中醫(yī)護理-望聞問切

中醫(yī)四診：望聞問切

望診

概念醫(yī)生運用視覺觀察病人的整體或局部的變化來診察病情的方法。內(nèi)容全身望診(望神、面色、形體、姿態(tài))局部望診(望頭面、五官、肢體、皮膚等)望排出物(望痰涎、嘔吐物、大便、小便等)望小兒指紋(附：望魚際絡(luò)脈、爪甲)舌診

望神望面色望形體望姿態(tài)全身望診

一望神

1、有神（得神）表現(xiàn)：神志清楚、表情自然、面色榮潤、兩目靈活明亮、語言清晰、反應(yīng)靈敏、呼吸平穩(wěn)病機：正氣充足、精氣充盛（正常）正氣未傷、精氣未衰（病輕）意義：正氣未傷，病輕易治，預(yù)后較好。全身望診2、無神（失神）表現(xiàn)：精神萎靡、面色無華、兩目晦暗呆滯、語言低微、反應(yīng)遲鈍、呼吸微弱，甚至神志不清、循衣摸床、撮空理線。病機：精氣大傷，臟腑衰敗。意義：正氣已傷，病重難治，預(yù)后較差。3、假神表現(xiàn)：突然精神興奮、兩目有神、語音高亢、食欲及力氣大增，甚則意識清晰。病機：臟腑精氣極度衰弱，陰陽即將離絕。意義：病危，回光返照，殘燈復(fù)明。有神假神失神二望面色全身望診1、常色【概念】生理時的面部色澤【表現(xiàn)】光明潤澤【意義】人體精充神旺、氣血津液充足、臟腑功能正常。2、病色【概念】疾病時的面部色澤【表現(xiàn)】一切反常的色澤都屬病色?；蚧薨悼蓍?，或鮮明暴露等。【意義】臟腑精氣受損，胃氣不能上榮

中國人——紅黃隱隱，明潤光澤

1.病色——青色（肝：風(fēng)）主病特點寒證青紫痛證青黑瘀血青紫驚風(fēng)眉間、鼻柱、唇周色青紫全身望診主病特點熱證實熱證滿面通紅、壯熱口渴虛熱證面部潮紅、骨蒸盜汗全身望診2.病色——赤色（心：暑/火）主病特點濕證面黃脾虛血虛萎黃：面色淡黃，干萎無澤濕阻黃胖：面黃虛浮黃疸濕熱陽黃：黃色鮮明如橘子寒濕陰黃：黃色晦暗如煙薰全身望診3.病色——黃色（脾：濕）主病特點虛：虛寒白虛浮失血淡白無華寒：里寒蒼白全身望診

4.病色——白色（肺：燥）主病特點腎虛陽虛面色黧黑陰虛黑而干焦水飲面色淡黑眼眶灰黑全身望診5.病色——黑色（腎：寒/水）三望形體

1.體強：身體強壯表現(xiàn)：骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤，筋強力壯。病機：內(nèi)臟堅實，氣血旺盛。意義：預(yù)后良好。2.體弱：身體瘦弱表現(xiàn)：骨骼細小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯槁，筋弱無力。病機：內(nèi)臟脆弱，氣血虛衰。意義：預(yù)后較差。3.肥胖:體重超過正常20%者意義：體胖能食——形氣有余，精氣充足。體胖食少——形盛氣虛，脾虛有痰。結(jié)論：胖人多陽虛，多痰，多濕。4.消瘦：體重明顯下降超過10%者意義：形瘦能食——中焦有火。形瘦少食——脾氣虛弱。結(jié)論：瘦人多陰虛、多火、血虛。四望姿態(tài)動、仰、伸——陽證、熱證、實證。靜、俯、屈——陰證、寒證、虛證。（1）坐形坐而喜仰，胸脹氣粗——屬實證。坐而喜俯，少氣懶言——屬虛證。（2）臥式面常向里，喜靜懶動，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)——

陰證、寒證、虛證面常向外，躁動不安，身輕能自轉(zhuǎn)側(cè)——陽證、熱證、實證仰臥伸足，掀去衣被—實熱證（陽盛）踡臥縮足，喜加衣被——虛寒證（陽虛）（3）立姿站立不穩(wěn)，其態(tài)似醉——腦有病變。不耐久站，依物支撐——氣血虛弱。（4）行態(tài)以手護腰，彎腰曲背，行動艱難—腰腿病。行走之際，突然止步，以手護心—腹痛；心痛。行走身體震動不定—腦部病變；筋骨受傷。局部望診望頭面望五官望軀體望四肢望二陰望皮膚1、頭形過大、過小，伴智力不全——先天不足，腎精虧損囟填（囟門高突）——實證囟陷（囟門凹陷）——虛證解顱（囟門遲閉）——腎氣虧虛2、頭發(fā)局部望診一、望頭與發(fā)——腎

黃干稀疏如穗脫發(fā)白發(fā)血虛、腎虛二、望目——肝

五輪學(xué)說及臟腑分屬目眥——心（血輪）白睛——肺（氣輪）黑睛——肝（風(fēng)輪）瞳仁——腎（水輪）眼胞——脾（肉輪）瞳孔縮?。憾鄬俑文懟馃胨?；亦可見于中毒。瞳孔散大：可見于腎精耗竭的病人，屬病危，兩側(cè)瞳孔完全散大則是臨床死亡的指征之一。（1）目赤腫痛：多屬風(fēng)熱或肝火。（2）白睛發(fā)黃：為黃疸。脾虛或濕困。（3）目眥淡白：氣血不足。（4）目眥赤爛：濕熱。（5）目胞浮腫：水腫。（6）目窠下陷：津液虧虛、氣血不足。局部望診三、望口與唇——脾

1.口唇淡白——血虛2.唇色青紫——瘀血3.唇色深紅而干——熱盛傷津4.口唇糜爛——脾經(jīng)濕熱5.口腔潰瘍——心脾積熱6.口角歪斜——中風(fēng)7.口唇櫻桃紅——煤氣中毒四、望齒與齦—腎、胃牙齒潔白潤澤——津液內(nèi)充、腎氣充足的表現(xiàn)牙齒黃而干燥——熱盛傷津，陰液虧損牙齒松動稀疏、齒根外露—多屬腎虛，或虛火牙齦淡紅潤澤——胃氣充盛，氣血旺盛牙齦淡白——多是血虛牙齦紅腫疼痛——多為胃火上炎牙齦出血且疼痛——胃熱出血牙齦出血且痛不甚——氣虛，或虛火1、望齒2、望齦五、望咽喉—肺、胃咽部深紅、腫痛明顯：屬實熱。咽部色紅嬌嫩，腫痛不明顯:屬虛證。有黃白色膿點，甚則潰爛:肺胃熱毒壅盛。望舌（一）舌的組織結(jié)構(gòu)

舌背（舌面粘膜）輪廓乳頭——分布于舌根部蕈狀乳頭——舌尖邊部較多絲狀乳頭——舌苔的主要組成

舌底：舌下絡(luò)脈。舌（二）舌與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系舌尖——

心肺舌中——

脾胃舌根——

腎舌邊——

肝膽舌診（三）舌診的方法和注意事項舌診（1）姿勢（2）順序（3）光線（4）飲食：染苔（5）季節(jié)、時間（6）年齡、體質(zhì)（四）舌診的內(nèi)容1.望舌質(zhì)：舌的顏色、形態(tài)。（臟腑氣血的盛衰）2.望舌苔：苔質(zhì)、苔色。（邪氣的淺深、胃氣的有無）臨床意義：提示臟腑機能正常，氣血津液充盈，胃氣旺盛，推斷病情進退。舌診常舌舌質(zhì)舌苔(五)正常舌象“淡紅舌，薄白苔?！碧ι?--薄白均勻苔質(zhì)---干濕適中,有根

舌神---舌質(zhì)榮潤舌色---顏色淡紅舌形---大小適中舌態(tài)---柔軟靈活（六）望舌質(zhì)

舌神：主要指舌的榮枯。舌質(zhì)榮潤有神舌質(zhì)干枯無神舌診

舌色淡白紅絳紫青

(一)淡紅舌表現(xiàn):舌色淡紅,白中透紅意義:見于正常人病情較輕機理:氣血調(diào)和氣血輕度損傷意義:虛證、寒證淡白而胖嫩

淡白而瘦薄表現(xiàn):較正常淺淡,或全無血色機理:舌絡(luò)失充(二)淡白色實熱證---鮮紅而干虛熱證---鮮紅而少苔、無苔意義熱證表現(xiàn)鮮紅機理血絡(luò)充盈(三)紅舌表現(xiàn)深紅內(nèi)傷雜病------陰虛火旺外感熱病------熱入營血病機:血絡(luò)充盈意義熱盛(四)絳舌寒證---淡紫、青紫而滑潤熱證---紅紫、絳紫而干枯氣滯血瘀--紫暗，瘀點表現(xiàn):青紫

病機:血行不暢意義瘀血(五)紫舌舌形

1.老嫩含義：老舌：舌體肌肉紋理粗糙。嫩舌：舌體肌肉紋理細膩嬌嫩。老舌舌診主?。豪仙啵褐鲗嵶C、熱證嫩舌：主虛證、寒證嫩舌老舌嫩舌

2.胖大舌舌象：舌體寬大而厚。主病：舌淡白而胖——脾腎陽虛，水濕痰飲內(nèi)蘊舌體深紅而胖——心脾積熱齒痕舌：表現(xiàn)：舌體邊緣有牙齒壓迫痕跡意義：脾虛,水濕內(nèi)盛

舌診

3.瘦薄舌舌象：舌體瘦小而薄主病：氣血兩虛——舌淡白瘦小陰虛火旺——舌紅絳瘦小舌診舌淡白瘦小舌紅絳瘦小4.芒刺舌舌象：乳頭增多、肥大，甚則形如芒刺。主病：熱證。舌紅點刺舌診舌尖—心火亢盛舌中—胃腸熱甚舌邊—肝膽火盛5.裂紋舌舌象：舌面上出現(xiàn)各種裂紋或裂溝，深淺不一。主?。荷嗉t有裂紋——陰液不足舌淡有裂紋——氣血不足舌診6.舌下絡(luò)脈：正常舌下絡(luò)脈色淡紅，潤而有津。舌下絡(luò)脈青紫曲張——氣滯血瘀舌診舌下絡(luò)脈青紫曲張望舌苔

苔色1.白苔舌象：舌苔顏色呈白色主?。汉C苔薄白而潤——風(fēng)寒苔薄白而干——風(fēng)熱、燥邪苔白厚滑膩——痰濕苔白厚干燥——寒盛舌診

2.黃苔舌象：舌苔顏色呈黃色。主?。簾嶙C。舌診微黃而薄—風(fēng)熱黃而厚膩—濕熱灰黑而干—燥熱“淺黃熱輕深黃熱重焦黃熱極”3.灰黑苔舌象：舌苔顏色呈淺黑（灰）色或黑色。主病：里寒證——舌淡胖嫩苔灰黑里熱證——舌紅絳苔焦黑舌診望舌質(zhì)

苔質(zhì)（1）厚?。盒罢⑺ド嘞螅和高^舌苔可隱隱見到舌質(zhì)者為薄苔；透過舌苔不能見到舌質(zhì)者為厚苔。主?。罕√χ鞅碜C；厚苔主里證（痰飲水濕等）。舌診薄苔厚苔（2）潤燥：津液存亡舌象：舌苔干濕適中為潤苔；舌面水分過多，伸舌欲滴者為滑苔；舌苔干燥無津者為燥苔。主?。簼櫶σ娪谡Ｈ恕；χ麝柼?、津液內(nèi)停；燥苔主津液大傷（熱盛、吐瀉等）。燥苔滑苔舌診（3）腐膩舌象：苔質(zhì)粒大疏松，揩之可去者為腐苔；苔質(zhì)細膩致密，揩之不去者為膩苔。主病：濕濁、痰飲、食積。舌診腐苔膩苔（4）剝落苔舌象：舌苔部分或全部剝落。主?。何笟馓澨摗嗟兾戈幙萁摺嗉t絳苔剝舌診聞診

聞診聽聲音嗅氣味一、聽聲音概念：通過聽辨病人言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急變化及咳嗽、嘔吐、腸鳴等臟腑病理變化所發(fā)出的異常聲響，以判斷病變寒熱虛實性質(zhì)的診病方法。原理：聲音的發(fā)出需靠喉、會厭、舌、齒、鼻等器官的協(xié)調(diào)活動。肺主一身之氣，氣動則有聲；腎主納氣，腎間動氣上出于舌而發(fā)出聲音；言為心聲。故聽聲音不僅能察發(fā)生器官的病變，還可以推斷臟腑的病變（主要肺、腎、心），從而了解疾病的表、里、虛、實等變化。聽聲音的內(nèi)容：包括辨病人的聲音、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴。一、聲音正常聲音：⑴共同特點:發(fā)聲自然,音調(diào)和暢,剛?cè)嵯酀?男性多聲低而濁,女性多聲高而清。⑵個體差異:兒童聲音尖利清脆,老人聲音渾厚而低沉。⑶情志變化:喜時發(fā)聲歡悅而散,怒時發(fā)聲忿厲而急,悲哀則發(fā)聲悲慘而斷續(xù).歡悅則發(fā)聲舒暢而緩和,靜則發(fā)聲正直而嚴(yán)肅,愛則發(fā)聲溫柔。病變聲音（一）發(fā)聲發(fā)音高亢，聲音連續(xù)，洪亮有力為正氣充足，屬陽證、實證、熱證；發(fā)聲低怯、聲音斷續(xù)、細弱無力為正氣虛衰，屬陰證、虛證、寒證；語聲重濁為感受風(fēng)寒濕邪氣導(dǎo)致肺失宣降或痰濕困阻。（二）音啞和失音新病音多屬實證，外邪襲肺，肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴）。久病多屬虛證，精氣內(nèi)傷，肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）。（三）鼻鼾：睡中鼾聲，多是氣道不利，昏睡不醒，鼾聲不絕，手撒遺尿為中風(fēng)之危證。（四）呻吟:

呻吟不止，多是身有痛楚或有脹滿。呻吟高亢有力，多為實證、劇痛。呻吟低微無力，多為虛證。呻吟攢眉，多頭痛。呻吟不起，多為腰腿痛。呻吟而捫心或護腹，多見胸脘或腹痛。呻吟捫腮，多為牙痛。

二、語言

一般規(guī)律:沉默寡言——虛證、寒證煩躁多語——熱證、實證言語輕遲低微——正氣大傷。

常見病理性語言

譫語：神識恍惚，語無倫次，聲音有力—多屬熱擾心神之實證。鄭聲：神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱—多為心氣大傷之虛證。奪氣：語言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言。獨語：自言自語，喃喃不休，見人則止，首尾不續(xù)—心氣不足。錯語：語言錯亂，說后自知—心氣不足狂言：言語粗魯，狂妄叫罵，失去理智控制，登高而歌，棄衣而走—陽熱實證、狂病或傷寒蓄血證語言謇澀：思維正常而吐字困難或不清—中風(fēng)。

三、呼吸（一）病態(tài)呼吸1.喘：呼吸困難、短促急迫，甚致張口抬肩、鼻翼扇動、不能平臥。實喘：發(fā)作急驟、氣粗聲高息涌、唯以呼為快、仰首目突、形體壯實、脈實有力—肺有實熱，或痰飲內(nèi)停；虛喘：發(fā)病緩慢、喘聲低弱、慌張氣怯、息短不續(xù)、動則喘甚，以引一長息為快、形體虛弱、脈虛無力—肺腎虛損，氣失攝納。

2.哮：以呼吸急促似喘，喉間痰鳴如哨笛音為主要表現(xiàn)的癥狀。特點：多反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。機理：宿痰內(nèi)伏于肺、復(fù)感外寒、束于肌表、引動伏飲而發(fā)；或過食酸寒生冷、魚蝦等誘發(fā)；或久居濕地，或?qū)竟?jié)、花粉、粉塵等過敏。哮與喘的鑒別《醫(yī)學(xué)正傳》“喘以氣息言，哮以聲響鳴”喘未必哮，但哮必兼喘。哮、喘常同時出現(xiàn)，故常并稱為哮喘。3.短氣：呼吸氣急而短，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不能抬肩，喉中無痰鳴聲。飲停胸中，短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉—實證。痰飲。胸腹脹滿而短氣—里實證。氣滯,淤血等。肺氣不足，體虛氣短，小便不利—虛證。4.少氣：氣微，呼吸微弱，短而聲低，虛虛怯怯，非如短氣之不連續(xù)，形體狀態(tài)一般無改變，主諸虛不足，身體虛弱。

四、咳嗽1.概念：咳嗽是由肺失清肅、肺氣上逆，痰氣沖擊氣道所致的一種癥狀?？人缘陌l(fā)生與肺臟關(guān)系最為密切，但其他臟腑病變只要影響到肺，致肺氣上逆都可引起咳嗽?！端貑枴た日摗贰拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！?/p>

2.辨咳嗽之外感、內(nèi)傷外感咳嗽：起病較急，病程較短，必兼表證，多屬實證；內(nèi)傷咳嗽：起病較緩，病程較長或反復(fù)發(fā)作，多屬虛證。3.辨咳嗽的寒熱、虛實寒熱：一般以痰的形狀、多少為要點，在輔以聽咳嗽的聲音?？人蕴刀嗲逑。滓卓?，咳聲重濁多為寒咳。為外感風(fēng)寒或寒邪客肺，肺失宣降，肺氣上逆所致；咳嗽，咳聲不揚，痰黃稠粘，不易咯出多為熱咳。為邪熱犯肺，肺津被灼所致。虛實：多以咳嗽的聲音來辨咳聲重濁緊悶，多屬于實證—為寒痰濕濁停聚于肺，肺失肅降所致；咳聲輕而低沉，多屬于虛證—為久病肺氣虛損，失于宣降所致；干咳無痰或少痰，咳聲清脆者多為燥咳，為燥邪犯肺或陰虛肺燥所致。4.辨特殊咳嗽咳聲陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚則嘔吐、咯血，終止時作鷺鶿般鳴叫—頓咳（百日咳），常見于小兒，多風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)，郁而化熱、阻遏氣道所致?？嚷暼缛蜆?，兼音啞，為白喉—肺腎陰虛，火毒攻喉。

嗅氣味概念：嗅氣味，是醫(yī)生通過嗅病人口氣、分泌物、排泄物（汗、痰、涕、二便及經(jīng)帶）和病室氣味來鑒別疾病的一種診法。一般原則：

凡氣味酸腐臭穢者，多屬實熱證；無臭或略有腥臭者，多屬虛寒證；尸臭惡聞，多為臟腑敗壞之絕證。

一、病體氣味

（一）口氣口臭——消化不良，或有齲齒，或口腔不潔口中酸臭氣——內(nèi)有宿食口有臭穢氣——胃熱口有腐臭氣——內(nèi)有潰腐瘍瘡

（二）汗氣

汗有腥膻味——風(fēng)濕熱久蘊于皮膚汗出臭穢——瘟疫或火毒腋下汗出臊臭——狐臭。

（三）痰、涕之氣

鼻出臭氣，流濁涕不止——鼻淵證鼻流清涕——外感風(fēng)寒咳吐膿血腥臭痰——肺癰咳痰黃稠——肺熱壅盛咳痰清稀——寒證。

（四）二便之氣

大便酸臭——大腸郁熱便溏而腥——脾胃虛寒便臭如敗卵——食積小便色黃臊臭——膀胱濕熱尿有爛蘋果氣味——消渴病。

（五）經(jīng)、帶、惡露之氣

月經(jīng)臭穢——熱證月經(jīng)氣腥——寒證帶下黃臭——濕熱帶下腥稀——寒濕老年崩漏或帶下奇臭——癌病。

（六）嘔吐物之氣:

嘔吐物清稀無臭味——胃寒嘔吐物酸臭穢濁——胃熱嘔吐物不消化酸腐——食積嘔吐物無酸腐氣味——氣滯嘔吐膿血腥臭——內(nèi)有潰瘍。

二、病室異常氣味

臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則充滿一室——瘟疫病。室內(nèi)有腐臭或尸臭味——臟腑敗壞，病屬危重。室內(nèi)有血腥味——多患失血。室內(nèi)尿臊味（氨味）——多見于水腫病晚期患者。室內(nèi)有爛蘋果樣氣味（酮體氣味）——消渴病危重證候。

問診

一、問診的方法⑴選擇安靜的環(huán)境⑵醫(yī)生態(tài)度嚴(yán)肅、和藹⑶問診語言通俗易懂⑷醫(yī)生有目的詢問不可提示⑸重視、圍繞主訴⑹危重患者扼要詢問二、問診的內(nèi)容一、一般情況姓名性別年齡職業(yè)婚否現(xiàn)住址民族籍貫工作單位臨床意義1、便于書寫病歷及與病人聯(lián)系2、便于掌握與疾病有關(guān)的資料二、主訴

是病人就診時感到最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間。特點：

是疾病的主要矛盾是醫(yī)生認識分析疾病的重要線索簡明扼要（一般不超過20個字）如：惡寒發(fā)熱頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天反復(fù)胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天三、現(xiàn)病史圍繞主訴，從起病到此次就診時，疾病發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過。1發(fā)病情況2病變過程3診治經(jīng)過4現(xiàn)在癥狀四、既往史是病人既往健康情況和曾患過的主要疾病，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。如素體肝陽上亢者，易患中風(fēng)病。如患有癲狂病者，常因受到精神刺激而復(fù)發(fā)。問明既往史，對診斷當(dāng)前病證很有幫助。

五、個人生活史包括病人的生活經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居等。了解這些問題，對診斷疾病具有重要意義。在生活經(jīng)歷方面，勞動性質(zhì)（體力或腦力）、經(jīng)濟狀況等對疾病的發(fā)生有一定的影響。如心情愉快，則氣血調(diào)和，多為健康無病經(jīng)歷曲折，心情苦悶則多患肝郁氣滯等病在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。喜熱惡涼者，多屬陰氣偏盛；喜涼惡熱者，多屬陽氣偏盛。生活艱苦，勞倦太過，則多見勞傷病證生活富裕或好逸惡勞，脾不健運，多生痰濕。起居失常亦可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

六、婚育史女性患者應(yīng)記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史：初潮、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；如為生育期婦女記錄末次月經(jīng)時間如：612———05.5.28(或48歲)

30婚姻史：何時結(jié)婚？配偶情況；生育史：孕、胎、產(chǎn)及子女健康情況。七、過敏手術(shù)史藥物、食物及其它過敏情況；曾經(jīng)接受過的手術(shù)情況。八、家族史家族病史是病人直系親屬和與病人密切接觸人的健康狀況。曾患何種疾??？可幫助診斷某些傳染病和遺傳性疾病。如：肺癆、肝病、癲狂病等；貧血、蠶豆病、腫瘤、糖尿病等。三、問現(xiàn)在癥狀問現(xiàn)在癥狀是對病人就診時所感到痛苦、不適以及與疾病相關(guān)全身情況進行詢問明代醫(yī)學(xué)家張景岳《十問歌》：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。一、問寒熱

（一）寒熱的產(chǎn)生

——陰陽偏盛偏衰（二）臨床意義辨病邪性質(zhì)辨陰陽盛衰（三）寒熱的概念：寒惡寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能緩解者－外邪束表，衛(wèi)陽被遏畏寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，能緩解者－陽氣虛衰，失其溫煦熱壯熱：高熱不退，不惡寒反惡熱，體溫在39度以上

—陽熱內(nèi)盛，正邪相爭潮熱：按時發(fā)熱或熱甚，如潮汐之來微熱：病人自覺發(fā)熱，熱度較低，體溫不超過38度

—正氣不足（四）問寒熱的注意事項

寒熱的輕重；出現(xiàn)的時間；持續(xù)時間的長短；兼癥情況（五）問寒熱的內(nèi)容

1、惡寒發(fā)熱☆概念病人惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn)，多見外感表證內(nèi)容根據(jù)惡寒發(fā)熱的程度及伴有癥狀不同，常見三種表證：

表寒證——外感寒邪表熱證——外感熱邪表虛證——外感風(fēng)邪2、但寒不熱病人只覺寒冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒證。根據(jù)病勢的緩急和病程的長久，可見兩種：新病但寒不熱——寒邪直中（實）久病但寒不熱——陽氣虛衰（虛）3、寒熱往來☆惡寒與發(fā)熱交替而作的癥狀，見于半表半里證

根據(jù)有無規(guī)律，可見兩種寒熱往來，發(fā)無定時——少陽證寒熱往來，發(fā)有定時——瘧疾4、但熱不寒☆只覺發(fā)熱不覺寒冷，或反惡熱者，見于里熱證根據(jù)熱勢的不同，可分三種

壯熱：即高熱——陽熱內(nèi)盛，正氣不衰見于實熱證微熱：即低熱-陰虛微熱氣虛微熱潮熱：按時發(fā)熱，或定時熱盛，如潮汐潮熱

根據(jù)發(fā)熱的時間、發(fā)熱的特點及伴有癥狀不同，有三種潮熱——陽明潮熱——日晡潮熱濕溫潮熱——身熱不揚陰虛潮熱——夜間潮熱

二、問汗（一）汗產(chǎn)生機理

《素問.陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗?！保ǘ┳⒁馐马椇怪袩o汗出時間汗出部位汗量多少伴有癥狀（三）問汗內(nèi)容

1里證辨汗：☆自汗：晝間汗出，動則尤甚-氣虛陽虛盜汗：睡時汗出，醒時汗止-陰虛大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里熱熾盛絕汗：病情危重，汗出不止-亡陰、亡陽戰(zhàn)汗：病情嚴(yán)重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出-疾病轉(zhuǎn)折點無汗：身無汗出-陽虛津虧

2表證辨汗：表證有汗-外感風(fēng)邪表證無汗-外感寒邪3局部辨汗

頭汗：汗出僅見頭部

——虛陽上越、濕熱、熱邪半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側(cè)

——邪氣阻絡(luò)心胸汗：心胸部汗出過多

——心腎不交、心脾兩虛手足心汗：汗出僅見手足心

——陰經(jīng)郁熱陽明熱盛中焦?jié)駸崛?、問疼痛（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機感受外邪痰濁凝滯邪氣阻絡(luò)氣滯血瘀不通則痛實證食積蟲積砂石積滯

陽氣不足經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)陰血虧虛不榮則痛虛證

（二）問疼痛的性質(zhì)脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、陽虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛劇烈，痛如刀絞---有形實邪重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡(luò)（三）問疼痛的部位1頭痛根據(jù)頭痛部位，確定病在何經(jīng)：項背痛——太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)前額痛——陽明經(jīng)巔頂痛——厥陰經(jīng)根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實：頭部脹痛、刺痛、絞痛——實證

——六淫、痰濁、瘀血頭部空痛、隱痛——虛證

——氣血虧虛2、胸痛屬心的病變——胸痹真心痛屬肺的病變——支飲肺熱肺癰肺癆

3、脅痛與肝膽病變有關(guān)：----肝郁氣滯肝膽濕熱肝膽火盛懸飲4、脘腹疼痛部位劃分——

小腹少腹胃脘臨床病證——

虛證：氣、血、陰、陽

實證：寒邪、熱邪、食積、氣滯、瘀血、蟲積等5背痛——督脈損傷感受風(fēng)寒風(fēng)濕阻絡(luò)6腰痛——腎虛、瘀血、寒濕7四肢痛——行痹--風(fēng)邪偏勝著痹--濕邪偏勝痛痹--寒邪偏勝熱痹--熱邪偏勝8周身疼痛根據(jù)病程——新病--感受外邪久病--氣血虧虛（四）問疼痛的鑒別要點寒

虛實熱五、問耳目（一）問耳耳鳴：自覺耳內(nèi)鳴響——如潮-實證如蟬-虛證耳聾：不同程度聽力減退，甚則聽覺喪失

——腎精虧虛肝膽火盛熱阻清竅重聽：聽力減退，聲音重復(fù)——腎精虧虛痰濁上蒙風(fēng)襲耳竅（二）問目目癢——

肝經(jīng)風(fēng)火上擾血虛目失濡養(yǎng)目痛——

肝火上炎、風(fēng)熱上擾天行赤眼、陰虛火旺目眩——視物旋轉(zhuǎn)動蕩，如坐舟船，或眼前有蚊蠅飛動——虛、實目昏——視物昏暗模糊雀盲——每至黃昏視物不清——肝腎陰精六、問睡眠睡眠產(chǎn)生的機理《靈樞.口問》：

“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！保ㄒ唬┦撸ú幻拢└拍睿翰灰兹胨?，睡而易醒，甚則徹夜不眠者稱之失眠病證：虛證——心腎不交心脾兩虛實證——膽郁痰擾食滯胃脘七、問飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰（一）口渴與飲水口不渴——津液未傷寒證、濕證口渴欲飲——外感溫?zé)岢跗陉柮鹘?jīng)證消渴?。ǘ┛诳什挥嬏禎駜?nèi)停濕熱內(nèi)蘊熱入營分水飲內(nèi)停瘀血內(nèi)阻（二）食欲與食量食欲減退新病——正氣抗邪久病——脾胃虛弱濕邪困脾厭食：厭惡食物或惡聞食嗅生理——妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降病理——食滯胃脘脾胃濕熱肝膽濕熱消谷善饑：食欲過旺，多食易饑

——胃火熾盛胃強脾弱饑不欲食：患者雖感饑餓，但不欲食或進食不多

——胃陰不足偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜異物（三）口味：口中異常的味覺和氣味。

口淡--脾胃氣虛口苦--火熱之證口甜--濕熱之邪口咸--腎虛口澀--陽熱偏盛口粘膩--濕邪口酸--消化不良肝胃不和

八、問二便大便的形成--大腸所司--脾與排泄胃肝腎小便的形成與排泄--膀胱所司--肺脾腎（一）問大便正常大便：便次——一日一次便質(zhì)——成形不燥便感——排便通暢1、便次異常便秘：便質(zhì)堅硬，排便時間長，排便艱澀不暢。冷秘——陽虛寒凝熱秘——熱結(jié)腸道陰虛便秘——腸失濡潤氣陰兩虛便秘——大腸傳導(dǎo)失司泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚者如水樣便從臨床表現(xiàn)和病機可常見：◆寒泄◆熱泄◆痛泄◆滑泄◆食積泄◆五更泄2、便質(zhì)異常完谷不化：大便中含有較多未消化的食物。

——脾胃虛寒命門火衰溏結(jié)不調(diào)：大便干稀相兼。

——肝郁脾虛脾胃虛弱膿血便：大便中夾有膿汁或血液。

——痢疾遠血近血3、便感異常肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感

——濕熱內(nèi)阻里急后重：腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜排便不爽——痢疾、濕熱下注排便不爽：排便滯澀，有難盡之感

——濕熱內(nèi)蘊肝脾不和傷食泄瀉滑泄失禁：大便滑出，不能控制----脾腎虛衰肛門氣墜：肛門下墜，甚則脫肛——中氣下陷（二）問小便正常小便便次——3-5/晝0-1/夜便量——1000--1800ml/晝夜便色——微黃便質(zhì)——澄清1、尿量異常尿量增多——下焦虛寒消渴病尿量減少——熱盛傷津水濕內(nèi)停

2、尿次異常小便頻數(shù)——下焦?jié)駸嵯陆固摵]——癃：小便點滴而出謂之癃閉：小便全無謂之閉病證——虛--腎陽不足實--濕熱結(jié)石瘀血

3、便感異常小便澀痛：小便排出不暢而痛，或伴有急迫灼熱感

——濕熱下注余瀝不盡：小便排出后仍有點滴而出

——腎氣不固小便失禁：小便自溢不能隨意控制

——腎氣不足遺尿：睡時小便自行流出

——腎氣不充九.問經(jīng)帶（一）月經(jīng)正常月經(jīng)：初潮——14歲左右周期——28天左右經(jīng)期——3-5天經(jīng)量——50-100ml

經(jīng)色——色紅無塊異常月經(jīng)1經(jīng)期異常月經(jīng)先期：月經(jīng)周期提前7天以上。病證-氣虛熱盛陰虛月經(jīng)后期：月經(jīng)周期錯后7天以上。病證-血虛陽虛氣滯寒凝月經(jīng)不定期-月經(jīng)周期時而提前，時而錯后，無規(guī)律可循。病證-肝郁氣滯脾腎不足瘀血內(nèi)阻

2經(jīng)量異常（1）月經(jīng)量多--血熱氣虛瘀血（2）月經(jīng)量少--血虛寒凝血瘀痰濕（3）崩漏：概念-月經(jīng)大下不止謂之崩。月經(jīng)淋漓不斷謂之漏。臨床病證氣虛瘀血熱盛（4）閉經(jīng)虛證——血虛氣血兩虛實證——氣滯血瘀寒凝痰濁

3經(jīng)色異常

淡紅質(zhì)稀——血虛深紅質(zhì)稠——血熱色紫黑有塊

——寒凝、瘀血4痛經(jīng)

行經(jīng)腹痛或通引腰骶，甚則劇痛難忍。根據(jù)疼痛的時間經(jīng)前痛——氣滯經(jīng)中痛——血瘀經(jīng)后痛——血虛根據(jù)疼痛伴有癥狀小腹冷痛喜按——陽虛小腹冷痛喜溫——寒凝-（二）帶下

白帶——陽虛寒濕黃帶——濕熱下注赤白帶——肝經(jīng)郁熱濕熱下注

十.問小兒（一）出生前后情況：重點詢問母親健康、妊娠、分娩情況概念五遲：小兒發(fā)育遲緩的五種現(xiàn)象。立、行、發(fā)、齒、語五軟：小兒發(fā)育不良的五種體征。頭、項、手足、肌肉、口（二）預(yù)防接種、傳染病史

預(yù)防接種幫助小兒建立后天免疫機能傳染病史終身免疫傳染病因（三）易使小兒致病的原因外感六淫之邪脾胃功能失調(diào)容易驚嚇

切診

切診------通過用手觸摸的方式獲得病情資料

的一種診察方法。

切診又分為：脈診按診

一

脈診概念：是醫(yī)生用手指切按患者動脈，根據(jù)其不同的形象來了解病情，辨別病證的診察方法。。

切診寸口脈診病的原理 ①寸口部位為脈之大會 ②寸口部位脈氣最明顯 ③可反映宗氣的盛衰④寸口處部位固定且脈診方便寸關(guān)尺的定位

1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記

2、再定寸、尺：

關(guān)前為寸關(guān)后為尺切診寸口分候臟腑

寸——心

左手關(guān)——肝

尺——腎（陽）

寸——肺

右手關(guān)——脾

尺——腎（陰）二、脈診的方法和注意事項平息和體位

平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人”。體位：坐位、臥位與心臟等高。診脈時間：平旦為佳，安靜。切診三、脈診的指法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法。

1、舉：輕取

2、按：重取

3、尋：中取

切診總按切診單按切診錯誤的診脈手法切診脈象的要素

構(gòu)成脈象的八個要素：

脈位：脈管的淺深至數(shù)：脈搏的頻率脈長：脈動的范圍長短脈力：脈搏的強弱脈寬：脈管的粗細流利度：脈來的通暢程度緊張度：脈管的弛緩程度均勻度：脈動的節(jié)律切診平脈的特征1、胃：脈來從容、和緩、流利。 （1）脈位居中，不浮不沉……（位） （2）脈率調(diào)勻，不快不慢……（數(shù)） （3）脈道適中，不大不小……（形） （4）脈力充盈，不強不弱……（勢） （5）脈勢和緩，從容流利2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊。3、根：尺脈沉取有力，按之不絕。

切診脈象的生理變異

1、與年齡、性別、形體有關(guān)：

年齡：越小脈越快（嬰兒120-140次/分）體質(zhì)：身高者脈長，身矮者脈短；

瘦人脈浮，肥人脈沉。2、與精神情志有關(guān)：激動時其脈必快（數(shù)），

抑郁時其脈沉緩或遲3、與季節(jié)、地理、氣候有關(guān)：

春弦、夏洪、秋浮、冬沉。

4、幾種生理變異：斜飛脈、反關(guān)脈。切診課堂小結(jié)：1、部位：寸、關(guān)、尺2、指力：舉、按、尋3、平脈：胃、神、根切診常見脈象及臨床意義

1、浮脈、沉脈

2、遲脈、數(shù)脈

3、洪脈、細脈

4、長脈、短脈

5、虛脈、實脈

6、滑脈、澀脈

7、弦脈、緊脈

8、結(jié)脈、代脈、促脈切診

(1)

浮脈

1、脈象特征：輕取即得，重按反減；舉之有余，按之不足；

崔氏《脈訣》：“

浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木。”

《診宗三昧》：“

浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空?！鼻性\脈位分類浮脈2、臨床意義：主表證，亦主里虛（虛陽外越）。1）主表證－－外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮。2）主里虛－－久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越。

(2)

沉脈

1、脈象特征：輕取不應(yīng)，重按始得；舉之不足，按之有余。

《瀕湖脈學(xué)》“

如石投水，必極其底?！?/p>

《脈訣匯辨》“

有深深下沉之勢。”

《脈訣刊誤》“

輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也?！鼻性\脈位分類沉脈

2、臨床意義：主里證。常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等。

沉而有力——里實：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）。沉而無力——里虛：陽氣虛不能升舉。(3)

遲脈

1、脈象特征：脈來遲緩，一息脈動3－4

至（一分鐘不滿60次）。

《脈訣匯辨》：“往來遲緩，三至一息?！?/p>

《診家樞要》：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至。”切診脈率分類遲脈2、臨床意義：主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實證。1）主寒證－－有力為實寒；無力為虛寒。

實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通。虛寒：陽氣虛弱失于溫運。

2）亦主熱證－－邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯。

多見于里熱實證（陽明腑實證、腸傷寒、腦膜炎)。

(4)

數(shù)脈

1、脈象特征：脈來急促，一息5－6至。

《瀕湖脈學(xué)》：“一息六至，脈流薄疾。”

《脈訣啟悟》：“不似滑脈之往來流利，動脈之厥厥動搖，疾脈之過于急疾?！鼻性\脈率分類數(shù)脈

2、臨床意義：主熱證，亦主虛證。

1）主熱證－－因熱迫血妄行，故脈數(shù)。

2）主虛證－－精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人。

張景岳曰:“愈虛則脈愈數(shù)?！?5)洪脈

1、脈象特征：脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰。

《診家正眼》：“洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指?！?/p>

《瀕湖脈學(xué)》：“洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾。”切診脈的寬度分類洪脈

2、臨床意義：主熱甚（氣分熱甚）。

里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來洪