護理問題和護理診斷

護理問題和護理診斷護理問題和護理診斷nanda通過的以人類反應(yīng)型態(tài)(humanresponsepatterns)的分類方法?，F(xiàn)將人類反應(yīng)型態(tài)分類方法的護理診斷分列如下：(1)交換(e_changing)營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量(alterednutrition:morethanbodyrequirements)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量(alterednutrition:lessthanbodyrequirements)營養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機體需要量(alterednutrition:potentialformorethanbodyrequirements)有感染的危險(riskforinfection)有體溫改變的危險(riskforalteredbodytemperature)體溫過低(hypothermia)體溫過高(hyperthermia)體溫調(diào)節(jié)無效(ineffectivethermoregulation)便秘(constipation)感知性便秘(perceivedconstipation)結(jié)腸性便秘(colonicconstipation)腹瀉(diarrhea)大便失禁(encopresis)排尿異常(alteredurinaryelimination)壓迫性尿失禁(siresincontinence)反射性尿失禁(refle_incontinence)急迫性尿失禁(urgeincontinence)功能性尿失禁(functionalincontinence)完全性尿失禁(totalincontinence)尿儲留(urinaryretention)組織灌注量改變alteredtissueperfusion體液過多(fluidvolumee_cess)體液不足(fluidvolumedeficit)體液不足的危險(riskforfluidvolumedeficit)清理呼吸道無效(ineffectiveairwayclearance)低效性呼吸型態(tài)(ineffectivebreathingpattern)不能維持自主呼吸(inabilitytosustainspontaneousventilation)呼吸機依賴(dysfunctionalventilatoryweaningresponse，dvwr)有受傷的危險(riskforinjury)有窒息的危險(riskforsuffocation)有外傷的危險(riskfortrauma)有誤吸的危險(riskforaspiration)自我防護能力改變(alteredprotection)組織完整性受損(impairedtissueintegrity)皮膚完整性受損(impairedskinintegrity)有皮膚完整性受損的危險(riskforimpairedskinintegrity)精力困擾(energyfielddisturbance)(2)溝通(communicating)語言溝通障礙(impairedverbalcommunication)(3)關(guān)系(relating)社會障礙(impairedsocialinteraction)社交孤立(socialisolation)有孤立的危險(riskforloneliness)角色紊亂(alteredroleperformance)父母不稱職(alteredparenting)有父母不稱職的危險(riskforalteredparenting)有父母親子依戀改變的危險(riskforalteredparent/infant/childatt8chffi6llt)性功能障礙(se_ualdysfunction)家庭作用改變(alteredfamilyprocess)有照顧者角色障礙的危險(riskforcaregiverrolestrain)家庭作用改變：酗酒(alteredfamilyprocess:alcoholism)父母角色沖突(parentalroleconflict)性生活型態(tài)改變(alteredse_ualitypatterns)(4)賦予價值(valuing)精神困擾(spiritualdistress)(5)選擇(choosing)個人應(yīng)對無效(ineffectiveindividualcoping)調(diào)節(jié)障礙(impairedadjustment)防衛(wèi)性應(yīng)對(defensivecoping)防衛(wèi)性否認(ineffectivedenial)家庭應(yīng)對無效：失去能力(ineffectivefamilycoping:disabling)家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性(ineffectivefamilycoping:compromised)家庭應(yīng)對：潛能性(familycoping:potentialforgrowth)社區(qū)應(yīng)對：潛能性(potentialforenhancedcommunitycoping)社區(qū)應(yīng)對無效(ineffectivecommunitycoping)遵守治療方案無效(個人的)(ineffectivemanagementoftherapeuticregimen)(individual)不合作(特定的)(noncompliance)(specify)遵守治療方案無效(家庭的)(ineffectivemanagementoftherapeuticregimen:families)遵守治療方案無效(社區(qū)的)(ineffectivemanagementoftherapeuticregimen:community)遵守治療方案有效(個人的)(effectivemanagementoftherapeuticregimen:individual)抉擇沖突(特定的)(decisionalconflict)(specify)尋求健康行為(特定的)(healthseekingbehaviors)(specify)(6)活動(moving)軀體移動障礙(impairedphysicalmobility)有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(riskforperipheralneurovasculardysfunction)活動無耐力(activityintolerance)疲乏(fatigue)有活動無耐力的危險(riskforactivityintolerance)睡眠狀態(tài)紊亂(sleeppatterndisturbance)持家能力障礙(impairedhomemaintenancemanagement)保持健康的能力改變(alteredhealthmaintenance)進食自理缺陷(feedingselfcaredeficit)吞咽障礙(impairedswallowing)母乳喂養(yǎng)無效(ineffectivebreastfeeding)母乳喂養(yǎng)有效(effectivebreastfeeding)嬰兒吸吮方式無效(ineffectiveinfantfeedingpattern)沐浴/衛(wèi)生自理缺陷(bathing/hygieneselfcaredeficit)穿戴/修飾自理障礙(dressing/groomingselfcaredeficit)入廁自理缺陷(toiletingselfcaredeficit)生長發(fā)育改變(alteredgrowthanddevelopment)環(huán)境改變應(yīng)激綜合征(relocationstresssyndrome)有嬰幼兒行為紊亂的危險(riskfordisorganizedinfantbehavior)嬰幼兒行為紊亂(disorganizedinfantbehavior)(7)感知(perceiving)自我形象紊亂(bodyimagedisturbance)自尊紊亂(self-esteemdisturbance)長期自我貶低(chroniclowselfesteem)情境性自我貶低(situationallowselfesteem)自我認同紊亂(personalidentitydisturbance)感知改變(特定的)(視、聽、運動、味、觸、嗅)(sensory/perceptualalterations)(specify)(visual，auditory，kinesthetic，gustatory，tactile，olfactory)單側(cè)感覺喪失(unilateralneglect)絕望(hopelessness)無能為力(powerlessness)(8)認知(knowing)知識缺乏(特定的)(knowledgedeficit)(specify)定向力障礙(impairedenvironmentalinterpretation)突發(fā)性意識模糊(acuteconfusion)漸進性意識模糊(chronicconfusion)思維過程改變(alteredthoughtprocesses)記憶力障礙(impairedmemory)(9)感覺(feeling)疼痛(pain)慢性疼痛(chronicpain)有自傷的危險(riskforself-mutilation)創(chuàng)傷后反應(yīng)(post-traumaresponse)強奸創(chuàng)傷綜合征(rape-traumasyndrome)強奸創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng)(rape-traumasyndrome:compoundreaction)強奸創(chuàng)傷綜合征：沉默性反應(yīng)(rape-traumasyndrome:silent)焦慮(an_iety)恐懼(fear)護理問題和護理診斷護理質(zhì)量管理是臨床護理管理的核心,護理質(zhì)量是指護理人員表現(xiàn)出的專業(yè)形象是否具有其特性,是否有助于護理對象生命質(zhì)量的提高,以及護理工作的成效[1]。新時期隨著管理學(xué)理念的不斷變化,現(xiàn)代化企業(yè)管理模式成為醫(yī)院管理發(fā)展的新趨勢,如何對急診科護理進行管理才能提高護理質(zhì)量,筆者現(xiàn)對急診護理質(zhì)量管理措施淺談如下:1注重建章立制1.1建立急診護理質(zhì)量管理體系,明確管理原則質(zhì)量管理體系是一個不斷自我完善的過程,預(yù)防為主、持續(xù)改進是體系的管理精髓[2],質(zhì)量管理必須有一定的組織結(jié)構(gòu),標準化、規(guī)范化、制度化的工作程序,全過程的管理和所需配備的人力資源。為保證急診護理質(zhì)量的計劃、組織、實施、協(xié)調(diào)和有效控制,在科室護士長的帶領(lǐng)下,將科內(nèi)護士按管理內(nèi)容分成由主管護師為組長的若干質(zhì)量管理小組,管理內(nèi)容包括:①出診、接診患者的院前急救、轉(zhuǎn)運,急診、就診患者接待、檢查、轉(zhuǎn)送;②突發(fā)、重大事件的應(yīng)急,危、急、重癥患者的搶救;③急救物品、藥品,搶救器械保管、使用、檢查、補充;④急診護理文件書寫記錄規(guī)范、檢查;⑤?？萍夹g(shù)操作的培訓(xùn)考核;⑥護患糾紛、矛盾、投訴的處理;⑦輸液安全管理。各小組成員除日常的急救護理工作外,還應(yīng)對自己管理的內(nèi)容進行檢查,并每日進行自評;質(zhì)量管理小組每周進行1次評價、總結(jié)、改進;護士長每天進行重點檢查、專項檢查,每月開展1次護理質(zhì)量總結(jié),查找存在和潛在的護理問題,分析、討論、提出持續(xù)改進措施。1.2健全護理各項規(guī)章制度嚴格遵守國家衛(wèi)生法律法規(guī),嚴格執(zhí)行護理服務(wù)技術(shù)標準,規(guī)范護理服務(wù)行為,強化質(zhì)量監(jiān)管,確保體現(xiàn)服務(wù)第一、預(yù)防為主的指導(dǎo)思想,本著一切以病人為中心,滿足患者的醫(yī)療護理需求,運用全面的質(zhì)量管理觀點,建立質(zhì)量管理考核體系,通過全員、全項監(jiān)控,使護理工作始終有利于患者病情的好轉(zhuǎn)和康復(fù),達到最佳的護理效果。1.3制定護理質(zhì)量考核標準、量化考核細則根據(jù)我院急診工作特點、實際要求、臨床需要及《醫(yī)院護理質(zhì)量管理要求及標準》,科內(nèi)分治療、搶救、留觀3個區(qū)域,設(shè)出診班和病區(qū)班2個排班方式,以病人為中心、質(zhì)量為核心為服務(wù)宗旨,制定各個班次的工作程序、質(zhì)量考核標準及量化考核細則,突出安全、質(zhì)量、服務(wù)、改進、績效的護理管理主題,同時保證考核的客觀、公正和真實。2提高護理人員對崗位職責及安全護理的認識2.1提高急診護士對急診崗位職責的認識急診科具有病人多,病情急、危、重,病情復(fù)雜、種類繁多,醫(yī)生口頭醫(yī)囑多,用藥范圍、種類多,涉及科室廣,輸液治療病人多,多發(fā)因素、社會因素多,以及時間性強、應(yīng)激性強、隨機性強等特點,護士工作忙閑無預(yù)見性、工作壓力重、精神壓力大,與病房護士比較無工作成就感,護士易出現(xiàn)工作疲勞感、厭倦感。因此,應(yīng)加強急診護士對崗位職責的進一步認識:急診科是醫(yī)院的窗口科室,代表著醫(yī)院的醫(yī)療水平和護理質(zhì)量,亦代表醫(yī)院的整體形象,急診護士是患者入院時首先接觸到的醫(yī)務(wù)人員,護士的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、品德素質(zhì)都會給患者留下深刻的印象,同時急診護士亦是搶救患者生命的重要保證,這就要求護士在短暫的時間內(nèi)對每一位患者體現(xiàn)出高尚醫(yī)德、準確診斷、親切和藹的態(tài)度、及時有效的急救搶救措施、過硬的操作技術(shù)等,以免因語言或行為上的不慎或不周增加患者不必要的痛苦,甚至耽誤搶救時機造成死亡。2.2提高急診護士安全護理的意識安全護理是護理人員在護理工作中需嚴格遵循護理制度和操作規(guī)程,準確無誤地執(zhí)行醫(yī)囑,實施護理計劃,確保病人在治療和康復(fù)中獲得身心安全,它始終貫穿于護理的全過程,并影響著護理質(zhì)量的高低。由于患者在急診科呆的時間短,一旦發(fā)生問題難以彌補,安全護理尤為重要。對此,對急診科護士加強職業(yè)道德和素質(zhì)的培訓(xùn)和教育,樹立和增強高度的事業(yè)心和責任感,持續(xù)不斷學(xué)習更新知識,熟練掌握嫻熟的護理操作技術(shù),以嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度對待日常工作中的每一位病患和每一項操作,以避免急診護理缺陷的發(fā)生,保證急診救治中的護理安全。同時加強護理人員的自我保護意識,組織學(xué)習《醫(yī)療事故處理條例》和相關(guān)法律、法規(guī),增強法律觀念,在保護病患的同時做好自我保護。3強調(diào)急診護理工作的連貫性,提高護理服務(wù)質(zhì)量急診病人由于病情急、危、重,病情變化快,常需多科共同協(xié)作進行診治,因此,應(yīng)加強急診綠色通道的建設(shè)和持續(xù)維護,加強與醫(yī)院各科室、各部門之間的聯(lián)系,處理好與相關(guān)科室的銜接,加快急診病人的檢查和轉(zhuǎn)接過程,保障病人得到及時、有效的救治。3.1制定急診服務(wù)流程針對我院急診科囊括院前、院內(nèi)、重病人急診服務(wù)環(huán)節(jié)中的各種銜接制定急診各環(huán)節(jié)控制流程圖,包括兩部分。①出診服務(wù)流程:接聽120出診電話,做好相關(guān)記錄rarr;通知相關(guān)人員出診rarr;到達現(xiàn)場評估,做出簡要判斷rarr;現(xiàn)場急救處理rarr;轉(zhuǎn)運rarr;電話通知院內(nèi)人員、相關(guān)科室做好接待病人準備rarr;到院。②接診服務(wù)流程:對就診患者進行初步評估,用平車或輪椅接待,并進行初步判斷rarr;根據(jù)判斷結(jié)果送入相關(guān)診室,進行救治rarr;電話通知各相關(guān)部門做好急診檢查、接待病人準備rarr;配合醫(yī)生進行各項檢查處理,明確診斷rarr;將病人轉(zhuǎn)送相關(guān)住院科室rarr;做好相關(guān)交接并登記。護理問題和護理診斷主要護理診斷及措施：1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關(guān)護理措施：(1)置患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。(2)給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。(3)按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進氣體交換，并觀察藥物療效。2、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān)。(1)保持室內(nèi)適當?shù)臏囟群蜐穸?，鼓勵患者多飲水，防止痰液黏稠不易咳出?2)幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內(nèi)合掌成空心狀，由下向上，由外向內(nèi)地輕叩背部，以利分泌物排出。也可進行體位引流。(3)給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時及時吸痰，保持呼吸道通暢。3、體溫過高：與免疫力低下及肺部感染有關(guān)護理措施：(1)保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風，每天兩次紫外線消毒。臥床休息、限制活動量、減少機體消耗。(2)高熱期間給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不低于3000ml。(3)密切觀察體溫的變化，體溫高達39.0oC時給予冰塊物理降溫，降溫時注意保暖、防虛脫、保持皮膚清潔干燥、及時更衣、更換床單被套等。(4)遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，保證一定的血藥濃度。(5)使用升白細胞藥物時應(yīng)將藥物4℃冰箱保存，抽取劑量準確，防止藥液浪費，使用后應(yīng)注意定期觀察血象的變化。4、有出血加重的危險：與血小板降低有關(guān)護理措施：(1)經(jīng)常檢查皮膚、粘膜有無出血點及瘀點、瘀斑，注意觀察有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。(2)抽血時，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜出血點的出現(xiàn)。(3)避免外傷，各種處置及操作時動作輕柔，禁用熱敷和乙醇擦浴，避免肌注，減少靜脈穿刺。(4)飲食質(zhì)地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、給予口腔護理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著松軟、毛巾柔軟，保持鼻腔濕潤，防干燥出血。5、舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)護理措施：(1)咯血后及時漱口，囑患者勿將血液咽下。(2)胸悶氣喘時給予低流量氧氣吸入3-5L/分，必要時可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐臥位，指導(dǎo)家屬為患者進行背部叩擊，加速痰液的排出。遵醫(yī)囑正確及時為患者霧化及吸痰。(3)細心傾聽患者述說不舒適的原因，幫助患者分析問題，減輕痛苦。6、活動無耐力：與長期臥床、貧血、發(fā)熱有關(guān)護理措施：(1)指導(dǎo)患者定時翻身，下床活動一定要有人攙扶，防止體位性低血壓。(2)創(chuàng)造一個良好的進食環(huán)境，保證食物的色、香、味，以增進病人的食欲。對病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵病人多進食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的飲食，(3)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)藥物應(yīng)用。7、電解質(zhì)紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩性霉素B有關(guān)護理措施：(1)定期化驗?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補達秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化鉀溶液。(2)定時記錄尿液的量及顏色，見尿補鉀。8、導(dǎo)管相關(guān)性感染護理措施：(1)患者血小板較低的情況下，定時用生理鹽水對患者CVC導(dǎo)管進行沖管。(2)嚴密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無膿性分泌物，若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕發(fā)生卷邊、脫開等情況時，應(yīng)及時更換敷貼，保持局部皮膚干燥，減少感染的發(fā)生。(3)每次更換敷貼時應(yīng)徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴格消毒皮膚，按常規(guī)用碘伏消毒穿刺點及其周圍皮膚6-10cm，無菌敷料覆蓋。(4)若有導(dǎo)管堵塞時，可用生理鹽水反復(fù)脈沖式注射直至完全通暢，必要時可采用尿激酶溶栓處理。9、睡眠形態(tài)紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)護理措施：(1)建立良好的休息環(huán)境，及時熄燈，避免噪音(不要超過30分貝)，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。(2)夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。(3)減少探視，限制陪護，及時清除無關(guān)人員，督促患者早點入睡。(4)積極治療肺部感染。10、皮膚完整性受損：與長期臥床生活無法自理有關(guān)護理措施：(1)臥床休息，嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。(2)嚴密監(jiān)測電解質(zhì)的變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。(3)胸悶、氣喘時給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強心、利尿等治療。(4)定時檢查身體各處受壓部位(尤其是坐骨結(jié)節(jié))的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。(5)建立壓瘡評估單，定期進行壓瘡評估，并采取相關(guān)措施，防止壓瘡的進一步發(fā)生。11、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期發(fā)熱消耗增加有關(guān)護理措施：(1)爭取每天測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。(2)鼓勵患者進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)家屬為患者準備可口的食物，必要時請營養(yǎng)師共同制定飲食計劃。(3)遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)。(4)為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。(5)患者如果出現(xiàn)口腔炎或口腔疼痛時，應(yīng)指導(dǎo)患者勿食過硬過熱的食物，避免刺激性強的調(diào)味品或飲料。12、知識缺乏：病人及家屬對相關(guān)疾病不了解護理措施：(1)關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病的認識程度((2)采用多種形式向患者及家屬進行疾病相關(guān)知識的宣教。(3)創(chuàng)造一個相互尊重、和諧信任的氛圍，認真傾聽患者的述說，并認真解答，鼓勵患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識。(4)請患有相同疾病且恢復(fù)良好的患者進行現(xiàn)身說法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。13、口腔黏膜受損：：與機體抵抗力降低有關(guān)護理措施：(1)保持口腔清潔，三餐后及臨睡前漱口。(2)囑病人不要進過熱食物，勿進對口腔黏膜有刺激的食物。(3)進軟食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、給予口腔護理。14、排尿異常：與血容量不足，腎血管損傷有關(guān)護理措施：(1)定期檢查腎功電解質(zhì)。(2)定時記錄尿液的量及顏色，準確記錄24小時出入水量。(3)遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注及利尿藥物應(yīng)用。15、心輸出量減少：與體液過多，電解質(zhì)紊亂有關(guān)護理措施：(1)必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量。(2)適當限制液體入量。(3)遵醫(yī)囑給藥，糾正電解質(zhì)紊亂。(4)遵醫(yī)囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)。16、預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈有關(guān)護理措施：(1)安慰和鼓勵病人，與病人談心，了解其心理變化。(2)向病人講述有關(guān)疾病方面的知識(3)指導(dǎo)病人按時用藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)，使病人產(chǎn)生安全感，信賴感，以達到最佳心理狀態(tài)。17、自尊紊亂：與患者長期臥床，身體功能喪失有關(guān)護理措施：(1)與病人多談心，找出自尊紊亂的原因。與病人共同探討減少這些顧慮的方法。(2)鼓勵病人正確面對疾病，消除悲觀情緒，積極配合治療。(3)安排同類病人之間進行交流，共同承擔對疾病的感受。(4)幫助病人爭取家庭與社會的經(jīng)濟支持。18、焦慮：與治療費用高、預(yù)后不清楚及新農(nóng)合報銷事項不了解護理措施：(1)向患者及家屬講解白血病相關(guān)知識及配合事項，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答;(2)關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病、生活的顧慮。(3)學(xué)會采用量表對患者進行焦慮或抑郁的評估。(4)講解M2目前治療預(yù)后新進展，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。(5)講解新農(nóng)合報銷政策，并提供幫助。19.、化療藥物的不良反應(yīng)護理措施：(1)選擇合適進餐時間，可少食多餐，減輕胃腸道反應(yīng)。