冠脈病變分級

1988年美國ACC/AHA根據(jù)PCI的成功率和危險性，將冠狀動脈病變分為A、B、C三種類型，是臨床廣泛應用的分型標準（見表1）。其中B型病變分為兩個亞型，僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特征則為B2型病變。

表11988年美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）的冠狀動脈病變分型

病變特征A型病變B型病變C型病變

病變范圍局限性，＜10mm管狀，10-20mm彌漫，＞20mm

病變形態(tài)同心性偏心性————

是否容易接近容易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲

是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）嚴重成角（＞90。）

病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則————

鈣化程度無或輕度中重度————

閉塞程度非完全閉塞完全閉塞＜3個月完全閉塞＞3個月

病變部位非開口部開口部————

分支是否受累無需要導絲保護的分叉病變有不能保護的大分支

血栓形成無有————

靜脈旁路移植血管————-脆性退行性病變

成功率＞85%60%-85%＜60%

危險性低中等高

近年隨著器械的改進和術者經(jīng)驗的積累，尤其冠狀動脈支架的廣泛應用，PCI成功率明顯提高，并發(fā)癥下降，按上述分型預測PCI成功率和并發(fā)癥的價值有所下降。目前，將病變分為低、中、高危險性（見表2）。

表2病變的危險度分級

低危險中危險高危險

孤立性短病變（＜10mm）管狀病變（10-20mm）彌漫性病變（＞20mm）

對成性病變偏心病變瘤樣擴張

非成角病變中度成角（＞45。但＜90。）重度成角（＞90。）

近段無彎曲近段輕至中度彎曲近段嚴重彎曲

管壁光滑管壁不光滑

非完全閉塞完全閉塞＜3個月完全閉塞＞3個月，有橋狀側枝

非開口病變開口病變左主干病變

未累及大分支需要導絲保護的分叉病變有不能保護的大分支

不存在血栓少量血栓大量血栓或靜脈橋退行性病變

三、心肌梗死溶栓試驗血流分級

即TIMI分級，原為急性心肌梗死溶栓治療后評價冠狀動脈血流速度的影像學分級，現(xiàn)常用于冠狀動脈介入治療前后血流狀況的評價。TIMI0級：血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈。

TIMI1級：僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。

TIMI2級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢。

TIMI3級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和排空。

四、完全血運重建和不完全血運重建

完全血運重建的概念源自外科早期的經(jīng)驗，即對于＞50%狹窄的所有≥2．0mm血管均進行旁路血管移植，可以減少心絞痛、改善活動能力、提高5-7年的無事件生存率。在臨床實際中，許多患者不可能進行完全血運重建。通常認為不完全血運重建是指1．5mm以上的冠狀動脈存在＞50%的殘余狹窄。以下兩種情況均屬于不完全血運重建：（1）術者僅擴張引起患者癥狀的罪犯病變或罪犯血管，不擴張其它病變或血管；（2）患者的一處或幾處病變根本不能擴張，或試行擴張失敗。與完全血運重建者相比，不完全血運重建的患者中年齡較大、左心功能差和合并其它疾病者多見。

血運重建可以分為"解剖"血運重建和"功能"血運重建。通過PTCA和CABG達到相同的"功能"血運重建，長期預后相似。對于左心功能差的患者，更強調完全解剖上的血運重建，而對于大多數(shù)左心功能好的患者則最好進行完全功能性血運重建。原則上，對于所有的可以擴張的嚴重病變，只要安全，應做完全血運重建，首先擴張罪犯病變或罪犯血管，再按病變的重要性依次擴張其它病變。有時可以分期施治，會提高介入治療的安全性。若患者屬手術高?；虼嬖诓荒軘U張的病變或功能上不重要的病變，可以不治療相對不重要的血管病變。如果患者為多支病變，手術危險性較低，做介入治療的費用高，應選擇搭橋手術。

進行不完全血運重建時，首先應判定罪犯病變或罪犯血管，可以通過心電圖和病變的解剖特點幫助確定。病變不規(guī)則提示斑塊破裂，病變處造影劑充盈缺損提示血栓存在，這些改變在不穩(wěn)定性心絞痛或近期心肌梗死常見。對于有些患者的病變難于判斷罪犯病變。術前行運動試驗或同位素心肌顯像、術中行血管內(nèi)超聲和多普勒血流測定以及壓力導絲的應用均有助于判定罪犯病變。對于多支病變的患者是否進行不完全血運重建一定要綜合考慮，如心絞痛的嚴重程度、有無心力衰竭、是否合并糖尿病和經(jīng)濟條件等。若患者系糖尿病合并