醫(yī)學(xué)教材 2019骨質(zhì)疏松指南新變化(更改后)

2019《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》新變化

骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折定義2017版指南更新：明確“骨質(zhì)疏松性骨折”定義中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-10定義骨質(zhì)疏松癥以骨強度下降、骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量骨質(zhì)疏松性骨折#低能量或非暴力骨折，是指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力*”而發(fā)生的骨折，亦稱“脆性骨折”(與2011版相比，明確概念)是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果*：指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力#：與創(chuàng)傷性骨折不同，是基于全身骨質(zhì)疏松存在的一個局部骨組織病變，是骨強度下降的明確體現(xiàn)2024/12/9骨質(zhì)疏松松性骨折為中老年最常見骨骼疾病2013年IOF報告：全球每3秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約50%的女性和20%的男性在50歲之后會遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折1.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-102..

CurtisJ,etal.JAmMedDirAssoc.2010October;11(8):584–591.流行病學(xué)椎體骨折手腕/前臂骨折髖部骨折再發(fā)骨折發(fā)生率1.00.80.60.40.2006121824303642485460骨折后時間(月)骨質(zhì)疏松性骨折后易發(fā)生再發(fā)骨折死亡終身殘疾無法獨立行走無法獨立進行至少一項日?；顒?024/12/9骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)2017版指南”臨床表現(xiàn)”與2011版相比新增對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響診斷中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-10臨床表現(xiàn)疼痛、腰背部疼痛、全身疼痛脊柱變形、變矮、駝背骨折、脆性骨折恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失2024/12/9精準鎖定需治療的人群IOF骨質(zhì)疏松一分鐘測試題OSTAWHO推薦骨質(zhì)疏松性骨折評估工具（FRAX）椎體骨折的影像學(xué)評估2024/12/92024/12/92024/12/92024/12/9骨質(zhì)疏松診斷標準骨質(zhì)疏松癥診斷標準（符合以下三條中之一者）髖部或椎體脆性骨折DXA測定的中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T值≤-2.5骨密度測量符合骨量減少（-2.5<T值<-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂遠端發(fā)生的脆性骨折中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-102024/12/9骨質(zhì)疏松癥的實驗室檢查診斷中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-10血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、24小時尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析血尿輕鏈、腫瘤標志物放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等血尿常規(guī)肝腎功能血鈣血磷堿性磷酸酶等IOF推薦：Ⅰ型骨膠原氨基末端肽（P1NP）Ⅰ型膠原羧基末端肽（S?CTX）選擇性

檢查項目骨轉(zhuǎn)換生化標志物基本檢查項目在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)排除影響骨代謝的疾病或藥物的干擾實驗室檢查：基本項目檢查、選擇性項目檢查以及骨轉(zhuǎn)換生化標志物2024/12/9指南新增：骨質(zhì)疏松癥診療原則及流程中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2017年9月第10卷第5期診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和（或）骨密度檢查結(jié)果進行綜合分析，作出診斷2024/12/9指南新增：骨質(zhì)疏松癥防治目標改善骨骼生長發(fā)育促進成年期達到理想的峰值骨量維持骨量和骨質(zhì)量預(yù)防增齡性骨丟失避免摔倒和骨折骨質(zhì)疏松癥的防治應(yīng)貫穿于生命全過程2024/12/9骨質(zhì)疏松癥藥物干預(yù)“新變化”防治策略更加充實、完善，積極回應(yīng)臨床關(guān)切推出了即將在中國上市的新藥（denosumab)介紹了療效確切的部分中藥康復(fù)治療內(nèi)容更加系統(tǒng)、專業(yè)對臨床關(guān)切的“療程問題、骨折后用藥問題、聯(lián)合或序貫用藥問題和治療監(jiān)測問題”進行了回應(yīng)藥物干預(yù)1.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-10

2024/12/9骨質(zhì)疏松性骨折干預(yù)藥物按照作用機制進行闡述藥物干預(yù)

中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-10藥物分類用藥建議基礎(chǔ)藥物：鈣劑、維生素D鈣劑和維生素D可與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，并貫穿整個治療過程抗骨質(zhì)疏松藥物藥物：不推薦同時聯(lián)合應(yīng)用同一作用機制的抗骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收類藥物：雙膦酸鹽類SERMs降鈣素類雌激素雙膦酸鹽類：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸(5mg)、伊班膦酸鈉降鈣素：包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等，改善疼痛效果好雌激素：建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下個體化運用SERMs：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷諾昔芬促骨形成類藥物rhPTH1?34：促進骨形成；特立帕肽活性維生素D類骨化三醇以及類似物：不推薦作為日常補充維生素K類四烯甲萘醌中成藥人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復(fù)合物等2017版指南關(guān)于藥物干預(yù)的分類和推薦意見2024/12/92024/12/9指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)原則需要根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴重程度，注重個體化原則，考慮藥物的適應(yīng)證和禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟性和依從性等諸多因素，合理應(yīng)用。藥物干預(yù)李長洲,于利,湯欣,劉謨震,陳超.骨折圍手術(shù)期血清25羥維生素D及鈣水平變化的研究[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2015,21(05):618-623.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-10干預(yù)原則更新/新增點骨折后，鈣劑、維生素D使用早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加

鈣劑：推薦1000mg/d；維生素D：推薦800-1200IU/d骨折前，藥物使用2.已使用藥物者，重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥3.未使用藥物者，應(yīng)在骨折處理后，全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨折后，藥物使用4.規(guī)范的雙膦酸鹽使用對骨折愈合無不利影響5.骨松性骨折屬于骨質(zhì)疏松嚴重階段，可參考促骨形成類藥物使用建議骨折的制動患者6.降鈣素有效緩解疼痛、減少急性骨丟失，建議在骨折的制動患者中短時間(3個月)使用圍絕經(jīng)期骨折患者7.更年期癥狀(血管舒縮癥狀)明顯者，可選用雌激素；無明顯更年期癥狀，可選用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)長期干預(yù)，提高依從性8.抗骨質(zhì)疏松治療，應(yīng)長期干預(yù)，在骨折愈合后還需定期隨訪，提高藥物依從性2024/12/9指南新增:雙膦酸鹽類和促骨形成類藥物使用參考新增點：雙膦酸鹽類藥物和促骨形成類藥物的使用參考藥物干預(yù)于利,李長洲,王騰飛,湯欣.唑來膦酸在骨質(zhì)疏松骨折術(shù)后應(yīng)用的臨床療效分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2015,9(05):676-679.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-10雙膦酸鹽類藥物雙膦酸鹽+鈣+維生素D應(yīng)用，可提高抗骨質(zhì)疏松療效口服藥物禁用于反流性食管炎/臥床患者靜脈注射雙膦酸鹽類藥物時，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，因此建議同時選用非甾類抗炎藥物5~7d肌酐清除率<35ml/min患者，禁用此類藥物促骨形成藥物符合以下條件推薦使用：已使用抗骨吸收藥物治療多年而發(fā)生骨松性骨折患者，應(yīng)停用原藥，選用促骨形成類藥物65歲以上女性骨松性椎體骨折且BMD低于-2.5SD絕經(jīng)后女性多次發(fā)生椎體/髖部骨折患者運用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨松性骨折患者多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者2024/12/9指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)注意事項新增點：藥物干預(yù)注意事項包括干預(yù)療程、隨訪&評估以及藥物轉(zhuǎn)換3方面藥物干預(yù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-10用藥后應(yīng)定期隨訪，了解并處理不良反應(yīng)、骨折愈合、臨床癥狀改善以及再骨折預(yù)防實施情況等療效評價：短期：骨轉(zhuǎn)換指標長期：DXA測定BMD雙膦酸鹽類：3~5年后，根據(jù)BTMs、再骨折風(fēng)險等決定“繼續(xù)用藥”或“停藥觀察”rhPTH1?34：不超過2年雌激素和生物制劑類藥物：一旦停藥，應(yīng)序貫其它治療確定治療無效患者，IOF提出3點藥物轉(zhuǎn)換原則：轉(zhuǎn)換為更強效的同類型抗骨吸收的藥物口服轉(zhuǎn)換為注射劑型藥物抗骨吸收類藥物轉(zhuǎn)換為促骨形成類藥物隨訪&評估藥物轉(zhuǎn)換干預(yù)療程2024/12/92024/12/9指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估及再骨折處理新增點：再骨折風(fēng)險評估因素和再骨折處理再骨折風(fēng)險評估骨折風(fēng)險預(yù)測因素骨密度#骨小梁結(jié)構(gòu)骨轉(zhuǎn)換指標高齡女性跌倒風(fēng)險評估因素肌力和平衡能力評定再骨折處理再骨折可發(fā)生在原骨折部位，也可發(fā)生在其它部位原位再骨折常與骨不愈合或延遲愈合相關(guān)，根據(jù)具體原因選擇以下治療：保守治療增加/更換內(nèi)固定、植骨關(guān)節(jié)置換術(shù)對于再骨折，尤其應(yīng)重視局部和全身的抗骨質(zhì)疏松治療中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-10#：骨密度每下降1個標準差，被檢測的骨骼區(qū)域骨折風(fēng)險增加1.5~3.0倍2024/12/9指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防新增點：圍手術(shù)期和手術(shù)后2方面對骨折康復(fù)以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生進行建議骨折常見并發(fā)癥包括靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡等，術(shù)后盡早康復(fù)鍛煉，對于并發(fā)癥的預(yù)防和骨折遠期療效的提高有重要幫助中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2017,37(1):1-10圍手術(shù)期康復(fù)方案對于脊柱和髖部骨折，在內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上盡早坐起和站起，縮短臥床時間，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后或拆除外固定后重視關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等康復(fù)訓(xùn)練手術(shù)后康復(fù)方案主要包括：運動康復(fù)物理療法個性化康復(fù)輔具以上康復(fù)措施有助于：改善骨折后疼痛、腫脹及功能障礙，增加骨強度改善肢體協(xié)調(diào)性以避免跌倒提高患者生活質(zhì)量2024/12/9骨質(zhì)疏松癥防治的監(jiān)測治療依從性的監(jiān)測依從性差非常普遍良好的溝通簡化的治療方案2024/12/9骨質(zhì)疏松癥防治的監(jiān)測

骨密度監(jiān)測治療前后動態(tài)觀察BMD的變化僅可部分解釋骨折風(fēng)險的下降對促骨形成藥物療效評估價值更大注意最小有意義變化監(jiān)測頻率首次治療或改變治療后每年1次BMD穩(wěn)定后每1-2年1次2024/12/9骨質(zhì)疏松癥防治的監(jiān)測早于BMD的變化治療有效BTMs數(shù)月內(nèi)降低至或升高至一定水平并維持注意最小有意義變化空腹采血前后對照注意相同時間采血并同一實驗室監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換指標2024/12/9脊柱影像每年記錄精確的身高身高縮短2cm以上或駝背需要行側(cè)位X線考慮藥物假期需考慮行X線骨質(zhì)疏松癥防治的監(jiān)測2024/12/9實行“分級診療”注意全程管理明晰“分級診療”路線圖和各級醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)重視FLS的開展和FLS模式的研究和探索，強化骨折患者的治療和監(jiān)測，防治再次骨折的發(fā)生2024/12/9骨質(zhì)疏松分級診療分級診療服務(wù)目標基層首診

雙向轉(zhuǎn)診

急慢分治上下聯(lián)動2024/12/9骨質(zhì)疏松分級診療

分級診療醫(yī)院分工一級醫(yī)院：篩查、宣教、治療、隨訪

診斷治療有困難者轉(zhuǎn)診二級醫(yī)院：完成初步診斷、制定治療方案診斷有困難者轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院：確診、明確病因、開展綜合防治病情穩(wěn)定后向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診2024/12/9骨折早期應(yīng)選用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物中晚期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物或選用促骨形成藥物。用藥前應(yīng)參照藥物說明書，遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時停藥和處理，或更換不同藥物重視圍手術(shù)期間骨質(zhì)疏松的藥物治療---用藥注意事項活性維生素D鈣劑基礎(chǔ)治療中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南2017骨質(zhì)疏松性骨折的臨床治療2024/12/9活性VitD與骨質(zhì)疏松及肌肉的密切關(guān)系1.提高腸鈣吸收2.促進骨形成和骨礦化3.增加BMD4.減少椎體、非椎體、髖部骨折風(fēng)險5.參與骨折愈合并發(fā)揮積極