醫(yī)學(xué)教材 2020GINA全球哮喘處理和預(yù)防策略(治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險)

2020GINA全球哮喘處理和預(yù)防策略（治療-控制癥狀并最小化風(fēng)險）瞿長春呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師廣州市老年醫(yī)院一、哮喘治療管理的一般原則二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略三、指導(dǎo)、教育哮喘患者自我管理和技能培訓(xùn)四、哮喘患者共病管理五、特殊人群哮喘管理六、難治性哮喘和重癥哮喘的的診治（成人和青少年）（一）哮喘管理的長期目標：

1、實現(xiàn)良好的癥狀控制并保持正?；顒铀?、盡量降低未來風(fēng)險（1）降低哮喘相關(guān)死亡率（2）減少急性加重（3）減少持續(xù)氣流受限（4）減少藥物副作用3、患者自己的哮喘管理目標。一、哮喘治療管理的一般原則（二）加強病人-醫(yī)護人員的伙伴關(guān)系1、高效的哮喘管理需要哮喘患者(包括父母/照顧者)與醫(yī)護人員之間的良好的溝通，有效提高病人的依從性。2、醫(yī)護人員教育有利于患者能夠獲得知識、增強信心，熟練掌握吸入技術(shù)，從而在管理哮喘方面發(fā)揮重要作用，進一步提高病人滿意度，改善患者健康狀況、降低未來風(fēng)險。3、鼓勵患者參與有關(guān)治療的決定，表達他們的期望、擔(dān)憂以及關(guān)注點，從而改善患者的預(yù)后。4、患者及家屬的“健康素養(yǎng)”—即患者獲得、處理和理解基本健康信息的能力，有助于患者的健康。一、哮喘治療管理的一般原則（三）決定如何治療哮喘1、哮喘治療是在癥狀控制和未來風(fēng)險兩方面，通過評估、調(diào)整藥物和回顧患者治療反應(yīng)的連續(xù)循環(huán)反復(fù)進行。2、對于有關(guān)哮喘治療的決策，每一步的“首選方案”都是最優(yōu)化和最好的，它是基于隨機化的療效、有效性和安全性組數(shù)據(jù)，對照試驗、薈萃分析和觀察性研究，以及凈成本等所有因素的綜合分析。3、對于個別患者，治療決定也應(yīng)考慮其特征或表型，預(yù)測患者對治療的可能反應(yīng)，以及患者的偏好和實際問題(吸入技術(shù)、依從性和治療費用)。一、哮喘治療管理的一般原則（四）醫(yī)護人員應(yīng)該做到以下方面一、哮喘治療管理的一般原則1、促進良好溝通的關(guān)鍵策略①適意的舉止(友好、幽默和專注)②讓病人表達他們的目標、信念和擔(dān)憂③同理心、安慰和迅速處理患者的任何擔(dān)憂④給予鼓勵和表揚⑤提供適當(dāng)?shù)?個性化的)信息⑥細致的隨訪2、如何減少文化水平低對溝通的影響①詳細向患者解釋從所有信息（從最重要到最不重要的）②說慢一點，使用簡單語句（盡可能避免醫(yī)學(xué)術(shù)語）③使用簡化的數(shù)字概念（如，用數(shù)字代替百分比）④使用說明性圖畫、表格或圖表)⑤重復(fù)指令，確?；颊呃斫猗拚埖诙€人(如護士、家人)重復(fù)主要信息⑦注意病人的非語言交流⑧讓病人對提問感到自在（五）個性化控制的哮喘管理1、在以控制為基礎(chǔ)的哮喘治療中，藥物和非藥物治療在一個連續(xù)的周期中進行調(diào)整，包括由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員進行評估、治療和審查。應(yīng)用此管理策略的實用工具后，哮喘的預(yù)后已證實明顯改善。2、控制管理的概念也支持大多數(shù)藥物隨機對照試驗的設(shè)計,改變患者不良癥狀控制水平，延緩或阻止肺功能降低、減少急性發(fā)作。自2014年起，GINA哮喘管理不僅關(guān)注哮喘癥狀控制，還關(guān)注患者病情惡化的危險因素、其它不良結(jié)果和共患病的個性化管理，并加入了患者自身的偏好和管理目標。一、哮喘治療管理的一般原則（六）哮喘個性化照護的管理循環(huán)明確哮喘診斷目前癥狀（控制水平）、可變危險因素、肺功能共病吸入技術(shù)和依從性患者（家屬）的偏好和目標去除誘因可變危險因素、治療共病非藥物策略藥物的升級。降級治療患者的教育和訓(xùn)練癥狀控制水平急性加重風(fēng)險持續(xù)氣流受限風(fēng)險藥物副作用肺功能病人（家屬）滿意度一、哮喘治療管理的一般原則評估調(diào)整回顧（七）個性化控制的哮喘管理1、對許多初次接受治療的患者來說，癥狀控制是降低惡化風(fēng)險的良好指標。吸入ICS后，癥狀和肺功能會很明顯改善，急性加重和哮喘相關(guān)死亡率也同樣下降。2、與其他哮喘療法(包括ICS-LABA或不同的治療方案(如ICS-福莫特羅維持和緩解治療)，在嚴重哮喘患者中，癥狀控制和加重的反應(yīng)可能不一致。僅有輕度哮喘和少量或間歇性癥狀的患者仍有急性嚴重加重的風(fēng)險。3、盡管癥狀得到了很好的控制，但一些患者仍會出現(xiàn)惡化。癥狀持續(xù)的患者，升級ICS的劑量，要注意藥物副作用。4、因此，在以控制為基礎(chǔ)的管理中，選擇哮喘治療方法和審查反應(yīng)時，應(yīng)考慮哮喘控制的兩個方面：癥狀控制和未來風(fēng)險。一、哮喘治療管理的一般原則（八）哮喘調(diào)整治療的替代策略1、痰嗜酸性粒細胞計數(shù)指導(dǎo)治療：與基于指導(dǎo)原則的治療相比，可降低惡化風(fēng)險，但癥狀控制和改善肺功能水平相似。尤其適用于T2型炎癥重癥哮喘的患者。兒童無數(shù)據(jù)證實。2、FeNO濃度分級指導(dǎo)治療：適用于兒童和青年，與基于指導(dǎo)原則的治療相比，顯著降低了急性加重率。然而，在不吸煙的成年哮喘患者中，無顯著差異。在癥狀控制與FeNO指導(dǎo)ICS劑量調(diào)節(jié)與其他策略相比，無顯著差異。FeNO監(jiān)測的最佳頻率仍需進一步研究。3、目前，對于一般哮喘人群，上述2種策略都不推薦。僅推薦中度或重度哮喘成人患者。推薦兒童使用FeNO濃度分級指導(dǎo)治療。一、哮喘治療管理的一般原則（九）哮喘治療方案的選擇1、在哮喘管理的每一個治療步驟中，都有不同的藥物選擇，盡管療效不盡相同，但可能是哮喘控制的替代選擇。2、與個別患者的選擇相比，人群水平用藥選擇有不同的考慮因素（1）人群水平藥物選擇：代表人群中大多數(shù)患者的最佳選擇。每個治療步驟的“首選”控制藥物，是控制癥狀和降低風(fēng)險的最佳選擇?！笆走x”控制藥物的選擇是基于療效研究、有效性研究、安全性數(shù)據(jù)和成本等方面的綜合考量。通常由國家層面決定。（2）患者層面藥物選擇：這一層面的選擇考慮了患者的特征或表型，這些特征或表型可預(yù)測其與其他患者在臨床反應(yīng)方面的重要差異，以及患者的偏好和實際問題(如成本、用藥能力和依從性)。3、根據(jù)患者的特征或表型進行個體化治療的程度取決于衛(wèi)生系統(tǒng)、臨床背景、結(jié)果差異的潛在程度、成本和可用資源。目前，關(guān)于個體化治療的研究大多集中在重癥哮喘和難治性哮喘。一、哮喘治療管理的一般原則（十）人群水平或患者層面的哮喘治療方案選擇一、哮喘治療管理的一般原則人群水平藥物選擇功效

來自隨機對照試驗、實用研究和觀察數(shù)據(jù)（根據(jù)癥狀、急性加重和肺功能的研究數(shù)據(jù)）有效性安全性可用性人口成本患者層面藥物選擇：與患者（家屬）共享討論以下內(nèi)容

1、控制癥狀和減少風(fēng)險的首選藥物

2、患者特征或表型

①是否有任何特征可以預(yù)測其未來風(fēng)險或治療效果的差異？（吸煙、急性加重病史、血嗜酸性粒細胞增多）

②是否有任何可改變的危險因素或合并癥？

3、病人的偏好

患者對哮喘和藥物的目標、信念、擔(dān)憂、關(guān)注點4、實際問題

①吸入技術(shù)—訓(xùn)練后患者能正確掌握？

②依從性—患者多久會服用一次藥物？

③病人的費用—病人能否負擔(dān)？（一）一般原則1、不再建議單獨使用SABA治療成人和青少年哮喘。2、所有成人、青少年都應(yīng)接受含有ICS的藥物治療，以減少其急性加重、惡化的風(fēng)險并控制癥狀。含有ICS的藥物可與常規(guī)治療一起使用。3、輕度哮喘患者，緩解癥狀可按需使用ICS-福莫特羅。4、步驟1和2的患者（1）使用最低劑量ICS，按需使用SABA，在減少哮喘癥狀和減少哮喘相關(guān)加重、住院和死亡風(fēng)險方面非常有效，但ICS的依從性較差。（2）在輕度哮喘的成年人和青少年中，與僅使用SABA治療相比，按需使用低劑量的ICS-福莫特羅治療可降低嚴重加重的風(fēng)險約三分之二，對于嚴重加重的風(fēng)險，不亞于使用每日低劑量的ICS。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（一）一般原則5、在良好的依從性和吸入技術(shù)的情況下，哮喘仍未得到控制，應(yīng)升級治療。（1）對于最低劑量吸入劑仍有持續(xù)癥狀和/或加重的患者，考慮升級，但首先檢查常見問題，如吸入技術(shù)、依從性、持續(xù)過敏原暴露和共病。（2）對于成年人和青少年，首選升級治療是低劑量的ICS-LABA。（3）對于有惡化的風(fēng)險成年人和青少年，低劑量的ICS-福莫特羅(或倍氯米松或布地奈德)作為維持和緩解治療，與維持控制治療按需使用SABA相比，惡化的風(fēng)險降低。（4）對于6-11歲的兒童，第3步選擇包括中劑量ICS和低劑量ICS--LABA，及按需使用SABA維持治療。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（一）一般原則6、降級治療逐步進行，以找出最小有效劑量（1）一旦哮喘得到良好的控制，并維持治療3個月，可考慮降級，以找到能同時控制癥狀和惡化的最低治療水平；（2）為患者提供書面的哮喘行動計劃，密切監(jiān)測并安排隨訪。不能完全停用ICS，除非是為了暫時確認哮喘的診斷。7、向所有患者提供哮喘教育和基本技能培訓(xùn)（包括癥狀和/或PEF的自我監(jiān)測、書面的哮喘行動計劃和定期復(fù)查)，鼓勵患者堅持用藥（即使僅有很少癥狀），以控制癥狀并將惡化的風(fēng)險降至最低。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（一）一般原則8、有一個或多個危險因素導(dǎo)致病情急性加重的患者處理：（1）每天使用ICS，提供書面哮喘行動計劃，更頻繁地監(jiān)測和復(fù)查。（2）識別和處理可改變的危險因素(如吸煙、肺功能低下)。（3）予以非藥物治療和干預(yù)措施協(xié)助癥狀控制和減少風(fēng)險,(如戒煙、呼吸訓(xùn)練、避免變應(yīng)源暴露)。（4）經(jīng)第4步或第5步治療后，癥狀仍控制不良和/或病情惡化的患者應(yīng)評估誘發(fā)因素，優(yōu)化哮喘治療。如無效或診斷不確定，考慮為難治性哮喘或重癥哮喘，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診，進行表型評估、生物治療及其它治療。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（二）用于哮喘長期治療的藥物分類1、控制治療藥物：用于減輕氣道炎癥、控制癥狀、減少肺功能惡化和降低未來風(fēng)險。對于輕度哮喘患者，可在出現(xiàn)癥狀時和運動前按需使用ICS-福莫特羅。2、緩解(搶救)藥物：用于急性加重期，包括在哮喘惡化或急性加重。也用于預(yù)防運動性哮喘。減少，消除SABA的需求，既是哮喘管理的重要目標，也是哮喘治療成功的衡量標準。3、重癥哮喘患者的附加治療藥物：當(dāng)患者在經(jīng)過高劑量控制治療藥物(高劑量ICS加LABA)優(yōu)化治療和可改變危險因素后仍有持續(xù)癥狀和/或病情惡化時，可考慮附加治療。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（三）初始控制治療方案：哮喘的診斷明確后應(yīng)盡快予以ICS治療1、與癥狀持續(xù)2-4年以上的患者相比，哮喘患者早期開始小劑量ICS吸入對肺功能的改善更大。否則前者需要更高的ICS劑量，肺功能的改善更低。2、未使用ICS的急性加重患者，肺功能的長期下降幅度比使用ICS的患者更大。3、職業(yè)性哮喘患者，盡早停止接觸致敏劑和早期控制治療可增加癥狀緩解、降低氣道高反應(yīng)性。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略4、FeNO監(jiān)測在哮喘初始治療中的應(yīng)用（1）可作為哮喘治療的反應(yīng)指標，觀察對激素治療的反應(yīng)性，預(yù)測哮喘的惡化，顯著降低哮喘急性加重的發(fā)生，明顯改善哮喘控制水平，而整體糖皮質(zhì)激素的使用并未增加，避免激素濫用。（2）復(fù)診FeNO值較上次升高>20%，提示炎癥有活躍跡象。較之前升高>40%，則預(yù)示哮喘未控制。（3）當(dāng)FeNO水平較低時，患者可能會對糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)。FeNO可以支持啟動ICS的決定，但不能用于決定是否接受ICS治療。FeNO切點分級分度兒童成人低<20ppb<25ppb中20～35ppb25～50ppb高>35ppb>50ppb二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（四）哮喘個性化的調(diào)整治療方案1、哮喘治療開始后,持續(xù)的治療決策是基于個性化循環(huán)—評估、治療方案的調(diào)整,治療反應(yīng)的回顧。2、每個病人,除了治療可改變的危險因素,控制藥物可升級或降級來實現(xiàn)良好的發(fā)作癥狀控制和減少未來風(fēng)險,減少持續(xù)的氣流限制和藥物副作用。3、一旦達到良好的控制并維持2-3個月，可降級以找到最低有效治療劑量。4、控制治療2-3月仍未達到控制和/或仍有急性加重,應(yīng)評估和糾正以下常見問題，再考慮升級治療?不正確的吸入技術(shù)?依從性差?持續(xù)暴露過敏原,煙草煙霧,室內(nèi)或室外空氣污染,?服用β受體阻滯劑或非甾體抗炎藥?共病?不正確的診斷二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（五）哮喘確診后的初始治療方案—成人和青少年（≥12歲）

哮喘表現(xiàn)癥狀

最初的治療

癥狀較少：每月發(fā)作<2次且無加重危險因素

1、按需使用ICS-福莫特羅。2、使用ICS，無論是否按需使用SABA。

癥狀較多，每月發(fā)作>2次

1、低劑量ICS+按需使用SABA或按需使用低劑量ICS-福莫特羅。2、白三烯受體拮抗劑(LTRA,療效不如ICS)。3、使用ICS，無論是否按需使用SABA。4、使用SABA時，要評估患者依從性。

癥狀頻繁，每周夜間發(fā)作>1次，尤其是存在>1種危險因素

1、低劑量的ICS-LABA維持和緩解治療，按需使用ICS-福莫特羅。2、使用ICS-LABA維持治療+按需使用SABA。3、中劑量的ICS+按需使用SABA。哮喘初次表現(xiàn)為嚴重未控制狀態(tài)或出現(xiàn)急性加重

1、開始規(guī)范使用高劑量的ICS。2、開始規(guī)范使用中劑量的ICS-LABA。3、加用短期口服激素。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（五）哮喘確診后的初始治療方案—成人和青少年（≥12歲）在初始控制治療之前

1、明確哮喘診斷的證據(jù)

2、記錄患者癥狀、控制水平、危險因素，肺功能結(jié)果

3、考慮影響選擇可用治療方案的因素

4、確?；颊吣苷_使用吸入器

5、安排隨訪啟動初始治療之后

1、2-3個月后檢查患者的治療反應(yīng)，需要提前則視臨床緊急情況而定。

2、已進行的控制治療和其他關(guān)鍵管理問題則參考哮喘個性化管理流程

3、3個月達到良好控制降級治療二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略評估癥狀明確哮喘診斷目前癥狀（控制水平）可變危險因素、肺功能共病吸入技術(shù)和依從性患者（家屬）的偏好和目標<2次/月且無加重危險因素≥2次/月無每天發(fā)作頻繁發(fā)作或夜間發(fā)作≥1次/周頻繁發(fā)作或夜間發(fā)作≥1次/周肺功能低下嚴重未控制哮喘予以短期口服激素首選藥物控制癥狀和減少風(fēng)險STEP2每天低劑量ICS按需使用低劑量ICS-福莫特羅STEP1按需使用低劑量ICS-福莫特羅低劑量ICS無論是否使用SABA其它藥物選擇白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量ICS，無論是否使用SABASTEP3低劑量ICS-LABA中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA﹟STEP4中劑量ICS-LABA高劑量ICS或+噻托溴銨或+LTRA﹟STEP-5高劑量ICS+LABA表型評估或+噻托溴銨anti-IgEanti-Ig5/5Ranti-Ig4R低劑量口服激素首選緩解藥物

其它緩解藥物按需使用低劑量ICS-福莫特羅按需使用低劑量ICS-福莫特羅維持和緩解治療按需使用SABA（六）哮喘確診后的初始治療流程—成人和青少年（≥12歲）對伴過敏性鼻炎，F(xiàn)EV1>70%預(yù)計值的敏感患者，可以予以舌下免疫治療（SLIT）（七）哮喘個性化管理流程—成人和青少年（≥12歲）（八）哮喘確診后的初始治療方案—6-11歲兒童

哮喘表現(xiàn)癥狀

最初的治療

癥狀較少：每月發(fā)作<2次且無加重危險因素

1、按需使用SABA。2、使用ICS，無論是否按需使用SABA。

癥狀較多，每月發(fā)作>2次

1、低劑量ICS+按需使用SABA2、白三烯受體拮抗劑(LTRA，療效不如ICS)。3、使用ICS，無論是否按需使用SABA。4、使用SABA時，要評估患者依從性。

癥狀頻繁，每周夜間發(fā)作>1次，尤其是存在>1種危險因素

1、低劑量的ICS-LABA+按需使用SABA。2、中劑量的ICS+按需使用SABA。3、低劑量的ICS+LTRA+按需使用SABA。哮喘初次表現(xiàn)為嚴重未控制狀態(tài)或出現(xiàn)急性加重

1、開始規(guī)范使用中劑量的ICS+按需使用SABA+短期口服激素。2、開始規(guī)范使用高劑量的ICS-LABA+噻托溴銨或+LTRA，+按需使用SABA。二、哮喘的治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略在初始控制治療之前

1、明確哮喘診斷的證據(jù)

2、記錄患兒癥狀、控制水平、危險因素，肺功能結(jié)果

3、考慮影響選擇可用治療方案的因素

4、確保患兒能正確使用吸入器

5、安排隨訪啟動初始治療之后

1、2-3個月后檢查患兒的治療反應(yīng)，需要提前則視臨床緊急情況而定。

2、已進行的控制治療和其他關(guān)鍵管理問題則參考哮喘個性化管理流程

3、3個月達到良好控制降級治療二、哮喘的治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（八）哮喘確診后的初始治療方案—6-11歲兒童（九）哮喘確診后的初始治療流程—6-11歲兒童評估癥狀明確哮喘診斷目前癥狀（控制水平）可變危險因素、肺功能共病吸入技術(shù)和依從性患者（家屬）的偏好和目標<2次/月且無加重危險因素≥2次/月無每天發(fā)作頻繁發(fā)作或夜間發(fā)作≥1次/周頻繁發(fā)作或夜間發(fā)作≥1次/周肺功能低下嚴重未控制哮喘予以短期口服激素首選藥物控制癥狀和減少風(fēng)險STEP2每天低劑量ICS（兒童用量）STEP1低劑量ICS無論是否使用SABA或每天低劑量ICS其它藥物選擇每天白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量ICS，無論是否使用SABASTEP3低劑量ICS-LABA，或中劑量的ICS低劑量ICS+LTRASTEP4中劑量ICS-LABA，并咨詢專家意見。高劑ICS-LABA或+噻托溴銨或+LTRASTEP-5

表型評估+anti-IgEanti-Ig5或+低劑量口服激素

緩解藥物按需使用SABA（十）哮喘個性化管理流程—6-11歲兒童（十一）吸入ICS低、中、高劑量：成人及青少年(≥12歲)吸入ICS（mg/日）低中高二丙酸倍氯米松(pMDI,標準顆粒）200-500>500-1000>1000二丙酸倍氯米松(pMDI,超細顆粒）100-200>200-400>400環(huán)索奈德(pMDI,超細顆粒）80-160>160-320>320丙酸氟替卡松(pMDI,標準顆粒）100-250>250-500>500糠酸莫米松(pMDI,標準顆粒）200-400>400布地奈德（DPI）200-400>400-800>800糠酸氟替卡松（DPI）100>200丙酸氟替卡松（DPI）100-250>250-500>500糠酸莫米松（DPI）200400二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略吸入ICS（mg/日）低中高二丙酸倍氯米松(pMDI,標準顆粒）100-200>200-400>400二丙酸倍氯米松(pMDI,超細顆粒）50-100>100-200>200環(huán)索奈德(pMDI,超細顆粒）80>80-160>160丙酸氟替卡松(pMDI,標準顆粒）50-100>100-200>200糠酸莫米松(pMDI,標準顆粒）100200布地奈德（DPI）100-200>200-400>400糠酸氟替卡松（DPI）50/丙酸氟替卡松（DPI）50-100>100-200>200布地奈德（(nebules)）250-500>500-1000>1000二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（十一）吸入ICS低、中、高劑量：6-11歲兒童（十二）藥物、器械及劑量的選擇1、在臨床實踐中，藥物、設(shè)備和劑量的選擇應(yīng)該基于對癥狀控制、危險因素、患者偏好和實際問題（成本、設(shè)備使用能力和依從性）的評估。升級治療前，檢查常見的問題：如不正確的吸入器技術(shù)、不良的依從性和環(huán)境暴露，并確認癥狀是由哮喘引起。2、每天吸入含有ICS的控制治療患者個性化哮喘治療的基礎(chǔ)。輕度哮喘患者，另一種選擇是按需吸入低劑量的ICS-福莫特羅。

3、監(jiān)測治療反應(yīng)和任何副作用，并相應(yīng)地調(diào)整劑量，癥狀控制良好維持3個月后，應(yīng)謹慎地將ICS劑量滴定到能維持良好癥狀控制并將惡化風(fēng)險最小化的最小劑量，同時減少潛在的副作用。4、接受高劑量吸入ICS(短期除外)的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。5、不再建議單獨使用SABA治療,盡管吸入SABA對快速緩解哮喘癥狀非常有效，單獨使用SABA存在哮喘相關(guān)死亡的風(fēng)險和哮喘相關(guān)急性加重的風(fēng)險，即使他們有良好的癥狀控制。研究顯示，與從一開始就接受低劑量ICS的患者相比，單獨使用SABA的預(yù)后和肺功能更差。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略

第1步：成人和青少年初始控制治療（1）首選按需使用（運動前使用）低劑量ICS-福莫特羅，基于：①很少有間歇性哮喘癥狀的患者出現(xiàn)嚴重或致命的加重。②在癥狀很少的患者中，每日吸入ICS的依從性很差，將導(dǎo)致單獨使用SABA風(fēng)險。③研究表明此方案與按需使用SABA和低劑量ICS效果相同。（2）每日按需使用布地奈德-福莫特羅的最大劑量為72ug福莫特羅，倍氯米松福莫特羅為48ug福莫特羅

第1步：6-11歲初始控制治療（1）選擇方案為：低劑量ICS無論是否使用SABA或每天低劑量ICS（2）還沒有關(guān)于6-11歲兒童所需ICS-福莫特羅的研究。

第2步：成人和青少年初始控制治療（1）首選每日低劑量ICS加按需SABA或按需低劑量ICS-福莫特羅。與維持低劑量ICS相比，按需ICS-福莫特羅的平均劑量顯著降低。（2）LTRA效果低于ICS,尤其是在急性加重。其適應(yīng)癥為：①初始治療時患者不能或不愿意使用ICS；②已使用過吸入ICS，難以忍受吸入副作用；③伴過敏性鼻炎。使用時應(yīng)咨詢患者有關(guān)神經(jīng)精神事件的風(fēng)險。（7）對于純季節(jié)性過敏性哮喘患者，如樺樹花粉患者，如沒有間隔性哮喘癥狀，應(yīng)在癥狀開始時立即吸入ICS或按需使用ICS-福莫特羅，并在花粉季節(jié)結(jié)束后繼續(xù)應(yīng)用四周。

第2步：6-11歲初始控制治療（1）首選每日低劑量ICS。（2）其它選擇是每日LTRA，或低劑量ICS+按需使用SABA。（3）不建議使用茶堿緩釋片，療效較弱，副作用常見，高劑量可能危及生命。色甘酸鈉有良好的安全性,但效果欠佳,其吸入器需要每天清洗,以避免堵塞。

第3步：成人和青少年初始控制治療（1）首選低劑量ICS-LABA維持加按需使用SABA，或低劑量的ICS-福莫特羅維持和緩解治療。對于使用ICS+按需SABA治療相比，增加LABA可進一步改善癥狀和肺功能，降低惡化風(fēng)險，但緩解效應(yīng)并未增加。（2）ICS-LABA包括低劑量的丙酸氟替卡松-福莫特羅、糠酸氟替卡松-維蘭特羅、丙酸氟替卡松-沙美特羅、倍氯米松-福莫特羅、布地奈德-福莫特羅和莫米松-福莫特羅。作為緩解時不應(yīng)將ICS-LABA與不同的LABA聯(lián)用。

第3步：成人和青少年初始控制治療（3）對室內(nèi)塵螨致敏伴變應(yīng)性鼻炎的哮喘控制不佳成人患者，如FEV1>70%預(yù)計值，可予以舌下變應(yīng)原免疫治療(SLIT)。（4）其它選擇為：中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA,低劑量ICS+茶堿緩釋片。

第3步：6-11歲初始控制治療（1）首選中劑量ICS+按需SABA或低劑量ICS-LABA+按需SABA。（2）次選ICS+LTRA

第4步：成人和青少年初始控制治療（1）首選低劑量的ICS-福莫特羅作為維持和緩解治療，或中劑量的ICS-LABA維持+按需使用SABA。（2）吸入噻托溴銨可作為6歲及以上患者的附加治療;可適度改善肺功能并可適度減少病情惡化。但不推薦ICS+LAMA和ICS-LABA聯(lián)用。（3）SLIT使用與第3步相同。（4）對于中、高劑量的布地奈德，每日4次給藥可提高療效，但依從性較差。其他選擇為中/高劑量ICS+LTRA/+低劑量茶堿緩釋片。

第4步：6-11歲初始控制治療（1）首選中劑量的ICS-LABA維持+按需使用SABA。（2）如仍效差則及時轉(zhuǎn)診。（3）其它選擇為：高劑量的ICS-LABA+噻托溴銨+LTRA。

第5步：首選表型評估和生物靶向治療（1）對已處理誘發(fā)因素和共病仍有持續(xù)癥狀或加重的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。（2）高劑量ICS-LABA:（3）吸入噻托溴銨（4）加用阿奇霉素(每周3次)：用于患有持續(xù)癥狀的患者，應(yīng)注意其耳毒性和QT延長，療程至少6個月。

第5步：首選表型評估和生物靶向治療（5）生物靶向治療詳見難治性哮喘和重癥哮喘治療（6）痰引導(dǎo)檢查指導(dǎo)治療：對于經(jīng)高劑量ICS或ICS-LABA仍有持續(xù)癥狀和/或加重的成人患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細胞增多(>3%)進行指導(dǎo)用藥。（7）支氣管熱成形術(shù)：用于有嚴重哮喘的成人患者。（8）低劑量口服皮質(zhì)激素：≤7.5mg/d的強的松當(dāng)量，應(yīng)注意其副作用。（十三）調(diào)整治療方案和回顧治療反應(yīng)1、哮喘復(fù)查頻率（1）哮喘患者應(yīng)定期復(fù)查，以監(jiān)測其癥狀控制、危險因素和病情急性加重/惡化的發(fā)生，并記錄患者對治療改變的一切反應(yīng)。（2）應(yīng)在每次就診時評估哮喘控制、依從性和吸入技術(shù)，而不僅僅是在患者因哮喘而就診時。（3）就診的頻率取決于病人最初的控制水平、對治療的反應(yīng)以及參與自我管理的程度。理想情況是：患者在開始治療后1-3個月面診1次，之后每3-12個月進行1次面診。如有急性加重，應(yīng)1周1次面診。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（十三）調(diào)整治療方案和回顧治療反應(yīng)2、哮喘升級治療（1）持續(xù)升級治療(至少2-3個月)：在患者已具備良好的依從性和正確的吸入技術(shù)，去除誘因，治療共病，癥狀仍無法控制的患者，可予以升級治療。也可以作為試驗性治療，并在2-3個月后回顧反應(yīng)。如無效，將劑量減少到以前的水平，并考慮其他治療方案或轉(zhuǎn)診。（2）短期升級治療(1-2周)：患者病毒感染或在季節(jié)性過敏原暴露期間，偶爾短期增加ICS的維持劑量1-2周?？捎苫颊吒鶕?jù)其書面的哮喘行動計劃或由醫(yī)生升級。（3）每日調(diào)整：使用布地奈德-福莫特羅或二丙酸倍氯米松-福莫特羅作為維持和緩解治療的患者，根據(jù)癥狀按需使用ICS-福莫特羅。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（十三）調(diào)整治療方案和回顧治療反應(yīng)3、哮喘降級治療（1）一旦哮喘得到良好控制并維持≥3月，且肺功能平穩(wěn)，予以降級治療。其目的是：①找到最低有效治療劑量，既保持對癥狀和惡化的良好控制，也同時將治療成本和潛在副作用降到最低。②鼓勵患者堅持治療。病人經(jīng)常由于擔(dān)心每日治療的風(fēng)險或費用而間歇性用藥，從而暴露于單獨使用SABA的風(fēng)險。對于單獨SABA維持治療的患者，可改用按需使用ICS-福莫特羅。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略（十三）調(diào)整治療方案和回顧治療反應(yīng)3、哮喘降級治療（2）在降級之前，根據(jù)患者目前的癥狀、控制情況、治療級別、風(fēng)險因素、共病和患者偏好進行。降級后惡化的風(fēng)險因素包括：急性發(fā)作史、既往12個月內(nèi)因哮喘急診、FEV低下，其他因素包括氣道高反應(yīng)性和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞增多。降級也可作為試驗性治療，對癥狀控制和急性加重頻率進行評估。降級之前，應(yīng)向患者提供書面哮喘行動計劃，確?；颊咴诎Y狀惡化時恢復(fù)之前的治療級別。（3）降級治療應(yīng)個性化。一項中劑量ICS-LABA控制良好的研究中，減少ICS的劑量和減少LABA類似。但減少LABA與肺功能下降和住院治療率增加相關(guān)。降低ICS劑量不如維持穩(wěn)定的ICS-LABA劑量。降級過量或過快，即使癥狀得到合理控制，也增加惡化的風(fēng)險。完全停止ICS則與惡化風(fēng)險顯著相關(guān)。二、哮喘治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略哮喘降級治療的一般原則

1、哮喘癥狀得到良好控制且肺功能穩(wěn)定3個月，可予以降級。2、如患者有急性加重的危險因素如：過去一年的急性加重史，持續(xù)的氣流限制等情況下，如沒有嚴密檢測下不能實施降級治療。

3、選擇合適的時間(無呼吸道感染、沒有旅行、未懷孕)。

4、將每一步降級都視為診斷性治療。

5、讓患者參與整個過程;記錄他們的哮喘狀況(癥狀控制、肺功能和危險因素);提供書面哮喘行動計劃，并確?；颊哂凶銐虻乃幬锘謴?fù)之前的治療級別。6、監(jiān)測患者癥狀和PEF。

7、每隔3個月減少吸入25-50%ICS劑量對大多數(shù)患者來說是可行和安全的。哮喘治療的方案

當(dāng)前步驟

目前所用藥物及劑量

降級方案步驟5高劑量ICS-LABA+口服激素（OCS）1、繼續(xù)高劑量ICS-LABA并減少OCS

2、使用誘導(dǎo)痰檢查指導(dǎo)減少OCS

3、隔日OCS

4、高劑量ICS替代OCS高劑量ICS-LABA和其它附加治療咨詢專家意見步驟4中至高劑量的ICS-LABA維持治療繼續(xù)使用ICS-LABA，減少50%ICS，停用LABA可能導(dǎo)致病情惡化中劑量ICS-福莫特羅作為維持和緩解治療減少維持性ICS-福莫特羅至低劑量，按需使用低劑量ICS-福莫特羅高劑量ICS加上其它控制治療減少50%ICS并繼續(xù)其它控制治療步驟3低劑量ICS-LABA維持治療減少ICS-LABA至每日一次,停用LABA可能導(dǎo)致病情惡化。低劑量ICS-福莫特羅維持和緩解治療減少ICS-LABA至每日一次，按需使用低劑量ICS-福莫特羅。中、高劑量ICS減少50%的ICS，加用LTRA步驟2低劑量ICS1、每日一次吸入ICS

2、按需使用低劑量ICS-福莫特羅

3、吸入ICS+按需SABA

低劑量的ICS或LTRA1、按需使用低劑量ICS-福莫特羅。2、不建議完全停用吸入ICS。（十三）調(diào)整治療方案和回顧治療反應(yīng)4、去除其它可變的危險因素風(fēng)險因素

處理策略任何患者的急性加重危險因素≥1個(包括癥狀控制不良)1、確?；颊哂泻琁CS的控制治療2、確?；颊哂羞m合其文化程度的書面行動計劃3、更頻繁地隨訪患者4、經(jīng)常檢查吸入技術(shù)和依從性5、識別任何可去除的危險因素去年急性加重≥1次1、考慮替代的控制治療方案以減少加重風(fēng)險，例如:予以ICS-福莫特羅維持和緩解治療。2、如沒有可改變的危險因素，考慮升級治療。3、確定任何可避免的加重誘因接觸/暴露煙草煙霧1、鼓勵病人/家人戒煙。2、提供戒煙建議和資源3、如果哮喘控制不良，考慮加大ICS劑量FEV1低下，尤其是<60%預(yù)計值1、予以3個月的高劑量ICS和/或2周的OCS試驗性治療2、排除其他肺部疾病，如COPD。3、如無改善，咨詢專家意見。肥胖1、減重。2、區(qū)分哮喘癥狀與缺乏鍛煉、阻塞和/或睡眠呼吸暫停所導(dǎo)致的癥狀。重要心理問題1、安排心理健康評估2、幫助患者區(qū)分焦慮和哮喘癥狀3、提供管理驚恐發(fā)作的建議確認食物過敏源避免過敏食物;備用注射腎上腺素過敏原暴露(如致敏劑)1、嘗試簡單回避策略.2、有適應(yīng)癥者患者予以SLIT誘導(dǎo)痰嗜酸細胞檢查指導(dǎo)增加ICS劑量重大的社會經(jīng)濟問題最選擇最便宜的ICS（十三）調(diào)整治療方案和回顧治療反應(yīng)5、其它療法：（1）過敏原免疫治療：用于過敏為哮喘發(fā)作重要的因素如過敏性鼻結(jié)膜炎伴哮喘的患者。目前有兩種方法:皮下免疫治療(SCIT)和舌下免疫治療(SLIT)。最常見的過敏原是室內(nèi)塵螨和草花粉。對霉菌致敏患者進行過敏原免疫治療的安全性和有效性還不足。（2）皮下免疫療法(SCIT)：

SCIT涉及臨床相關(guān)的過敏原的識別和使用，管理逐步提取的高劑量誘導(dǎo)脫敏療法。歐洲多為單一過敏原免疫治療，而北美醫(yī)生多為多種過敏原治療。在哮喘和過敏劑致敏的患者中，SCIT改善了癥狀評分、降低了用藥需求，并改善了過敏原特異性和非特異性氣道高反應(yīng)性。

對屋塵螨過敏呼吸道疾病的臨床試驗和上市后監(jiān)測分析表明，SCLT不良反應(yīng)的發(fā)生率約為0.5%，嚴重副作用并不常見，但包括危及生命的過敏反應(yīng)。因此，SCLT使用必須權(quán)衡利弊。二、哮喘的治療-控制癥狀和最小化風(fēng)險的藥物和策略5、其它療法（3）舌下免疫療法(SLIT)：

對于變應(yīng)性鼻炎并對室內(nèi)塵螨致敏的成人哮喘患者，且FEV1>70%的預(yù)計值，在已使用低、中劑量ICS治療后，仍控制不佳可考慮SLIT，SLIT使用必須權(quán)衡利弊。SLIT副作用為口腔和胃腸道癥狀。（4）疫苗接種建議中度至重度哮喘患者每年接種流感疫苗，沒有足夠的證據(jù)推薦哮喘患者常規(guī)接種肺炎球菌疫苗。（5）支氣管熱成型術(shù)是在支氣管鏡的介導(dǎo)下采用支氣管熱成形系統(tǒng)（Alair系統(tǒng)）將熱能傳到氣道壁上，以射頻方式加熱支氣管管壁，以減少支氣管平滑肌纖維的數(shù)量，減少支氣管平滑肌介導(dǎo)的支氣管收縮，部分逆轉(zhuǎn)氣道結(jié)構(gòu)重塑，從而減輕哮喘癥狀和防止病情加重。用于重癥哮喘成人患者。（6）維生素D低血清維生素D水平與肺功能受損、高惡化頻率和激素治療反應(yīng)降低有關(guān)。在基礎(chǔ)25(OH)D<25nmol/L的哮喘患者中，補充維生素D可降低需要OCS治療哮喘患者的急性加重率，仍需更多研究。6、非藥物干預(yù)療法

干預(yù)療法

措施

戒煙和減少環(huán)境煙草煙霧（ＥＴＳ）暴露1、每次隨訪，強烈鼓勵吸煙患者戒煙，并提供咨詢和戒煙計劃。2、哮喘患兒的父母/照顧者不能吸煙，不許在孩子使用的房間或汽車內(nèi)吸煙。3、強烈鼓勵哮喘患者避免ＥＴＳ暴露。4、評估吸煙者/戒煙者（>10包/年）是否有COPD/哮喘重疊及是否需CODP治療。5、吸煙降低吸入和口服皮質(zhì)類固醇的效力。戒煙后肺功能改善，氣道炎癥減少。

體育活動1、鼓勵哮喘患者進行有規(guī)律的體育活動，降低心血管風(fēng)險和改善生活質(zhì)量。2、吸入ICS預(yù)防運動型哮喘發(fā)作。3、運動前熱身、吸入SABA、吸入低劑量ICS-福莫特羅預(yù)防運動型哮喘。4、游泳可改善年輕哮喘患者的肺功能。5、沒有證據(jù)表明一種運動形式優(yōu)于另一種，高強度間歇訓(xùn)練加高蛋白和低血糖指數(shù)飲食改善非肥胖哮喘患者的哮喘癥狀控制。

避免職業(yè)暴露1、職業(yè)性哮喘在成人哮喘發(fā)病率較高，詢問所有成人哮喘患者的工作史和其他暴露史。2、一旦病人對職業(yè)性變應(yīng)原致敏，誘發(fā)癥狀所需的接觸水平可能極低，從而導(dǎo)致再發(fā)加重變得越來越嚴重。應(yīng)盡快識別和消除職業(yè)性變應(yīng)原,并避免患者再次暴露。如使用非粉末的低過敏原手套代替粉末乳膠手套。3、疑似或確診的職業(yè)性哮喘患者應(yīng)轉(zhuǎn)診接受專家評估和建議6、非藥物干預(yù)療法

干預(yù)療法

措施

避免室內(nèi)過敏原1、不建議將避免過敏原作為治療哮喘的一般策略。2、避免家庭潮濕或發(fā)霉有利于成人哮喘控制和減少藥量。3、對過敏患者，使用單一策略避免室內(nèi)過敏原對哮喘的臨床益處有限。4、對室內(nèi)塵螨和/或?qū)櫸镞^敏的患者，采用回避策略僅適用于兒童。5、避免過敏原的策略通常是復(fù)雜和昂貴的，而且沒有經(jīng)過驗證的方法來確定哪些人可能受益。

避免室外過敏原對于過敏患者，當(dāng)花粉和霉菌數(shù)量增高時，關(guān)閉門窗，待在室內(nèi)，使用空調(diào)減少室外過敏原。

減肥1、對肥胖患者哮喘制定減重計劃。2、每周2次有氧和力量訓(xùn)練比減重計劃更有利于癥狀控制。

呼吸操有利于改善癥狀和生活質(zhì)量，但不能改善肺功能或減少惡化風(fēng)險。

避免服用加重哮喘的藥物1、在開非甾體抗炎藥（NSAIDs）之前，一定要詢問有關(guān)哮喘的情況，并建議患者在哮喘急性加重時停用。2、經(jīng)常詢問哮喘患者其它伴隨藥物的情況。3、阿司匹林和NSAIDs一般不是禁忌癥，除非以前有對這些藥物明確的過敏史。4、使用口服或眼用β受體阻滯劑時，應(yīng)在專家的密切監(jiān)督下開始治療。5、如患者合并ACS，β受體阻滯劑不是絕對禁忌癥，但應(yīng)考慮利弊。6、非藥物干預(yù)療法

干預(yù)療法

措施

健康的飲食習(xí)慣鼓勵哮喘患者多吃水果和蔬菜

避免室內(nèi)空氣污染盡量使用無污染的加熱和烹飪源，并盡可能將污染物排放到室外

避免室外空氣污染/天氣狀況1、在較差的環(huán)境條件下(如非常寒冷的天氣或高度的空氣污染)，呆在室內(nèi)。2、避免劇烈戶外體育活動。3、病毒感染期間避開感染環(huán)境。

避免食物和食用化學(xué)品1、不建議避免食用，除非患者有明確的食物和食用化學(xué)品過敏史。2、對于確認的食物和食用化學(xué)品過敏，避免食用。3、如果確認對食用化學(xué)品，通常不需要完全避免，當(dāng)哮喘控制得到改善時，過敏性通常會降低。

處理情緒壓力1、鼓勵患者確定目標和策略，以應(yīng)對情緒壓力。2、為有焦慮或抑郁癥狀的患者安排心理健康評估。3、沒有足夠的證據(jù)支持一種減壓策略優(yōu)于另一種，但放松策略和呼吸練習(xí)有益。7、避免室內(nèi)過敏原措施及有效性過敏原措施對過敏原水平影響的證據(jù)臨床效益的證據(jù)屋塵螨將床上用品包裹在不透水的覆蓋物中無兒童有益在(55-60°C)清洗床上用品一些無用硬地板代替地毯一些（B）無螨劑和/或使用鞣酸（3類致癌物）弱無盡量減少積塵物品無無整體式高效過濾器和雙厚袋的真空吸塵器弱無熱洗或冰凍軟玩具無無7、避免室內(nèi)過敏原措施及有效性過敏原措施對過敏原水平影響的證據(jù)臨床效益的證據(jù)寵物家里不養(yǎng)貓狗及其它寵物弱無？不要讓寵物進入主要的生活區(qū)/臥室弱無整體式高效過濾器和雙厚袋的真空吸塵器無無清潔寵物弱無用硬地板代替地毯無無高效過濾的空氣濾清器一些（B）無蟑螂使用蟑螂誘餌加上專業(yè)滅殺蟑螂很小無在家庭中放置的蟑螂誘餌一些（B）一些（B）嚙齒動物綜合治理策略一些（B）一些（B）真菌處理家庭潮濕或發(fā)霉AA使用空氣過濾器及空調(diào)一些（B）無8、轉(zhuǎn)診專家的適應(yīng)癥

①難以明確診斷的哮喘A.患者合并慢性感染癥狀，或提示心臟或其他非肺部原因，立即轉(zhuǎn)診B.即使使用ICS或OCS診斷性治療后，仍難以明確診斷C.同時具有哮喘和COPD特征的患者，難以明確優(yōu)選治療方案

②疑似職業(yè)性哮喘

確定致敏劑或刺激物

③持續(xù)性或難以失控的哮喘或哮喘頻繁發(fā)作A.盡管處理了可變的危險因素和共病，使用了正確的吸入技術(shù)并堅持步驟4(如中劑量的ICS-LABA)治療，但患者的癥狀仍未得到控制，患者癥狀持續(xù)惡化/急性加重或肺功能低下。B.患者多次急診處理C.難治性哮喘和重癥哮喘8、轉(zhuǎn)診專家的適應(yīng)癥

④有以下哮喘相關(guān)死亡的任何危險因素A.既往有近乎致命的哮喘發(fā)作(ICU入院，或哮喘機械通氣)B.過去一年因哮喘住院或急診治療C.目前正在使用或最近已停用OCSD.目前未使用吸入ICS治療E.過度使用SABA，特別是每月使用>1支沙丁胺醇（或同等劑量）F.有精神疾病或心理社會問題病史G.哮喘藥物依從性差和/或哮喘行動計劃依從性差/缺乏I.有食物/藥物過敏史8、轉(zhuǎn)診專家的適應(yīng)癥

⑤有明顯治療副作用或風(fēng)險A.藥物治療有明顯副作用的患者B.需要長期口服OCSC.頻繁的長療程口服OCS(如一年≥2個療程)

⑥合并并發(fā)癥或哮喘亞型的癥狀

阿斯匹林哮喘、過敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）8、轉(zhuǎn)診專家的適應(yīng)癥

⑦6-11歲兒童轉(zhuǎn)診的其他原因A.懷疑患兒哮喘診斷：如有早產(chǎn)史的患兒治療效果不佳B.吸入中劑量ICS，正確的吸入技術(shù)和良好的依從性，但癥狀或惡化仍未控制C.考慮患兒有藥物副作用（如生長緩慢）D.有明確的的食物/藥物過敏史E.維護問題8、轉(zhuǎn)診專家的適應(yīng)癥

⑧0-5歲轉(zhuǎn)診A.發(fā)育不良B.新生兒或很早出現(xiàn)哮喘癥狀(特別是與發(fā)育不良有關(guān))C.哮喘癥狀伴嘔吐D.持續(xù)喘息E.哮喘藥物無效（吸入ICS、口服OCS或SABA）F.無典型誘因（如病毒性上呼吸道感染）G.出現(xiàn)局部肺或心血管癥狀/體征，如杵狀指I.非病毒感染所致的低氧血癥（一）指導(dǎo)、教育內(nèi)容：1、有效使用吸入裝置的技能培訓(xùn)2、用藥依從性、預(yù)約復(fù)診和其它建議3、教育和信息交流4、指導(dǎo)自我管理，包括癥狀控制和PEF的自我監(jiān)測、書面的哮喘行動計劃（含如何識別和應(yīng)對哮喘惡化）、定期復(fù)查。注：為不同文化制定自我管理干預(yù)措施時，應(yīng)考慮到其文化水平。三、指導(dǎo)、教育哮喘患者自我管理和技能培訓(xùn)（二）有效使用吸入裝置的技能培訓(xùn)1、吸入給藥在氣道中濃度高，起效更快，相比全身用藥全身副作用更少。2、使用吸入裝置是必須學(xué)習(xí)和保持的技能，包括醫(yī)護人員。吸入技術(shù)隨著時間推移而下降，所以必須定期檢查和再訓(xùn)練，吸入技術(shù)不良導(dǎo)致哮喘控制不良、急性加重風(fēng)險和不良反應(yīng)增加。對癥狀控制不佳或有急性加重病史的患者尤為重要。3、使用pMD可加用儲物罐（可減少局部副作用，如發(fā)音困難和口腔念珠菌?。?、吸入ICS后，立刻漱口可減少口腔念珠菌病的風(fēng)險。5、使用Chick-List只需要2-3分鐘，就可以改善患者的哮喘控制。6、演示對于改進吸入器技術(shù)至關(guān)重要。最簡單的是演示使用安慰劑吸入器和儲霧罐。7、GINA網(wǎng)站()和ADMIT網(wǎng)站()有專門視頻。三、指導(dǎo)、教育哮喘患者自我管理和技能培訓(xùn)確保有效使用吸入器裝置的策略

（1）確保

醫(yī)生、藥師、護士能夠演示每種吸入裝置的正確技術(shù)，提供高效吸入器技能培訓(xùn)

（2）選擇

①為患者選擇最合適的吸入裝置。并考慮藥物、可用的設(shè)備,病人的技能和成本。

②如果有多項選擇，鼓勵患者參與選擇

③確?；颊邿o關(guān)節(jié)炎等限制吸入使用

④盡量避免使用多種吸入裝置

（3）檢查

①每次隨診檢查吸入技術(shù)

②讓病人演示他們是如何使用吸入裝置（而不僅僅是知道如何使用）

③使用Chick-List來識別任何吸入技術(shù)錯誤

（4）正確的演示和糾正①通過演示教會患者如何正確使用吸入裝置，如使用安慰劑吸入器、儲霧罐②檢查病人吸入技術(shù),注意關(guān)鍵的步驟。重復(fù)2-3次③只有在多次訓(xùn)練患者都不能正確使用吸入裝置，才考慮使用替代裝置

④經(jīng)常檢查患者吸入技術(shù)（在最初的培訓(xùn)后，患者在4-6周內(nèi)經(jīng)常發(fā)生錯誤）目前吸入裝置的種類吸入裝置的個體化選擇路徑

吸入技術(shù)的評估方法（1）準備：檢查計數(shù)器（如有）確認有足夠的剩余劑量，以及何時需要更換，搖動吸入裝置（如適用，參考制造商的說明）；（2）填裝：填裝裝置以備使用，參考說明書以確認如何填裝和重新填裝的頻率，打開吸入裝置或蓋子；（3）呼氣：遠離吸嘴、盡可能充分呼氣；（4）嘴：將吸嘴含入嘴中并用嘴唇嚴密包裹；（5）吸氣：DPI應(yīng)快速用力吸氣（2~3s內(nèi)），pMDI/SMI應(yīng)緩慢且深地吸氣（超過4~5s）；（6）屏氣：將吸入裝置從嘴邊移開，屏住呼吸5~10s，然后緩慢呼氣；（7）關(guān)閉和重復(fù)：關(guān)上吸入裝置或合上蓋子，必要時重復(fù)。吸入技術(shù)的隨訪路徑pMDI的操作步驟圖pMDI+儲霧罐的操作步驟圖DPI-吸樂?的操作步驟圖DPI-比斯海樂?的操作步驟圖DPI-都保?的操作步驟圖DPI-準納器?的操作步驟圖DPI-易納器?的操作步驟圖SMI-能倍樂?的操作步驟圖（三）用藥依從性管理1、找出導(dǎo)致不良依從性的原因2、識別患者不良依從性①依從性極為重要，大約50%接受長期哮喘治療的成人和兒童在大部分時間內(nèi)不能按指導(dǎo)服藥，因此，必須制定干預(yù)措施以提高依從性。②不良依從性可以通過共情問題來識別3、制定改善依從性的干預(yù)措施三、指導(dǎo)、教育哮喘患者自我管理和技能培訓(xùn)

1.不良依從性的原因（1）藥物/方案因素使用吸入裝置困難(如關(guān)節(jié)炎)一天多次用藥不同吸入器（2）無意識的不良依從性誤解指令健忘日常生活不規(guī)律價格（3）有意識的不良依從性認為治療是不必要的否認或憤怒哮喘及其治療不恰當(dāng)?shù)钠谕麚?dān)心副作用(真實的或感知的)對醫(yī)療服務(wù)提供者的不滿歧視文化或宗教問題價格2.識別不良依從性承認不完全遵守的可能性，并與患者公開、不帶評判性的討論詢問患者在過去的4周里，每周有多少天服用藥物詢問患者早上還是晚上容易記的吸入/服用檢查藥物的使用檢查最后一次處方的日期檢查吸入器上的日期和計數(shù)電子手段監(jiān)控處方和用藥頻率詳細詢問并檢查患者使用的藥物3.制定改善哮喘依從性的干預(yù)措施藥物/劑量選擇的共享決策使用有提醒功能的吸入器、自動語音識別程序加強隨訪醫(yī)護人員詳細查看患者用藥情況1天1次用藥方案遠程醫(yī)療監(jiān)督（三）教育和信息交流1、教育對各個年齡段的哮喘患者都有意義，但每個人所需的信息和技能培訓(xùn)可能各不相同，其意愿也不同。所有人都需要某些核心信息和技能，教育必須個性化，并通過若干步驟提供。2、對于幼兒來說，教育的重點將是家長/護理人員，但幼兒也可以學(xué)習(xí)簡單的哮喘管理技能。3、青少年在依從性方面可能有獨特的困難。4、醫(yī)護人員應(yīng)向患者提供有效的哮喘教育和培訓(xùn)，從而提高更好的依從性，吸入器技術(shù)，癥狀控制和生活質(zhì)量，減少急診就診率和住院率，改善預(yù)后。三、指導(dǎo)、教育哮喘患者自我管理和技能培訓(xùn)教育和信息交流目標：為哮喘患者及其家人提供適當(dāng)?shù)慕逃?、信息交流、培?xùn)，有效管理哮喘

方法

內(nèi)容

關(guān)注醫(yī)患伙伴關(guān)系的發(fā)展

哮喘的診斷

讓患者及家屬接受治療是持續(xù)的過程

哮喘治療的基本原理，如“緩解”和“控制”之間的區(qū)別

共享哮喘知識、信息

藥物的副作用

根據(jù)患者文化水平調(diào)整教育、指導(dǎo)、培訓(xùn)方案

如何預(yù)防急性加重和惡化

充分討論期望、恐懼和擔(dān)憂

識別哮喘的急性加重/惡化并采取措施，及時求醫(yī)

制定共同的目標

管理共?。ㄋ模┲笇?dǎo)哮喘自我管理1、目標導(dǎo)向性自我管理包括病人導(dǎo)向的自我管理和醫(yī)生導(dǎo)向的自我管理。2、病人指導(dǎo)下的自我管理中，病人根據(jù)制定的書面行動計劃調(diào)整治療。3、醫(yī)生指導(dǎo)下的自我管理中，雖然患者仍然有書面行動計劃，但多數(shù)主要的治療由醫(yī)生決定。4、有效的目標導(dǎo)向性自我管理的是三部分：?自我監(jiān)測癥狀和/或PEF監(jiān)測?哮喘書面行動計劃?醫(yī)護人員定期隨訪5、目標導(dǎo)向性自我管理顯著降低哮喘發(fā)病率，減少1/3—2/3與哮喘有關(guān)的住院、急診,夜間發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)，20名患者自我管理項目的實施可防止1個住院,8個患者成功實施可防止1個急診。但若無缺乏強化的干預(yù)措施，如有自我管理，但沒有書面的行動計劃，效果較差。三、指導(dǎo)、教育哮喘患者自我管理和技能培訓(xùn)

自我監(jiān)測癥狀和/或PEF監(jiān)測①訓(xùn)練患者監(jiān)測自己的癥狀（ACT/ACQ），并在癥狀開始惡化時及時識別并采取必要措施。②PEF監(jiān)測

PEF短期監(jiān)測病情急性發(fā)作/惡化后，監(jiān)測病情恢復(fù)情況改變治療方案后，評估治療反應(yīng)癥狀是否控制（客觀的肺功能損害程度）幫助確定是否是職業(yè)或家庭因素導(dǎo)致哮喘惡化PEF長期監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)病情加重，如感受遲鈍的氣流受限患者用于有突然嚴重惡化病史的患者用于難以控制或嚴重哮喘患者注：PEF趨勢圖能夠更準確地識別哮喘急性加重/惡化

哮喘書面行動計劃（writtenasthmaactionplan,WAAP）①GINA指出，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)為所有的病人提供與其哮喘控制水平和文化程度相應(yīng)的WAAP。②哮喘行動計劃的應(yīng)用在于：

A：患者在醫(yī)療機構(gòu)之外，識別哮喘的加重并采取相應(yīng)的措施B：減少癥狀，提高患者對病情控制的滿意度C：提高對藥物治療的依從性D：減少非計劃就醫(yī)/急診哮喘書面行動計劃（WAAP）內(nèi)容

1、患者的一般情況2、識別哮喘的失控/急性發(fā)作根據(jù)癥狀根據(jù)峰流速根據(jù)癥狀+峰流速、3、采取行動進行黃區(qū)或紅區(qū)的干預(yù)計劃

4、定期調(diào)整：確診時、復(fù)診時、急診時、出院WAAP使用交通信號燈的顏色綠區(qū)控制良好每日維持用藥黃區(qū)哮喘加重緩解藥物何時就診紅區(qū)需要緊急治療的哮喘發(fā)作用藥的細節(jié)如何尋求幫助哮喘書面行動計劃（WAAP）哮喘書面行動計劃（WAAP）綠區(qū)控制良好時用藥方案哮喘書面行動計劃（WAAP）黃區(qū)先兆發(fā)作和輕中度急性發(fā)作用藥方案應(yīng)該在WAAP中具體寫明!!!哮喘書面行動計劃（WAAP）黃區(qū)1、高度警惕黃區(qū)：哮喘控制情況的短期惡化，需要快速行動管理好哮喘，否則容易進展到紅區(qū)甚至需要全身激素治療。2、黃區(qū)意味著哮喘癥狀增加，緩解藥物使用增加、PEF下降至少15%或PEFR低于80%個人最佳值。3、夜間哮喘癥狀出現(xiàn)或增加。哮喘書面行動計劃（WAAP）黃區(qū)3、采取的措施緩解藥物的應(yīng)用控制藥物的調(diào)整升級治療升級治療的療程口服激素的用藥緊急就醫(yī)/急診的情況哮喘書面行動計劃（WAAP）黃區(qū)4、黃區(qū)的治療時間：持續(xù)2周以上，確保完全恢復(fù)從癥狀開始到癥狀最重的時間平均需要5.1天（從不足30分鐘至2周以上從癥狀最重到癥狀恢復(fù)平均需要6.2天哮喘兒童峰流速在激素治療后14天，才能恢復(fù)到哮喘發(fā)作前的水平。哮喘書面行動計劃（WAAP）黃區(qū)5、黃區(qū)的后續(xù)的措施自我治療得到控制后，病人應(yīng)當(dāng)近期（1-2周內(nèi)）就診，評估癥狀控制水平及哮喘加重的危險因素，本次發(fā)作可能的原因。醫(yī)生檢查WAAP是否符合患者需要治療2-4周后，應(yīng)回到之前的治療水平，如在此水平上再次出現(xiàn)控制不良，考慮升級治療，并檢查患者的吸入技術(shù)和依從性。哮喘書面行動計劃（WAAP）

嚴重急性發(fā)作的處理哮喘書面行動計劃（WAAP）醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用醫(yī)護人員定期隨訪隨訪內(nèi)容①病人的問題與擔(dān)憂。討論并提供相關(guān)的教育信息。②評估哮喘控制水平及控制情況A.檢查患者的癥狀控制水平和危險因素B.詢問發(fā)病情況，誘因，以及患者的治療反應(yīng)C.WAAP是否制定？是否適合該患者？D.檢查病人的癥狀、PEF記錄E.評估共病和并發(fā)癥③評估治療問題A.觀察病人使用吸入器的情況，必要時糾正并復(fù)查技術(shù)B.評估藥物依從性并詢問依從性障礙C.評估依從性的干預(yù)措施(如戒煙情況)D.檢查病人的癥狀或PEF記錄E.審查WAAP，并在哮喘控制或治療水平變化時予以更新④遠程醫(yī)療隨訪也可用于有住院風(fēng)險的重癥患者1、共病可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀和生活質(zhì)量受損，哮喘難以控制，并導(dǎo)致藥物副作用增加。2、識別、處理、管理共病。3、積極處理共病、解決常見的問題（如不正確的診斷，不正確的吸入器技術(shù)，持續(xù)的環(huán)境暴露）后，將仍然難以控制或嚴重哮喘的患者及時轉(zhuǎn)診。四、共病管理肥胖

臨床特征1、既是危險因素，也是共病，超重或肥胖是兒童哮喘和喘息的危險因素，尤其是女孩。2、肥胖哮喘患者癥狀較難控制。原因是由于不同類型的氣道炎癥導(dǎo)致的共?。喝鏞SAS、GERD，機械因素，或其他尚未明確的因素。3、缺乏鍛煉、腹部脂肪增加導(dǎo)致肺活量減少也可能導(dǎo)致呼吸困難。

診斷1、測量所有哮喘患者的BMI。2、進行肺功能檢測，明確患者有可變呼氣氣流受限，確定哮喘診斷。

管理1、盡管肥胖哮喘患者對ICS反應(yīng)可能會降低,但ICS仍然是肥胖患者的主要治療藥物。2、減重計劃應(yīng)包括在治療計劃中。3、即使5-10%的體重減輕可以改善肥胖患者的哮喘控制、肺功能、健康狀況和降低用藥需求。4、合并OSAS可使用CPAP治療。

GERD

臨床特征1、可合并燒心、上腹痛或胸痛等癥狀，也是引起慢性干咳的常見原因。2、GRED的癥狀和/或診斷在哮喘患者中比在普通人群中更常見，原因在于咳嗽?？紤]哮喘所致而忽略了GERD。3、β2受體激動劑和茶堿可引起食管下括約肌松弛。4、無癥狀胃食管反流不是哮喘控制不佳的原因

診斷1、對合并干咳、有胃反流癥狀、確診為哮喘患者，應(yīng)考慮GERD.2、對上述患者可予以PPI、胃動力藥診斷性治療，必要時予以胃24小時pH監(jiān)測或胃鏡檢查。3、對未控制的哮喘患者沒有必要進行胃反流篩查。

管理1、質(zhì)子泵抑制劑對哮喘的療效僅限于有反流癥狀和夜間呼吸系統(tǒng)癥狀的患者。無癥狀者不應(yīng)使用。2、其他的治療方法包括胃動力藥、生活方式的改變和胃底折疊術(shù)。焦慮和抑郁

臨床特征1、既是危險因素，也是共病，抑郁癥和焦慮在哮喘患者中更為普遍。2、精神疾病帶來更差的癥狀控制、藥物依從性，生活質(zhì)量。從而導(dǎo)致急性加重和急診的增加。3、驚恐發(fā)作也可能會被誤認為哮喘。

診斷1、區(qū)分焦慮或抑郁與哮喘癥狀方面存在困難會導(dǎo)致誤診。2、應(yīng)對哮喘病患者可能出現(xiàn)的抑郁和/或焦慮保持警惕，特別是對有焦慮或抑郁病史患者。3、患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到心理科進行評估，以確定潛在的抑郁和/或焦慮。

管理專科的認知行為治療、心理治療、藥物治療。食物（藥物）過敏和過敏反應(yīng)

臨床特征1、既是危險因素，也是共病，<2%的哮喘患者會因食物過敏誘發(fā)哮喘發(fā)作。2、對有食物/藥物過敏反應(yīng)(過敏反應(yīng))史的哮喘患者，是嚴重甚至致命的強烈危險因素。常表現(xiàn)為危及生命的哮喘。3、花生和堅果是最常見過敏食物。4、英國一項48例過敏性相關(guān)死亡哮喘病例的研究發(fā)現(xiàn)哮喘控制很差。

診斷1對于有明確食物過敏史的哮喘患者，評估極為重要。2、懷疑食物過敏或不耐受的病人接受?？七^敏評估，包括過敏原檢測皮膚點刺試驗和/或血清過敏原特異性IgE抗體檢測。

管理1、確診有食物/藥物過敏反應(yīng)(過敏反應(yīng))史患者必須隨時準備腎上腺素自動注射器，并接受如何使用的培訓(xùn)。2、患者家屬家人必須接受食物避免策略的教育。3、醫(yī)療記錄應(yīng)詳細記錄，并應(yīng)被標記為高危人群。4、確?；颊呦玫搅己玫目刂疲贫╓AAP。5、確保患者了解哮喘和過敏反應(yīng)之間的區(qū)別，并定期接受檢查和隨訪。鼻炎，鼻竇炎和鼻息肉

臨床特征1、大多數(shù)哮喘患者，不論是過敏性還是非過敏性，都伴有鼻炎，10-40%的過敏性鼻炎患者有哮喘。過敏性鼻炎可能是季節(jié)性的(如豚草或草花粉)、持續(xù)性的(如螨致敏原)，或間歇性的(如有毛的寵物)，取決于過敏作用和暴露程度。2、鼻炎是指鼻子粘膜的刺激和炎癥。變應(yīng)性鼻炎可能伴有變應(yīng)性結(jié)膜炎。3、鼻竇炎是指鼻和鼻旁竇的炎癥，其特征是有兩種以上的癥狀，包括鼻塞/阻塞和/或流涕前/后流涕)。其他癥狀有面部疼痛/壓力和/或嗅覺減弱或喪失。鼻竇炎常常伴有鼻炎。4、鼻-鼻竇炎：急性者癥狀持續(xù)時間<12周且完全消失，慢性者癥狀≥12周且沒有完全消失。慢性鼻-鼻竇炎是副鼻竇炎，包括伴有鼻息肉和不伴鼻息肉。其異質(zhì)性解釋了在一般人群中患病率的巨大差異，從1-10%無息肉和4%有息肉。慢性鼻-鼻竇炎與嚴重哮喘有關(guān)，特別是在有鼻息肉患者中。

診斷1、確定過敏原。癥狀隨季節(jié)或環(huán)境暴露而變化提示過敏性鼻炎。2、嚴重哮喘患者應(yīng)檢查上呼吸道。

管理1、吸入鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇治療。2、治療鼻竇炎、鼻息肉。五、特殊人群哮喘管理青少年

臨床特征應(yīng)考慮到青春期發(fā)生的迅速的身體、情感、認知和社會變化。

管理1、鼓勵青少年學(xué)會自我管理哮喘。2、就診時單獨詢問，以便討論吸煙、依從性和心理健康等敏感問題，并注意保密。3、信息和自我管理策略應(yīng)適合患者的心理社會發(fā)展階段和自主愿望。4、青少年經(jīng)常關(guān)注短期而不是長期的結(jié)果。5、應(yīng)該使用移情法來識別可能阻礙最佳治療的信念和行為，如青少年可能關(guān)心治療對其身體或性能力的影響。6、藥物治療方案應(yīng)根據(jù)青少年的需求和生活方式進行調(diào)整，并定期安排檢查，以便根據(jù)不斷變化的需求調(diào)整藥物治療方。7、應(yīng)盡可能提供有利于本地青年的資源和支援服務(wù)五、特殊人群哮喘管理運動性支氣管痙攣(EIB)/運動性哮喘（EIA）

臨床特征1、體育活動是許多哮喘患者的重要刺激因素，停止運動后癥狀和支氣管痙攣通常會加重。2、運動中氣促或喘息也可能與肥胖或缺乏鍛煉有關(guān)，或與其它疾病如誘導(dǎo)性喉阻塞有關(guān)。3、患者在劇烈運動開始后6~10分鐘、運動停止后2~10分鐘出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、喘息，肺部可聞及明顯哮鳴音。哮喘發(fā)作在30分鐘~1小時之內(nèi)可逐漸緩解；少數(shù)嚴重患者可持續(xù)2~3小時。極個別患者可出現(xiàn)在運動后4~13小時，稱為“運動誘發(fā)的遲發(fā)哮喘反應(yīng)”

管理1、常規(guī)吸入ICS可以顯著減少EIB/EIA。2、訓(xùn)練和充分的熱身可減少發(fā)生率和嚴重性EIB/EIA。3、規(guī)律使用（>1次/天）SABA和LABA將導(dǎo)致耐受性。4、按需使用ICS-LABA可預(yù)防EIB/EIA。5、EIB/EIA發(fā)作表明當(dāng)前哮喘控制不佳,需檢查后吸入技術(shù)和依從性，必要時升級治療。運動員哮喘

臨床特征1、運動員，特別是在高水平競賽的運動員，與非運動員相比，各種呼吸疾病的患病率更高。如哮喘、EIB/EIA、變應(yīng)性或非變應(yīng)性鼻炎、慢性咳嗽、誘發(fā)性喉阻塞和反復(fù)呼吸道感染等疾病。2、氣道高反應(yīng)性在優(yōu)秀運動員中很常見，且他們通常沒有報告癥狀。其哮喘癥狀與肺功能之間的相關(guān)性較低。具有更高的肺容積和呼氣流量;更少的氣道嗜酸性炎癥，更難以控制癥狀，停止訓(xùn)練后氣道功能障礙將會改善。

管理1、應(yīng)與運動員討論預(yù)防措施，以避免高程度暴露于空氣污染、過敏原(如有過敏史)和泳池中的氯水平，特別是在訓(xùn)練期間。2、避免在極冷或污染環(huán)境下接受訓(xùn)練，并詳細記錄運動員的哮喘病史和用藥史（如有），并予以適當(dāng)?shù)目刂浦委煛?、盡量避免使用β受