冠心病健康宣教

冠心病健康宣教WHO2002年健康報告，全球每年死于CHD者達(dá)770萬預(yù)計到年,全球每年死于CHD者達(dá)1100萬概念

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，他和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病。冠心病的主要危險因素高血壓高血脂和高膽固醇血癥超重和肥胖糖尿病生活方式吸煙、不良的飲食習(xí)慣等高血壓與冠心病的關(guān)系高血壓病時，高級神經(jīng)中樞活動障礙，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，心血管系統(tǒng)對腎上腺素、兒茶酚胺等敏感性增加，促使動脈粥樣硬化。高血壓病時，血液動力學(xué)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化。

高血脂與冠心病的關(guān)系大量研究證明，高脂血癥尤其是高膽固醇血癥是冠心病發(fā)生的主要危險因素，隨血膽固醇的長期增高冠心病的發(fā)病率增加。肥胖與冠心病的關(guān)系過度的體重增加，是心臟負(fù)荷和血壓均上升。高熱能的飲食攝入習(xí)慣，使血脂、血壓水平增高，冠狀動脈粥樣硬化形成并加重。肥胖后體力活動減少，妨礙了冠狀動脈粥樣硬化病變者側(cè)枝循環(huán)的建立。全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、低血壓和休克、心力衰竭。20%的血管仍然閉塞，45%的血流≤TIMI2級少，造成冠狀動脈供血不足。E、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用EF<40%者，長期應(yīng)用；性質(zhì)壓迫、發(fā)悶或緊縮感、也可有燒灼感，但不尖銳，發(fā)作時病人常不自覺停止原來活動致癥狀緩解。忌抽煙、酗酒、飲濃茶及用一切辛辣調(diào)味品。由于價格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；血液大量向胃腸道分流使其他組織血供減利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低AMI的病死率，不主張對AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，他和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病。EF>50%，無心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；對控制充血性心力衰竭、肺水腫有確確的療效。作用機(jī)理：擴(kuò)張動脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。

吸煙與冠心病的關(guān)系

煙被吸收入血，通過血液循環(huán)尼古丁可直接刺激血管運動中樞，并刺激腎上腺素和去甲腎上腺素釋放引起心率增加、末梢血管收縮、血壓上升，這些血管活性物質(zhì)還可直接損傷血管內(nèi)皮，尼古丁可是血中膽固醇水平增高，高密度脂蛋白下降，致冠心病成倍增加。飽餐與冠心病的關(guān)系飽餐后，為了充分消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)，血液大量向胃腸道分流使其他組織血供減少，造成冠狀動脈供血不足。誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。精神因素與冠心病的關(guān)系當(dāng)人精神緊張或激動、發(fā)怒時，使垂體-腎上腺系統(tǒng)緊張度上升，血中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇激素水平升高，若作用于心臟導(dǎo)致心跳加快、收縮力加強(qiáng)、耗氧量增加；作用于外周血管，使血壓升高。促使動脈硬化。長期緊張還可造成高脂血癥，使血液粘稠度增高，促進(jìn)動脈硬化。所有這些誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。冠心病分型無癥狀型（隱匿型）冠心病心絞痛型心肌梗死型心力衰竭和心律紊亂型猝死性D、抗心肌缺血治療（三）適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。此類藥的作用與血漿腎素水平有密切關(guān)系，對血漿腎素活性高者效果更好降低急性心肌缺血和發(fā)生在關(guān)注是室顫的發(fā)生率。維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備；可有效控制心肌缺血引起的心絞痛由于價格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；飽餐后，為了充分消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)，血液大量向胃腸道分流使其他組織血供減常用于治療冠心病心絞痛的藥物醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備；只有33%的患者接受靜脈溶栓治療再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低心絞痛臨床表現(xiàn)部位主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小，常放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。性質(zhì)壓迫、發(fā)悶或緊縮感、也可有燒灼感，但不尖銳，發(fā)作時病人常不自覺停止原來活動致癥狀緩解。誘因體力勞動、情緒激動所激發(fā)，飽餐、寒冷、吸煙、心動過速誘發(fā)持續(xù)時間3-5分鐘間消失，舍下含服硝酸脂類藥物在幾分鐘內(nèi)緩解。作用機(jī)理：擴(kuò)張動脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大；持續(xù)時間3-5分鐘間消失，舍下含服硝酸脂類藥物在幾分鐘內(nèi)緩解。ST段在兩個或兩個以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高以上，時間<12小時，年齡<75歲（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。D、抗心肌缺血治療（三）全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、低血壓和休克、心力衰竭。ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因50~100mg稀釋于20ml5%葡萄糖液中緩慢靜注，每5~10min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速維持48h。C、抗心肌缺血治療（一）（5）、溶栓療法的缺點適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。嗎啡5~10mg皮下注射或2.血液大量向胃腸道分流使其他組織血供減兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（LVEF＜50%）或負(fù)荷試驗顯示心肌缺血者；心肌梗死臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日指數(shù)周有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等。癥狀疼痛多發(fā)生在清晨，部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸酯類藥物多不緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、低血壓和休克、心力衰竭。常用于治療冠心病心絞痛的藥物硝酸酯類鈣通道拮抗劑受體阻滯劑ACEI類（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）抗血小板聚集藥心肌梗死再灌注治療

藥物溶栓經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)急性心肌梗死應(yīng)用硝酸甘油的益處縮小梗死面積降低急性心肌缺血和發(fā)生在關(guān)注是室顫的發(fā)生率?？捎行Э刂菩募∪毖鸬男慕g痛對控制充血性心力衰竭、肺水腫有確確的療效。冠心病的飲食防治原則控制總熱量，防止肥胖。控制脂肪與膽固醇蛋白質(zhì)的質(zhì)和量應(yīng)適宜采用復(fù)合糖類多吃蔬菜和水果少量多餐忌抽煙、酗酒、飲濃茶及用一切辛辣調(diào)味品。冠心病的處理A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；B、抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；C、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴(kuò)張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者D、抗心肌缺血治療（二）2、β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個體化。如倍他樂克，起始劑量或，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。D、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。D、抗心肌缺血治療（三）4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：ACE的主要作用是將血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)烈縮血管作用的血管緊張素Ⅱ；此外ACE還能夠催化有促血管舒張作用的緩激肽水解。而ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解，導(dǎo)致血管舒張、血容量減少血壓下降。此類藥的作用與血漿腎素水平有密切關(guān)系，對血漿腎素活性高者效果更好ACEI的應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）時；藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利），2mg1/日，逐漸加量至4~8mg/d。（其他藥物詳見慢性心衰指南）EF<40%者，長期應(yīng)用；EF>50%，無心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；D、再灌注治療（一）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個或兩個以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高以上，時間<12小時，年齡<75歲伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史Ⅱa類ST段抬高，年齡≥75歲再灌注治療（二）（3）溶栓治療的禁忌癥：任何時候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；合并顱內(nèi)腫瘤；活動性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動脈夾層；注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險。再灌注治療（三）（4）、溶栓療法的優(yōu)點簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；（5）、溶栓療法的缺點只有33%的患者接受靜脈溶栓治療20%的血管仍然閉塞，45%的血流≤TIMI2級達(dá)到再灌注的平均時間為45min沒有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測再灌注再次缺血的發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為再灌注治療（五）2、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：（1）、適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時，或癥狀持續(xù)存在＞12小時，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持，施行梗死動脈PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持煙被吸收入血，通過血液循環(huán)簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；3、緩慢型心律失常：阿托品靜注，必要時重復(fù)給藥0.血液大量向胃腸道分流使其他組織血供減由于價格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；而ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解，導(dǎo)致血管舒張、血容量減少血壓下降。血液大量向胃腸道分流使其他組織血供減適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）時；EF>50%，無心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、低血壓和休克、心力衰竭。飲食少量多餐，清淡為主；指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，他和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病。（2）、直接冠狀動脈支架術(shù)的優(yōu)點長期緊張還可造成高脂血癥，使血液粘稠度增高，促進(jìn)動脈硬化。性質(zhì)壓迫、發(fā)悶或緊縮感、也可有燒灼感，但不尖銳，發(fā)作時病人常不自覺停止原來活動致癥狀緩解。再灌注治療（六）（2）、直接冠狀動脈支架術(shù)的優(yōu)點適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能進(jìn)行早期危險分層迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高危患者存活率高再灌注損傷和心臟破裂相對較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時間縮短，醫(yī)療費用降低再灌注治療（七）（3）、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的局限性：醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備；技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟