醫(yī)學教材 2020版《中國2型糖尿病防治指南》更新

2020版《中國2型糖尿病防治指南》更新解讀內(nèi)分泌科周學超

11月26日，在中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十四次全國學術會議（CDS2020）上，《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》發(fā)布。中華醫(yī)學會糖尿病學分會自2003年開始發(fā)布《中國2型糖尿病防治指南》以來，基本上每3年修訂一次，迄今已發(fā)布5版。為了適應新的糖尿病防治形勢，加強對臨床工作的指導，進一步優(yōu)化糖尿病的診療策略，CDS于2019年12月正式啟動了2020年版指南的修訂工作，經(jīng)過大半年時間的多次修改、審校，終于定稿完成。新指南的發(fā)布，將對進一步規(guī)范我國糖尿病的預防、診療、管理等方面起到積極的推動作用。發(fā)布儀式過后，中華醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員朱大龍教授就指南更新要點進行了解讀。更新要點一：最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示：糖尿病患病率為11.2%（WHO標準）中國2型糖尿病患病率呈上升趨勢。我們可以看到，從1980年的0.67%，到后來的9.7%、10.4%，一直到最新的11.2%（WHO標準），若按ADA標準為11.8%，本次指南更新采用WHO標準。更新要點二：糖化血紅蛋白（HbA

1c

）納入糖尿病診斷標準?在有嚴格質(zhì)量控制的實驗室，采用標準化方法測定的HbA

1c

可以作為糖尿病的補充診斷標準。（B）多年來，我們一直致力于把

HbA1c

納入到糖尿病診斷標準中。今年CDS開展的“中國糖化血紅蛋白一致性計劃（CGSP）”就是為了優(yōu)化中國的HbA

1c

標準化，以便將其用于糖尿病診斷。選擇HbA

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≥6.5%這個切點，應該是符合NGSP和IFCC標準，但只有通過一致性評價以后，才能夠用該切點進行診斷。更新要點三：新增個體化HbA

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控制目標設定的主要影響因素?

HbA

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控制目標應遵循個體化原則，年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在沒有低血糖及其他不良反應的情況下可采取更為嚴格的HbA

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控制目標，反之則采取相對寬松的HbA

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控制目標。（B）更新要點四：高血糖的藥物治療要點?

生活方式干預和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于治療的始終。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。（A）?

一種降糖藥治療而血糖不達標者，采用2種甚至3種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療。也可加用胰島素治療。（A）?

合并ASCVD（動脈硬化性心血管疾?。┗蛐难茱L險高危的2型糖尿病患者，不論其HbA

1c

是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1（胰高血糖素樣肽1）受體激動劑或SGLT2（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2）抑制劑。（A）?

合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA

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是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2抑制劑。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制劑，可考慮選用GLP-1受體激動劑。（A）更新要點五：糖尿病治療路徑更新對于2型糖尿病患者來說，經(jīng)過生活方式干預和二甲雙胍一線治療后：

①若HbA

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不達標：

可以進行二聯(lián)治療，加用促泌劑、糖苷酶抑制劑、DPP-4（二肽激肽酶4）抑制劑、TZD（噻唑烷二酮類）或SGLT2（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2）抑制劑，藥物排名不分先后，根據(jù)個體化原則選擇治療藥物；也可使用注射類藥物GLP-1受體激動劑或胰島素治療，其中胰島素推薦基礎胰島素。

②若合并ASCVD或有高危因素、心衰、CKD：ASCVD或有高危因素者可加用GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑；心衰患者可加用SGLT2抑制劑；CKD患者可加用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑。若經(jīng)過二聯(lián)治療后，HbA

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仍不達標，在上述治療的基礎上可加用一種其他類別的藥物，但需注意心衰患者不能用TZD。如果經(jīng)過上述治療HbA

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仍然不達標，可以采用胰島素多次注射，選擇基礎胰島素+餐時胰島素方案或者預混胰島素方案，兩種方案可以互換。更新要點五：糖尿病治療路徑更新注：a高危因素指年齡≥55歲伴以下至少一項：冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%，左心享肥厚；b通常選用基礎胰島素；c加用具有ASCVD、心衰或CKD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i；d有心衰者不用TZD更新要點六：新添章節(jié)：2型糖尿病患者的體重管理?

超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的管理目標為減輕體重的5%～10%。（A）?

超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預、藥物、手術等綜合手段。（A）?

肥胖的成人2型糖尿病患者盡量通過生活方式及藥物治療，若血糖仍然控制不佳者建議代謝手術治療。（B）更新要點七：血糖監(jiān)測章節(jié)：葡萄糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）納入血糖控制目標?

將TIR納入到血糖控制目標中。（B）2019年發(fā)布的TIR國際共識推薦1型及2型糖尿病患者的TIR控制目標為>70%，但應高度個體化，同時關注低血糖以及血糖波動。更新要點八：低血糖分類關于低血糖分類，國內(nèi)目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)，本次指南更新參考了ADA標準，分成：Ⅰ級低血糖：3.0mmol/L≤血糖<3.9mmol/LⅡ級低血糖：血糖<3.0mmol/L；Ⅲ級低血糖：沒有特定的血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴重事件，需要他人幫助的低血糖。更新要點九：更新CKD進展風險及就診頻率注：表格當中的數(shù)字為建議每年復查的次數(shù)；背景顏色代表了CKD進展的風險：綠色為低風險，黃色為中風險，橙色為高風險，紅色為極高風險。根據(jù)eGFR情況，CKD分期仍采用1~5期，其中3期分成3a、3b期，對此沒有什么變化。更新要點：其他更新要