半夏(姜炙)10g厚樸(姜炙)10g人參10g炙甘草6g白術(shù)(土炒)15g茯苓10g炒麥芽15g蘇梗12g黃芩8g瓜蔞12g陳皮10g6劑,每日1劑,水煎服。囑:戒煙酒,忌辛辣。二診:2003年3月14日,自述胃脘脹痛減輕,食欲好轉(zhuǎn)。原方加砂仁8g,減黃連4g,連服18劑。三診:2003年4月6日,自述胃脘脹痛、嘈雜噯氣基本消失,惡心消失,精神食納好轉(zhuǎn)。原方增減服2月余,諸癥消失,精神食納轉(zhuǎn)佳。隨訪2年正常。許紅容,男,46歲,內(nèi)蒙古烏海市人,5005年8月8日,因慢性胃炎、膽囊炎復(fù)發(fā),胃脘脹痛網(wǎng)上述診。患者慢性胃炎、膽囊炎、膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作12年,時(shí)輕時(shí)重。本次1月前復(fù)發(fā),多方治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn),現(xiàn)覺(jué)胃脘灼熱,脹痛明顯,痛及胸脅,伴厭食惡心,嘈雜噯氣,心煩頭昏,便秘尿黃,口干口苦,舌苔厚膩而黃。胃鏡提示:慢性淺表性胃炎,膽汁反流性胃炎。中醫(yī)辨證:肝胃不和,合并肝膽濕熱。中醫(yī)治療:疏肝和胃,清利濕熱。以枳實(shí)消痞合柴胡疏肝散為主:枳實(shí)(膚炒)12g黃連10g生姜6g半夏(姜炙)10g厚樸(姜炙)10g黨參10g炙甘草6g白術(shù)(土炒)15g茯苓10g炒麥芽15g柴胡12g枳殼10g白芍10g川芎8g香附15g黃芩10g瓜蔞12g6劑,每日1劑,水煎服。囑:戒煙酒,忌辛辣。二診,2005年8月15日,諸癥減輕,胃脘灼熱及心煩頭昏基本消失,口苦基本消失,食納較前好轉(zhuǎn)。原方去黃芩,照原法再服6劑。三診:2005年8月22日,胸脅疼痛、噯氣、嘈雜及惡心消失,口苦消失。胃脘脹痛大減,飲食轉(zhuǎn)佳。枳實(shí)消痞精選,部分濃縮,加工散劑900g,每次10g,每日2次,間斷服用近2月,諸癥消失。慢性胃炎是胃粘膜上皮遭到各種致病因子的反復(fù)侵襲而引起的慢性胃粘膜炎性病變,由于粘膜的再生改造,最后導(dǎo)致固有的腺體萎縮。病因病機(jī)西醫(yī)認(rèn)識(shí)病因一般認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染和免疫因素為主要因素。飲酒、飲食不節(jié)、精神因素、可致胃粘膜損傷的藥物(如阿司匹林、消炎痛等)及膽汁反流等為其誘發(fā)因素。病理淺表性胃炎的炎癥限于胃小凹和粘膜固有膜的表層,上皮細(xì)胞變性,小凹上皮增生及固有的膜細(xì)胞浸潤(rùn),引起粘膜充血、水腫、滲出。多發(fā)于胃竇,有時(shí)有少量糜爛及出血,部分患者在胃竇有較多的糜爛灶,或伴疣壯凸起,稱慢性糜爛性或疣狀胃炎。萎縮性胃炎,炎癥深入粘膜固有膜,導(dǎo)致固有的腺體萎縮,使粘膜層變薄,粘膜皺襞平坦,甚或消失,常伴有腸上皮化生及不典型增生。部分患者幽門括約肌功能失調(diào),使十二指腸內(nèi)容物返流入胃,由于該內(nèi)容物有膽汁的返流,而引起膽汁返流性胃炎。慢性胃炎多合并膽結(jié)石或慢性潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)認(rèn)識(shí)脾胃虛弱為其內(nèi)在因素,飲食不節(jié)、情志所傷、勞逸過(guò)度為其誘發(fā)因素。飲食不節(jié),積滯不化,郁遏氣機(jī);憂思惱怒,肝失疏泄,氣滯胃腕;過(guò)度辛勞則耗耗傷氣血,過(guò)度安逸則氣機(jī)不舒。脾胃素虛,加之以上諸因素致氣機(jī)不暢,郁滯胃脘,升降失常是本病的基本病機(jī)。癥狀辨證慢性胃炎大多無(wú)明顯癥狀,部分患者出現(xiàn)上腹飽脹不適、胃脘隱痛、嘈雜噯氣、厭食惡心等。一般胃體胃炎可見(jiàn)厭食、體重減輕,或伴貧血;胃竇胃炎或伴膽結(jié)石,尤其是膽汁返流較多者,可引起急性糜爛而出現(xiàn)明顯疼痛、嘈雜、灼熱等,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)小量上消化道出血,如嘔血、黑便等。慢性胃炎在中醫(yī)書(shū)籍中多屬胃痛、痞滿、噯氣、嘈雜等范疇。本人經(jīng)多年探索,歸納出脾胃虛弱、睥虛積滯、胃氣上逆、肝胃不和等證型,可合并肝膽火勝、腸腑濕熱等。中醫(yī)治療以健睥消積、疏肝理氣、和胃降逆為主。以枳實(shí)消痞丸為主加減枳實(shí)消痞丸系金元時(shí)代明醫(yī)李東垣所創(chuàng),“治心下虛痞,惡食懶倦,開(kāi)胃進(jìn)食?!痹綖橥鑴?,我經(jīng)多年探索,用本方加減做湯或濃縮加工做丸散劑,治療慢性胃炎,效果很好。枳實(shí)10-12g黃連10-20g生姜6g半夏10g厚樸10-15g人參10-20g炙甘草6g白術(shù)10-15g茯苓10g麥芽15g一付藥煎2次,冷水或開(kāi)水下藥都可,頭火煎開(kāi)后再煎30分鐘左右清出,二火煎開(kāi)后再煎20分鐘左右清出,2次兌上,早晚各半溫服,戒生冷及不易消化飲食。主治:慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、糜爛性胃炎、膽汁反流性胃炎見(jiàn)胃痛、胃脹、痞滿、噯氣、嘈雜、泛酸、惡心、食欲不佳等癥狀者均可用本方辨證加減治療。虛寒者,減黃連加砂仁、吳茱萸;肝胃不和者,合柴胡疏肝散;肝火犯胃者,合金鈴子散加黃芩;胃氣上逆明顯者,加蘇梗,肝膽火甚者,加柴胡、黃芩;腸腑濕熱者,加木香;用量可按寒熱虛實(shí)增減。保健常識(shí)合理飲食,以防積滯。2.胃炎的診斷病例怎么寫(xiě)啊1.你是消化內(nèi)科還是普外科或是從事內(nèi)鏡?2給兩個(gè)病例吧,以前管的病人,希望能幫到你~~~內(nèi)鏡所見(jiàn):胃底:黏膜充血.水腫.黏液湖:中等量.黃色渾濁.胃體:黏膜充血,水腫.胃角:黏膜充血,水腫胃竇:黏膜充血,水腫,局部黏膜菲薄.少量灰白色結(jié)節(jié)樣增生.幽門管大彎側(cè)見(jiàn)一0.6cm*0.6cm灰白色結(jié)節(jié)樣增生.質(zhì)軟,活檢3次.蠕動(dòng)可.十二指腸球部:黏膜少量顆粒樣增生.內(nèi)鏡診斷:淺表性胃炎并萎縮.膽汁反流.黏膜增生(待病理)十二指腸球炎病理診斷幽門管)慢性萎縮性胃炎.中度.靜止期.腸化(++).HP(-)該病例為:男性.55歲.自覺(jué)上腹劍突下不適,無(wú)泛酸噯氣.無(wú)腹痛腹脹.無(wú)惡心嘔吐/我覺(jué)得西藥方面可以使用胃達(dá)喜類制酸保護(hù)胃黏膜藥。如果出現(xiàn)上腹脹,噯氣反酸癥狀可適當(dāng)使用抑酸,加強(qiáng)胃動(dòng)力藥(如奧克,嗎叮林等)。中成藥方面可服用胃復(fù)春,猴菇菌片等藥。飲食上注意避免進(jìn)食辛,辣,酸,燙的食物。建議半年左右復(fù)查胃鏡,另外可通過(guò)B超等檢查,觀察肝膽,胰腺等消化器官情況。有條件的話,可隨訪消化道腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)。3.急性腸胃炎病歷本怎么寫(xiě)主訴:惡心、嘔吐,腹痛、腹瀉XX時(shí)間現(xiàn)病史:患者自述于入院前XX時(shí)間因XX原因(進(jìn)食不潔食物等)后,于XX時(shí)間出現(xiàn)惡心、嘔吐,腹痛、腹瀉,嘔吐物性質(zhì)(一般為胃內(nèi)容物),每次嘔吐量約XXvml,腹痛為(陣發(fā)性,持續(xù)性,鈍痛等)如為陣發(fā)性注明時(shí)間,腹痛緩解的因素;腹瀉次數(shù)、量ml、性質(zhì)(稀便,糊狀便,水樣便等)。發(fā)病后治療經(jīng)過(guò):有沒(méi)有去其他地方診治,如有,注明診治過(guò)程及用藥情況,患者不能描述具體藥名時(shí)則注明(具體治療經(jīng)過(guò)及用藥不詳?。┲委熜Чㄒ话悴患眩魏昧司筒挥脕?lái)了)。發(fā)病以來(lái)一般情況(是否頭暈、心悸等),小便情況(色、量)。既往史:診斷書(shū)上有···(參考根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容詳盡書(shū)寫(xiě))個(gè)人史:診斷書(shū)上有···(參考根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容詳盡書(shū)寫(xiě))婚育史:診斷書(shū)上有···(參考根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容詳盡書(shū)寫(xiě))月經(jīng)史:診斷書(shū)上有···(參考根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容詳盡書(shū)寫(xiě),如為男性或幼女則省略)家族史:診斷書(shū)上
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