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醫(yī)療文件歸檔與保管制度第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療文件的管理,保障醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益,提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量,依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī),結(jié)合本院實(shí)際情況,訂立本制度。第二條本制度適用于本院各科室、門診部、急診科等醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文件歸檔與保管工作。第三條醫(yī)療文件包含入院記錄、住院醫(yī)囑、護(hù)理評(píng)估、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告、病理報(bào)告、出院小結(jié)、病案首頁(yè)等與病人診治及醫(yī)療工作相關(guān)的文書。第四條本制度的目標(biāo)是確保醫(yī)療文件的完整性、準(zhǔn)確性、可靠性和機(jī)密性,方便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷查閱和科學(xué)決策,保護(hù)病人隱私,防止醫(yī)療糾紛和數(shù)據(jù)丟失。第二章歸檔管理第五條醫(yī)療文件的歸檔是指將病人的醫(yī)療文書依照肯定的次序整理、分類并存放到統(tǒng)一的檔案室中。第六條每個(gè)科室應(yīng)設(shè)立專人負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的歸檔工作,保證醫(yī)療文件能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地歸檔。第七條醫(yī)療文件的歸檔應(yīng)依照病人的就診流程進(jìn)行歸檔,包含住院病人的入院記錄、住院醫(yī)囑、護(hù)理評(píng)估、手術(shù)記錄等。門診病人的醫(yī)療文件應(yīng)依照就診時(shí)間進(jìn)行歸檔,包含門診病歷、檢查報(bào)告、病理報(bào)告等。第八條醫(yī)療文件的歸檔要求有序、清楚,以便于查找和利用。歸檔人員應(yīng)依照規(guī)定的格式和要求填寫文件的題名、文件號(hào)、責(zé)任人、日期等信息,并注意標(biāo)注文件的密級(jí)。第九條歸檔人員在進(jìn)行歸檔工作時(shí),應(yīng)做到認(rèn)真細(xì)致,確保文件的準(zhǔn)確性和完整性。一旦發(fā)現(xiàn)文件內(nèi)容錯(cuò)漏或病歷不完整,歸檔人員應(yīng)及時(shí)對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行更正或增補(bǔ)。第十條歸檔人員應(yīng)妥當(dāng)布置醫(yī)療文件的存放位置,防止文件的遺失或損壞。醫(yī)療文件應(yīng)存放在專用的文件柜或檔案室中,并定期清理和整理。第十一條歸檔人員應(yīng)定期對(duì)歸檔的醫(yī)療文件進(jìn)行盤點(diǎn)核查,確保文件的完整性和安全性。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)并進(jìn)行處理。第三章保管期限第十二條醫(yī)療文件的保管期限依照國(guó)家和地方政府的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,具體如下:住院病人的醫(yī)療文件應(yīng)保管50年;門診病人的醫(yī)療文件應(yīng)保管10年;產(chǎn)科、兒科病人的醫(yī)療文件應(yīng)保管至患者實(shí)現(xiàn)18歲為止;病理學(xué)資料應(yīng)長(zhǎng)期保管;醫(yī)療糾紛案件相關(guān)的醫(yī)療文件應(yīng)保管至案件結(jié)案。第十三條醫(yī)療文件的保管期限自病人出院或診治結(jié)束之日起計(jì)算。保管期限屆滿后,醫(yī)療文件應(yīng)依據(jù)規(guī)定進(jìn)行銷毀。第十四條醫(yī)療文件的銷毀應(yīng)由專人負(fù)責(zé),依照相關(guān)規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀,并做好銷毀記錄。銷毀前應(yīng)報(bào)請(qǐng)上級(jí)審批,并嚴(yán)格掌控銷毀范圍,確保文件的安全性和機(jī)密性。第四章機(jī)密管理第十五條醫(yī)療文件涉及個(gè)人隱私和醫(yī)院內(nèi)部工作事務(wù),應(yīng)嚴(yán)格保密。未經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn),任何人員不得私自查閱、復(fù)制或泄露醫(yī)療文件。第十六條醫(yī)療文件的查閱應(yīng)遵守以下原則:病人可以依法查閱本身的醫(yī)療文件,并有權(quán)要求復(fù)制;正當(dāng)需要的醫(yī)務(wù)人員可以查閱與本人科室工作相關(guān)的醫(yī)療文件;其他人員查閱醫(yī)療文件應(yīng)經(jīng)過合法程序的審批。第十七條醫(yī)療文件的復(fù)制應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行申請(qǐng)和審批,并記錄復(fù)制人員和復(fù)制時(shí)間。復(fù)制的醫(yī)療文件應(yīng)標(biāo)注復(fù)制副本,避開與原始文件混淆。第十八條醫(yī)療文件的傳遞應(yīng)采取安全可靠的方式,確保文件的完整性和機(jī)密性。傳遞的人員應(yīng)在傳遞記錄上簽名,并承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任。第五章法律責(zé)任第十九條對(duì)于違反本制度的行為,依法追究相應(yīng)人員的責(zé)任。第二十條醫(yī)務(wù)人員因有意破壞醫(yī)療文件或泄露醫(yī)療文件內(nèi)容,給患者造成損失的,應(yīng)承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任,并依

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