兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表2

星之路自閉癥兒童康復(fù)中心PAGE第3頁(yè)，共2頁(yè)兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表兒童姓名性別年齡出生日期檢查日期親愛的家長(zhǎng)：為了制訂有針對(duì)性的訓(xùn)練計(jì)劃，提高感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的效果，我們需要詳細(xì)了解孩子的感覺統(tǒng)合發(fā)展情況。為此我們采用下列問題，請(qǐng)您根據(jù)孩子最近半年的表現(xiàn)，認(rèn)真回想，客觀填寫。說明：1、根據(jù)兒童的情況，在“從不這樣【5】”、“很少這樣【4】”、“有時(shí)候【3】”、“常常如此【2】”、“總是如此【1】”各項(xiàng)上劃圓圈。2、本表共兩頁(yè)，請(qǐng)完整填寫。（一）從不這樣很少這樣有時(shí)候常常如此總是如此1特別愛玩會(huì)旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會(huì)暈。543212喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻等。543214行動(dòng)、吃飯、敲鼓、畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上，頭、頸、胸?zé)o法抬高。543217爬上爬下，跑進(jìn)跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無(wú)效。543219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經(jīng)常自言自語(yǔ)，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語(yǔ)言。5432111表面左撇子，其實(shí)左右手都用，并且無(wú)固定使用哪只手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113對(duì)陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動(dòng)作緩慢。5432114組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321（二）15對(duì)親人特別暴躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116害怕到新場(chǎng)合，常常不久就要求離開。5432117偏食、挑食，不吃青菜或軟皮。5432118害羞、不安，喜歡孤獨(dú)，不愛和別人玩。5432119容易粘媽媽或固定某個(gè)人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120看電視或聽故事，容易大受感動(dòng)，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122早上賴床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到校，放學(xué)后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因拒絕上學(xué)。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。5432126獨(dú)占性強(qiáng)，別人碰他的東西，常會(huì)無(wú)緣無(wú)故發(fā)脾氣。5432127不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有潔癖傾向。5432130不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來(lái)表達(dá)其需要。5432131對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。5432132聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無(wú)故嘻笑。5432133過度安靜或堅(jiān)持奇怪的玩法。5432134喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無(wú)故碰壞東西。5432135內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會(huì)觸摸生殖器官。54321（三）36穿脫衣褲、紐扣、拉鏈、系鞋帶動(dòng)作緩慢、笨拙。5432137頑固、偏執(zhí)，不合群，孤僻。5432138吃飯時(shí)常掉飯粒，口水控制不住。5432139語(yǔ)言不清，發(fā)育不佳，語(yǔ)言能力發(fā)展緩慢。5432140懶惰，行動(dòng)慢，做事沒有效率。5432141不喜歡翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園，仍不會(huì)洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園（大、中班）仍無(wú)法用筷子，不會(huì)拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對(duì)小傷特別敏感，依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排隊(duì)、投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321評(píng)定結(jié)果： 得分 評(píng)定結(jié)果前庭覺輕中重觸覺輕中重本體感輕中重綜合評(píng)定結(jié)論： 感覺統(tǒng)合輕中重度失調(diào)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域輕度中度重度前庭覺60-5555-50-4545-4