醫(yī)學(xué)教材 2019中國慢乙肝指南

中國乙型肝炎防治指南-2019年版推薦意見5：鼓勵在不涉及入托、入學(xué)和入職的健康體格檢查中或就醫(yī)時，進(jìn)行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查；對高危人群、孕婦、接受抗腫瘤（化學(xué)治療或放射治療）或免疫抑制劑或直接抗HCV藥物治療者、HIV感染者，篩查HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，對均陰性者，建議接種乙型肝炎疫苗（B1）。7≥2000陰性/陽性治療目標(biāo)最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌和其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生命質(zhì)量，延長其生存時間。對于部分適合條件的患者，應(yīng)追求臨床治愈。臨床治愈（或功能性治愈）：停止治療后仍保持HBsAg陰性（伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)）、HBVDNA檢測不到、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)正常。但因患者肝細(xì)胞核內(nèi)cccDNA未被清除，因此存在HBV再激活和發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險。治療適應(yīng)癥推薦意見6：血清HBVDNA陽性、ALT持續(xù)異常（>ULN）且排除其他原因所致者，建議行抗病毒治療（B1）。推薦意見7：對于血清HBVDNA陽性的代償期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg陽性失代償期乙型肝炎肝硬化患者，建議行抗病毒治療（A1）。推薦意見8：血清HBVDNA陽性、ALT正常，有下列情況之一者建議抗病毒治療。（1）肝活組織穿刺檢查提示顯著炎癥和（或）纖維化[G≥2和（或）S≥2]（A1）。（2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲（B1）。（3）ALT持續(xù)正常、年齡>30歲者，建議行肝纖維化無創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)存在明顯肝臟炎癥或纖維化（A1）。（4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如腎小球腎炎、血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、周圍神經(jīng)病變）（B1）。治療適應(yīng)癥依據(jù)血清HBVDNA、ALT水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度，同時需結(jié)合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險，決定是否需要啟動抗病毒治療；動態(tài)評估比單次檢測更有臨床意義藥物的選擇與療程推薦意見9：HBeAg陽性慢性感染者采用恩替卡韋、TDF或TAF治療。治療1年若HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查1次）仍保持不變，可考慮停藥，延長療程可減少復(fù)發(fā)（A1）。推薦意見10：HBeAg陽性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治療。治療24周時，若HBVDNA下降<2lgIU/mL且HBsAg定量>20000IU/mL，建議停用PegIFNα治療，改為NAs治療（A1）。有效患者治療療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長療程，但不宜超過96周（B1）。藥物的選擇與療程推薦意見11：HBeAg陰性慢性感染者采用恩替卡韋、TDF或TAF治療，建議HBsAg消失且HBVDNA檢測不到后停藥隨訪（A1）。推薦意見12：HBeAg陰性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治療。治療12周時，若HBVDNA下降<2lgIU/mL，或HBsAg定量下降<1lgIU/mL，建議停用PegIFNα治療，改為NAs治療（B1）。有效患者治療療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長療程，但不宜超過96周（B1）。藥物的選擇與療程推薦意見13：對于代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用恩替卡韋、TDF或TAF進(jìn)行長期抗病毒治療，或采用PeglFNα治療，但需密切監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng)（A1）。推薦意見14：對于失代償期乙型肝炎硬化患者，推薦采用恩替卡韋或TDF長期治療，禁用IFN治療（A1），若必要可以應(yīng)用TAF治療（C1）。NAs與PegIFNα聯(lián)合治療對NAs經(jīng)治CHB患者中符合條件的優(yōu)勢人群聯(lián)合PegIFNα可使部分患者獲得臨床治愈。治療前HBsAg低水平（<1500IU/mL）及治療中HBsAg快速下降（12周或24周時HBsAg<200IU/mL或下降>1lgIU/mL）的患者，聯(lián)合治療后HBsAg陰轉(zhuǎn)的發(fā)生率較高。但聯(lián)合治療的基線條件、最佳療程和持久應(yīng)答率等，尚需進(jìn)一步研究。特殊人群抗病毒治療

的推薦意見應(yīng)答不佳患者推薦意見15CHB患者

采用恩替卡韋、TDF或TAF治療48周，若HBVDNA>2×103IU/mL，排除依從性和檢測誤差后，可調(diào)整NAs治療方案（采用恩替卡韋者換用TDF或TAF，采用TDF或TAF者換用恩替卡韋，或兩種藥物聯(lián)合使用）。也可以聯(lián)合PegIFNα治療。乙型肝炎肝硬化患者采用恩替卡韋、TDF或TAF治療24周，若HBVDNA>2×103IU/mL，排除依從性和檢測誤差后，建議調(diào)整NAs治療方案（采用恩替卡韋者可改用TDF或TAF，采用TDF或TAF者可改用恩替卡韋），或兩種藥物聯(lián)合使用（恩替卡韋聯(lián)用TDF或TAF）。應(yīng)用化學(xué)或免疫抑制劑治療患者推薦意見16：所有接受化學(xué)治療、免疫抑制劑治療的患者，起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc（A1）。對于HBsAg陽性者，在開始免疫抑制劑及化學(xué)治療藥物前1周或至少同時進(jìn)行抗病毒治療（A1），應(yīng)用恩替卡韋、TDF或TAF（B1）?；瘜W(xué)治療和免疫抑制劑治療結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)NAs治療6～12個月對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性者，若使用B細(xì)胞單克隆抗體或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，建議應(yīng)用恩替卡韋、TDF或TAF抗病毒治療（B1）。免疫抑制治療結(jié)束至少18個月后方可考慮停用NAs。NAs停用后可能會出現(xiàn)HBV復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)隨訪12個月，其間每1~3個月監(jiān)測HBVDNA。妊娠相關(guān)情況處理推薦意見17：慢性HBV感染者準(zhǔn)備近期妊娠，或妊娠期間有抗病毒指征時，在充分溝通并知情同意后，可以使用TDF治療（B1）。推薦意見18：抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF治療，建議繼續(xù)妊娠；若使用恩替卡韋，可不終止妊娠，建議換用TDF治療（B1）；若應(yīng)用IFN治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若繼續(xù)妊娠應(yīng)換用TDF治療（C2）。推薦意見19：妊娠中后期HBVDNA定量＞2×105IU/mL，在充分溝通并知情同意的基礎(chǔ)上，可于妊娠第24～28周開始應(yīng)用TDF或替比夫定抗病毒治療（A1）。建議免疫耐受期孕婦于產(chǎn)后即刻或1～3個月停藥。應(yīng)用TDF治療，母乳喂養(yǎng)不是禁忌證（C2）。停藥后應(yīng)至少每3個月檢測肝生物化學(xué)和HBVDNA等指標(biāo)，直至產(chǎn)后6個月，發(fā)生肝炎活動者應(yīng)立即啟動抗病毒治療（A2）。兒童患者推薦意見20：對于進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時進(jìn)行抗病毒治療，但需考慮長期治療的安全性及耐藥性問題。1歲及以上兒童可考慮IFNα治療，2歲及以上可選用恩替卡韋或TDF治療，5歲及以上兒童可選用PegIFNα-2a，12歲及以上可選用TAF治療（A1）。腎功能損傷患者推薦意見21：慢性腎臟病患者、腎功能不全或接受腎臟替代治療的患者，推薦恩替卡韋或TAF作為一線抗HBV治療藥物，或可根據(jù)患者情況選用替比夫定進(jìn)行抗病毒治療，不建議應(yīng)用ADV或TDF（B1）。對于存在腎臟損傷高危風(fēng)險的CHB患者，應(yīng)用任何NAs抗病毒過程中均需監(jiān)測腎功能變化。已應(yīng)用ADV或TDF的患者發(fā)生腎臟或骨骼疾病或存在高危風(fēng)險時，建議改用恩替卡韋或TAF（B1）。HBV和HCV合并感染患者推薦意見22：HCV和HBV合并感染者應(yīng)用DAA治療HCV時，若HBsAg陽性，需給予NAs治療以預(yù)防HBV再激活，DAA治療結(jié)束12周后，可考慮停止NAs治療（B2）；HBsAg陰性、抗-HBc陽性者應(yīng)用DAA期間，需密切監(jiān)測HBVDNA和HBsAg定量，如陽轉(zhuǎn)，建議應(yīng)用NAs治療（B2）。HBV相關(guān)肝衰竭患者推薦意見24：HBV相關(guān)急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg陽性建議應(yīng)用恩替卡韋、TDF或TAF抗病毒治療（A1）。早期快速降低HBVDNA定量水平是治療的關(guān)鍵，若HBVDNA定量水平在2～4周內(nèi)能下降2lgIU/mL，患者生存率可提高。小樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，替比夫定和TDF治療HBV相關(guān)的ACLF可獲益。與TDF相比，TAF在保持抗病毒療效的同時可減輕腎臟毒性，但是TAF治療肝衰竭的臨床證據(jù)尚不足。肝衰竭患者恢復(fù)后，抗病毒治療應(yīng)長期堅持。HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者推薦意見25：HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者，若HBsAg陽性，建議應(yīng)用恩替卡韋、TDF或TAF進(jìn)行抗病毒治療(A1)。HBsAg陽性而HBVDNA陰性的肝細(xì)胞癌患者接受肝臟切除、肝動脈化學(xué)治療栓塞術(shù)、放射治療或全身化學(xué)治療時，都可能出現(xiàn)HBV再激活，建議使用恩替卡韋、TDF或TAF進(jìn)行抗病毒治療。肝移植患者推薦意見26：因HBV相關(guān)感染進(jìn)行肝移植患者，若HBsAg陽性，建議在肝移植前開始應(yīng)用恩替卡韋、TDF或TAF進(jìn)行抗病毒治療(A1)。如移植前HBV