《1例糖尿病患者糖尿病足潰瘍伴感染的護(hù)理探究》4700字（論文）

1例糖尿病患者糖尿病足潰瘍伴感染的護(hù)理研究目錄TOC\o"1-2"\h\u246271例糖尿病患者糖尿病足潰瘍伴感染的護(hù)理研究 15824【關(guān)鍵詞】糖尿病足；負(fù)壓封閉引流，VSD；護(hù)理 1239481病例資料 1206661.1一般資料 2193731.2治療經(jīng)過(guò) 271172.護(hù)理 2279532.1足部潰瘍的護(hù)理 2260252.2降低靜脈血糖的護(hù)理 4247082.3出院指導(dǎo) 511823.總結(jié) 622014參考文獻(xiàn) 7【摘要】總結(jié)1例糖尿病患者并發(fā)糖尿病足潰瘍伴感染的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)對(duì)患者實(shí)行足部潰瘍清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)，并實(shí)施控制足部潰瘍感染的護(hù)理、降低靜脈血糖的護(hù)理等一系列護(hù)理措施，最終患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)?！娟P(guān)鍵詞】糖尿病足；負(fù)壓封閉引流，VSD；護(hù)理糖尿病足是指下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍、和（或）深層組織破壞，糖尿病病人下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病病人的40倍[1]。最常見(jiàn)的易感因素是擦傷、水泡、新鞋、脫皮等，可出現(xiàn)輕微的腳肢端麻木、發(fā)冷、變形、皮膚干燥等。嚴(yán)重者可發(fā)生足部壞疽和潰瘍，甚至截肢。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重、治療費(fèi)用最高的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),糖尿病足部并發(fā)癥的總患病率為3.3%[2],總截肢率為19.03%[3],在低收入國(guó)家,治療復(fù)雜的糖尿病足潰瘍的成本相當(dāng)于5.7年的年收入[4]。給糖尿病足患者帶來(lái)了身體和心理上的雙重負(fù)擔(dān)。我院于2021年1月31日收治1例糖尿病足潰瘍伴感染的患者，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員積極治療和精心護(hù)理，最終患者病情好轉(zhuǎn)，取得良好效果，于2月9日辦理出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。1病例資料1.1一般資料患者女，49歲，1月前患者感覺(jué)雙足發(fā)涼，子以局部熱敷處理，后出現(xiàn)潰爛，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室換藥處理，后發(fā)現(xiàn)傷口久難愈合?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，就診我院。2021-01-29，門(mén)診查空腹血糖16.76mmol/L,糖基化血紅蛋白12.30%。10年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，近3年長(zhǎng)期口服二甲雙胍(0.5gBID)、格列齊特片(80mgQD)，降糖血糖控制情況不詳?；颊咴V有長(zhǎng)期腹瀉，現(xiàn)精神一般，體力弱，小便正常，近5年體重下降12公斤。入院時(shí)生命體征正常，查電解質(zhì)正常。查體：雙足均有破潰，左足背可見(jiàn)類圓形潰爛病灶，表面結(jié)痂，右足前腳掌可見(jiàn)竇道。足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚感覺(jué)異常。診斷：糖尿病足伴感染、腹瀉1.2治療經(jīng)過(guò)患者入院當(dāng)天給予一級(jí)護(hù)理、病重、糖尿病膳、予留陪客一人，監(jiān)測(cè)五點(diǎn)血糖、24h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。入院當(dāng)天查靜脈血葡萄糖22.74mmol/L，長(zhǎng)期醫(yī)囑予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素并三餐前加泵胰島素。經(jīng)雙下肢血管B超顯示：雙下肢動(dòng)脈硬化。神經(jīng)電生理檢查顯示輕度改變。醫(yī)囑予肌肉注射腺苷鈷胺、靜脈滴注硫辛酸營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、肌肉注射胰激肽原酶擴(kuò)張血管。予靜脈滴注頭孢唑肟鈉分針、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉抗感染。入院第二天行“雙足清創(chuàng)+VSD引流術(shù)”，去除左足背外痂，清除痂下壞死粘膜組織，切開(kāi)右足底竇道，去除壞死筋膜，首先依照患者創(chuàng)面大小與形狀修剪出合適的VSD泡沫，預(yù)留出最佳的引流管長(zhǎng)度，修剪出合適形狀的生物半透膜，先將泡沫敷料蓋在傷口上，再將生物半透膜覆蓋在泡沫敷料上，使創(chuàng)面成密閉狀態(tài)，然后與負(fù)壓引流裝置相連接，調(diào)節(jié)負(fù)壓壓力至125mmg,并附加持續(xù)的負(fù)壓進(jìn)行吸引。創(chuàng)面膿性分泌物經(jīng)行VSD負(fù)壓引流術(shù)術(shù)后良好，雙足局部組織腫脹逐漸消退，予術(shù)后7日拔除引流管。入院第10天，足部皮瓣愈合良好，血糖控制理想，遵醫(yī)囑予以辦理出院，行出院指導(dǎo)。2.護(hù)理2.1足部潰瘍的護(hù)理2.1.1聯(lián)合運(yùn)用抗生素的用藥護(hù)理患者因雙足潰瘍、紅腫疼痛一月余，入院予頭孢唑肟鈉分針、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉靜脈滴注抗感染治療?，F(xiàn)臨床采用抗生素及其他殺菌制劑局部涂敷，在控制細(xì)菌生長(zhǎng)的同時(shí)也抑制了創(chuàng)面組織細(xì)胞的再生，使創(chuàng)面愈合慢、療程長(zhǎng)[5]。本病例采用抗生素靜脈滴注全身療法。在用藥前，首先詢問(wèn)病人有無(wú)用藥史、過(guò)敏史、家族史，確認(rèn)病人三史均為陰性，向病人核對(duì)解釋后行藥敏試驗(yàn)，十五分鐘后由兩名護(hù)士共同確認(rèn)其結(jié)果為陰性方可給與用藥。在用藥過(guò)程中，滴速應(yīng)先慢后調(diào)至正常滴速，防止遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)交代病人如輸液過(guò)程中出現(xiàn)任何不適癥狀及時(shí)按床頭鈴呼叫護(hù)士。在藥物半衰期結(jié)束后，及時(shí)給藥，以確保有效的血藥濃度，及時(shí)監(jiān)測(cè)、巡視患者的用藥情況，監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程中的副作用，確保液體的有效順利輸送，達(dá)到控制感染腳部傷口的目的。提示病人服藥期間應(yīng)不要飲酒，否則會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、腹部絞痛、惡心等不適反應(yīng)，甚至危及生命。用藥三日后可見(jiàn)雙足局部皮膚紅腫消退，局部皮溫正常，評(píng)估患者用藥有效。2.1.2封閉負(fù)壓引流（VSD）的護(hù)理負(fù)壓創(chuàng)面治療（NPWT）于20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床，其通過(guò)收集創(chuàng)面液體的儲(chǔ)液真空泵對(duì)特定創(chuàng)面敷料間歇或持續(xù)性施加負(fù)壓，將創(chuàng)面的壞死組織和滲出液從暴露區(qū)域吸引到一個(gè)圓筒內(nèi)，減少滲出物對(duì)創(chuàng)面的刺激和細(xì)菌定植數(shù)量，從而創(chuàng)造一個(gè)良好的創(chuàng)面愈合環(huán)境[6]。此外，由泵產(chǎn)生的交替負(fù)壓可以增加血液循環(huán)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7]。NPWT創(chuàng)造的封閉、潮濕環(huán)境還能減少水腫，并促進(jìn)肉芽組織形成[8]。NPWT包括負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage，VSD)和負(fù)壓輔助閉合技術(shù)(vacuumassistedclosure，VAC)兩種關(guān)鍵的技術(shù)[9]。本例運(yùn)用VSD技術(shù)，通過(guò)負(fù)壓吸引，成功引流出大量膿血性分泌物，最終促進(jìn)傷口愈合?；颊唠p足創(chuàng)面術(shù)后覆蓋透明膜，需保持床單位清潔干燥，如不慎污染應(yīng)立即更換。協(xié)助指導(dǎo)家屬每日用棉質(zhì)毛巾沾溫水給予患者創(chuàng)面周圍的皮膚輕柔地擦洗，而后自然待干，保持足部皮膚干凈衛(wèi)生，避免細(xì)菌滋生皮膚表面，減少感染機(jī)會(huì)。避免擠壓傷口和周圍皮膚，注意觀察局部皮膚溫度，足背動(dòng)脈脈搏，肢體運(yùn)動(dòng)與足部腫脹情況?；颊呤中g(shù)當(dāng)日可見(jiàn)局部皮膚有輕微紅腫，局部溫度高于正常皮溫，向患者解釋目前傷口還有炎癥存在，治療上也在持續(xù)應(yīng)用抗生素抗感染，囑其不必?fù)?dān)心。術(shù)后三天可見(jiàn)局部皮膚紅腫消退，皮溫正常，組織無(wú)腫脹。期間及時(shí)記錄引流液的顏色、性狀和量。定時(shí)巡視傷口敷料情況，如果VSD負(fù)壓引流出大量新鮮血液，應(yīng)立即通知醫(yī)生，需明確創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血的情況，并積極配合醫(yī)生進(jìn)行止血處理，必要時(shí)需配合醫(yī)生重新切開(kāi)引流。在雙足VSD術(shù)后引流期間，由于患者雙足皆行引流術(shù)，行動(dòng)不便，應(yīng)加強(qiáng)安全護(hù)理，將生活用品放置床頭易取處，必要時(shí)需將床欄拉起，防止患者發(fā)生墜床的意外事件。同時(shí)要協(xié)助患者做好生活護(hù)理。在臥床期間，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行小幅度的肢體功能鍛煉，以防止雙足長(zhǎng)時(shí)間因臥床導(dǎo)致肌肉和關(guān)節(jié)僵硬，比如趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，但要注意避免活動(dòng)時(shí)引流管發(fā)生滑脫、移位、扭曲、翻折。要始終保持有效引流狀態(tài)，保持創(chuàng)面敷料干燥，無(wú)漏氣。如出現(xiàn)創(chuàng)面敷料松散、鼓包或引流不暢，要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)，查找原因，及時(shí)進(jìn)行貼補(bǔ)或者更換，以保持有效的負(fù)壓引流狀態(tài)。2.2降低靜脈血糖的護(hù)理控制血糖是治療糖尿病足最關(guān)鍵的措施。降低靜脈血糖有利于組織的修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，首先要密切監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，按照患者的血糖情況，我們選擇了24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)不僅可以實(shí)時(shí)顯示血糖波動(dòng)的趨勢(shì)、幅度、時(shí)間，發(fā)現(xiàn)自我不易監(jiān)測(cè)的高血糖和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，也能夠回顧性的反映患者一天當(dāng)中的血糖波動(dòng)情況，有助于醫(yī)生掌握患者的血糖變化規(guī)律，及時(shí)調(diào)整治療方案。其次在降低血糖措施上，本例患者入院當(dāng)天查靜脈血葡萄糖22.74mmol/L，立即采用胰島素泵降糖，根據(jù)患者的動(dòng)態(tài)血糖情況持續(xù)皮下注射合適的胰島素，并于三餐前追加注射相應(yīng)單位的劑量。在口服給藥上選擇的G鹽酸二甲雙胍片(0.5gBID)，入院第三天查靜脈血葡萄糖7.42mmol/L、測(cè)晨間空腹皮下血糖6.2mmol/L、午餐后兩小時(shí)皮下血糖9.6mmol/L，相比入院當(dāng)天血糖水平大大降低。最后用藥期間，告知患者控制血糖首要任務(wù)是自覺(jué)控制飲食，向患者講解糖尿病飲食的重要性，以及舉例說(shuō)明何種食物適合糖尿病人膳食，如適宜的水果有西紅柿、黃瓜等。同時(shí)給患者做好胰島素泵的相關(guān)管道護(hù)理及針眼處的皮膚護(hù)理。入院第五天，患者的動(dòng)脈血糖監(jiān)測(cè)趨于平穩(wěn)接近正常值，醫(yī)囑予停用胰島素泵，改門(mén)冬胰島素筆三餐前注射6IU直至出院。向患者宣教在胰島素筆使用期間，尤其注意有無(wú)低血糖的情況發(fā)生，如遇低血糖癥狀時(shí)需及時(shí)進(jìn)食，補(bǔ)充能量，并及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生。2.3出院指導(dǎo)糖尿病并發(fā)糖尿病足已是一種常見(jiàn)的慢性疾病，給予病人正確合理的出院指導(dǎo)是預(yù)防糖尿病足再次發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵舉措。我們從足部的清潔、足部檢查、足部外傷的預(yù)防、健康教育4個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)出院指導(dǎo)。2.3.1足部的清潔腳部傷口愈合后，每天可以用溫水泡腳，時(shí)間不能太長(zhǎng)。大概10分鐘左右，洗腳后用柔軟、棉質(zhì)、吸水性強(qiáng)的毛巾擦拭，包括擦干腳趾間的皮膚。指導(dǎo)患者要勤換鞋襪，每天換的鞋子要放在通風(fēng)好的地方，保持內(nèi)里干燥。泡腳時(shí)要避免水溫過(guò)熱，可在37-40℃之間，可用手掌腕部或請(qǐng)家人代試水溫，不要燙傷皮膚，避免使用熱水袋或電熱毯。在整理修剪腳趾甲之前，先將腳泡在溫水中，待趾甲泡軟后再小心地修剪，切忌不要剪到皮膚。2.3.2足部的檢查至少每天檢查一次患者的雙腳，了解腳的感覺(jué)是否減退、是否有麻痹、惡寒、刺痛的感覺(jué)，觀察腳的皮膚是否有顏色、溫度的變化和腳背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，觀察腳趾甲和腳趾之間皮膚要注意甲溝炎、腳氣、繭子、外傷等情況。如果要及時(shí)到醫(yī)院，以免延誤病情，告訴患者如何測(cè)量腳的感覺(jué)，包括關(guān)節(jié)的位置感覺(jué)、腳的震動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、壓力覺(jué)等，必要時(shí)還可以做下肢血管動(dòng)脈彩超。2.3.3足部外傷的預(yù)防告知患者不要光著腳走路，以免被異物刺傷。要穿透氣性好、舒適、大小適中的鞋子，最好選擇平底鞋，鞋頭前端寬大、圓頭的鞋子為佳。外出時(shí)不要穿拖鞋、皮鞋，以免受傷。買鞋時(shí)需穿襪子試穿，最好是下午買，襪子要選擇親膚、透氣、的棉質(zhì)材料。需每天檢查鞋子，襯里保持平整。在冬天要穿加絨棉鞋，保持足部溫暖防止凍傷。夏天注意防蚊蟲(chóng)叮咬。2.3.4健康教育糖尿病健康教育是糖尿病足治療的重要手段之一，是其他治療方案成功的關(guān)鍵。在疾病相關(guān)知識(shí)上，對(duì)病人及其家屬耐心地宣教，責(zé)任護(hù)士向患者采取多種方法進(jìn)行健康宣教，有發(fā)放宣傳資料、播放相關(guān)視頻等，能使其認(rèn)識(shí)到糖尿病是終身性疾病，治療需要持之以恒，提高對(duì)終身治療的依從性和信心。在飲食上給予指導(dǎo)：應(yīng)給予高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維素飲食。嚴(yán)格限制各種甜食，每天食鹽＜6g。在活動(dòng)上，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如快走、散步等。最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間是餐后1小時(shí)，運(yùn)動(dòng)前后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，做好記錄以便觀察療效和不良反應(yīng)。如果暫不進(jìn)食，就不皮下注射胰島素，也不做運(yùn)動(dòng)，防止低血糖發(fā)生。讓病人及其家屬學(xué)會(huì)在家中監(jiān)測(cè)尿糖、血糖的方法，掌握體育鍛煉的基本要求和飲食治療的具體措施、及使用降糖藥物的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)正確的胰島素注射基本技術(shù)，使之以樂(lè)觀積極的態(tài)度配合治療，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高生活質(zhì)量?？偨Y(jié)糖尿病足的患者在早先時(shí)期都會(huì)有一些足部神經(jīng)、血管的改變，這些改變會(huì)導(dǎo)致患者足部感覺(jué)產(chǎn)生異常，是發(fā)生糖尿病足的根本原因。并且加之控制不良的高血糖，會(huì)促使糖尿病足潰瘍加重，惡性循環(huán)。本例患者因感覺(jué)雙足肢端發(fā)涼，故用熱水袋熱敷，又因感覺(jué)減退，燙感未被感覺(jué)到以至于長(zhǎng)時(shí)間熱敷發(fā)生燙傷，產(chǎn)生水泡，最終導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。通過(guò)對(duì)本例患者的及時(shí)救助，及時(shí)處理傷口，控制血糖，最終患者血糖得到有效控制，足部潰瘍愈合出院，在出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行足部有效的出院指導(dǎo)，提高家屬及患者的重視，能大大降低糖尿病足并發(fā)癥的發(fā)生率。參考文獻(xiàn)[1]尤黎明，吳英.內(nèi)科護(hù)理學(xué)，第六版，人民衛(wèi)生出版社，p537[2]Al-RubeaanK,AlDerwishM,OuiziS,etal.Diabeticfootcomplicationsandtheirriskfactorsfromalargeretrospectivecohortstudy[J].PLoSOne,2015,10(5):e0124446.[3]JiangY,RanX,JiaL,etal.Epidemiologyoftype2diabeticfootproblemsandpredictivefactorsforamputationinChina[J].IntJLowExtremWounds,2015,14(1):19-27.[4]CavanaghP,AttingerC,AbbasZ,etal.Costoftreatingdiabeticfootulcersinfivedifferentcountries[J].DiabetesMetabResRev,2012,28(Suppl1):107-111[5]楊文英．糖尿病的胰島索治療叨．國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2002，220)：151-153．[6]SUNDBYH，