會(huì)診制度落實(shí)情況按PDCA分析和評(píng)價(jià)

1～4月會(huì)診制度落實(shí)情況按PDCA分析和評(píng)價(jià)皮膚科一、計(jì)劃（Plan）根據(jù)2011年《三甲綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的要求對(duì)會(huì)診制度落實(shí)情況進(jìn)行質(zhì)量管理及原因分析，提出整改措施。熟悉會(huì)診流程，分析現(xiàn)狀，提出問(wèn)題，收集1、2月我科會(huì)診患者，分析數(shù)據(jù)，制定目標(biāo)。分析會(huì)診制度落實(shí)不到位的可能原因，找出主要因素，制定解決措施。危重疑難病人經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單急會(huì)診普通會(huì)診或經(jīng)科主任同意科主任同意會(huì)診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)科內(nèi)會(huì)診科間會(huì)診院內(nèi)會(huì)診院外會(huì)診報(bào)醫(yī)務(wù)科安排會(huì)診會(huì)診意見(jiàn)，醫(yī)囑執(zhí)行及病程中記錄會(huì)診流程1.1Question會(huì)診意見(jiàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況如何呢？會(huì)診相關(guān)內(nèi)容病程中有無(wú)記錄呢？會(huì)診制度落實(shí)情況2013年1、2月會(huì)診自查情況表住院號(hào)姓名診斷請(qǐng)會(huì)診科室請(qǐng)會(huì)診時(shí)間病程記錄醫(yī)囑執(zhí)行491119涂思武濕疹神經(jīng)內(nèi)科1、17有次日出院563099王愛(ài)香帶狀皰疹呼吸內(nèi)科1、4有有556054徐招玲天皰瘡內(nèi)分泌2、1有均無(wú)，未說(shuō)明2、7無(wú)570426盛興仔帶狀皰疹神經(jīng)內(nèi)科2、21有有521272龔九洲剝脫性皮炎心內(nèi)1、4有有567075鄧淑娥膿皮病血液1、25有均有中醫(yī)2、1無(wú)腎內(nèi)2、7有564968劉友保濕疹、丹毒內(nèi)分泌1、14有有腎內(nèi)1、28無(wú)無(wú)568342何國(guó)防帶狀皰疹眼科2、3均有均有內(nèi)分泌2、4566378徐智興帶狀皰疹中醫(yī)科1、29有無(wú)565033曾峰藥疹腎內(nèi)科1、12均有均有感染科1、131.2Dataanalysis檢查10份會(huì)診病歷16次會(huì)診中，13次在病程中記錄有請(qǐng)求會(huì)診原因、會(huì)診意見(jiàn)，書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄率為81.25%。部分病程記錄書(shū)寫(xiě)會(huì)診時(shí)間延后，個(gè)別會(huì)診后病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。16次會(huì)診中有3次會(huì)診意見(jiàn)未書(shū)寫(xiě)在病程記錄上，占18.75%。檢查10份會(huì)診病歷16次會(huì)診中，11次有執(zhí)行會(huì)診醫(yī)囑，執(zhí)行率為68.75%，其中有1例是因?yàn)榇稳粘鲈骸?.3Objective會(huì)診相關(guān)內(nèi)容病程記錄率爭(zhēng)取達(dá)到90%。會(huì)診意見(jiàn)醫(yī)囑執(zhí)行率爭(zhēng)取達(dá)到80%。確?！皶?huì)診制度落實(shí)情況”絕大多數(shù)能及時(shí)會(huì)診、及時(shí)記錄、及時(shí)處理。杜絕耽誤疾病最佳治療時(shí)機(jī)的情況出現(xiàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)合格率為100%會(huì)診及時(shí)與會(huì)診意見(jiàn)書(shū)寫(xiě)率達(dá)100%。檢查16次會(huì)診中有5次會(huì)診意見(jiàn)未醫(yī)囑執(zhí)行，分為4種情況：（1）患者次日要求出院，如1月份0491119神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診；（2）會(huì)診無(wú)具體意見(jiàn)，無(wú)法執(zhí)行醫(yī)囑，如：0556054，0564968、0566378；（3）有具體意見(jiàn)，醫(yī)生未予以重視；（4）患者拒絕會(huì)診意見(jiàn)，不愿意執(zhí)行；具體分析

具體分析檢查16次會(huì)診中有3次會(huì)診相關(guān)內(nèi)容病程中未記錄，分為4種情況:

（1）無(wú)具體會(huì)診意見(jiàn)，醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行，因而在病程記錄中不予記錄。如：0556054、0564968。（2）有會(huì)診意見(jiàn)，醫(yī)囑也有執(zhí)行，但醫(yī)生工作量太大或臨床嚴(yán)謹(jǐn)意識(shí)不強(qiáng)。如：0567075。（3）有的醫(yī)囑未執(zhí)行和與會(huì)診相關(guān)的特殊情況病程中未予以記錄。（4）病程中有記錄，但記錄不詳或未記錄醫(yī)囑情況。會(huì)診制度落實(shí)情況原因分析圖會(huì)診制度執(zhí)行不到位制度不完善沒(méi)有專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)課程沒(méi)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)及監(jiān)督?jīng)]有獎(jiǎng)懲制度沒(méi)有特殊的應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)人員病人其它不具備資格未及時(shí)完善會(huì)診相關(guān)內(nèi)容工作量太大沒(méi)有責(zé)任心專(zhuān)業(yè)知識(shí)或技能不足未取得相應(yīng)會(huì)診資質(zhì)不熟知會(huì)診制度拒絕會(huì)診意見(jiàn)不接受會(huì)診不在病房出院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)問(wèn)題，不能及時(shí)獲取消息其它突發(fā)事件的發(fā)生會(huì)診制度的落實(shí)主要因素21034病程中未記錄醫(yī)囑未執(zhí)行其它20406080100...百分比發(fā)生數(shù)發(fā)生數(shù)431百分比50.037.512.5累積%50.087.5100.0

圖：會(huì)診制度落實(shí)不到位原因分析0全科室進(jìn)行會(huì)診制度知識(shí)培訓(xùn)1、制作會(huì)診制度知識(shí)PPT講稿并宣教2、編輯試卷考評(píng)3、定期進(jìn)行知識(shí)抽查加強(qiáng)醫(yī)患溝通全科討論制定會(huì)診前談話須知條列加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)教育建立科室會(huì)診記錄本并質(zhì)控建立科室監(jiān)督及獎(jiǎng)懲系統(tǒng)1、選舉一位監(jiān)督者2、全科討論制定獎(jiǎng)懲制度行動(dòng)計(jì)劃行動(dòng)計(jì)劃二、實(shí)施（DO）實(shí)施流程3月3月4月1.2日3.4日5.6日...30.31日會(huì)診制度知識(shí)培訓(xùn)全科討論制定會(huì)診前談話須知條列加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)教育建立科室監(jiān)督及獎(jiǎng)懲系統(tǒng)建立科室會(huì)診記錄本并質(zhì)控二、實(shí)施（Do）1.遇到疑難或其他系統(tǒng)疾病需會(huì)診病例，及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。3.院內(nèi)擴(kuò)大或多學(xué)科會(huì)診：科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加會(huì)診，科主任或病房上級(jí)醫(yī)生主持。2.科間普通會(huì)診：本科室請(qǐng)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意（副高以上醫(yī)師），填寫(xiě)會(huì)診單。會(huì)診醫(yī)生到達(dá)必須有相應(yīng)人員接待，主動(dòng)介紹病情，認(rèn)真聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)并詳細(xì)記錄，根據(jù)病人情況需執(zhí)行的應(yīng)及時(shí)執(zhí)行。二、實(shí)施（Do）4.院外會(huì)診：認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診單，科主任或主診醫(yī)師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，準(zhǔn)備好所有資料，申請(qǐng)科主任或病房上級(jí)醫(yī)師陪同。5.認(rèn)真實(shí)行會(huì)診實(shí)施流程，及時(shí)按時(shí)完成相關(guān)任務(wù)，收集3-4月我科請(qǐng)其他科的會(huì)診資料。三、檢查（Check）抽查我科2013年3～4月歸檔病歷10份。檢查會(huì)診落實(shí)情況，會(huì)診意見(jiàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況，會(huì)診相關(guān)內(nèi)容病程記錄情況，制定會(huì)診制度落實(shí)情況表。與之前的會(huì)診制度落實(shí)目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)，將意見(jiàn)整理并及時(shí)填表上報(bào)醫(yī)務(wù)科，確?！皶?huì)診制度落實(shí)情況”，杜絕耽誤疾病最佳治療時(shí)機(jī)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量會(huì)診類(lèi)別科間會(huì)診院內(nèi)會(huì)診院外會(huì)診次數(shù)18次002013年3、4月會(huì)診制度落實(shí)情況表住院號(hào)姓名診斷請(qǐng)會(huì)診科室請(qǐng)會(huì)診時(shí)間病程記錄醫(yī)囑執(zhí)行574632張發(fā)根帶狀皰疹神經(jīng)內(nèi)科3、17有有574687張蓮香紅皮病心內(nèi)科3、22有有575083萬(wàn)菊花蕁麻疹腎內(nèi)科3、21有有3、25無(wú)576338潘玉杰蕁麻疹兒內(nèi)科3、27有有575812楊國(guó)順蕁麻疹神經(jīng)內(nèi)科3、27有均有胃潰瘍中醫(yī)科3、28無(wú)耳鼻喉科3、23無(wú)580606譚海花蕁麻疹中醫(yī)科4、21均有均有消化內(nèi)科4、23577019陳應(yīng)德銀屑病呼吸內(nèi)科3、302次有記錄，1次無(wú)均有肺炎口腔科3、30肺科醫(yī)院4、2578756李艷蘭過(guò)敏性皮炎血液內(nèi)科4、12有有574748王修佩神經(jīng)性皮炎呼吸內(nèi)科3、19均有均有心內(nèi)科3、20心內(nèi)科3、28575698王新根藥疹神經(jīng)內(nèi)科3、22有有048121620及時(shí)會(huì)診并有意見(jiàn)病程中有記錄醫(yī)囑有執(zhí)行會(huì)診次數(shù)3、4月份我科會(huì)診制度落實(shí)情況數(shù)據(jù)分析圖18次會(huì)診中，均有及時(shí)會(huì)診并且有會(huì)診意見(jiàn)其中有14例在病程中有記錄18次會(huì)診中，會(huì)診意見(jiàn)醫(yī)囑中均有執(zhí)行執(zhí)行率100%記錄率77.78%三、檢查（Check）

1、2月3、4月對(duì)比科間會(huì)診病例數(shù)1010-科內(nèi)會(huì)診次數(shù)1618-院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診00-院外會(huì)診00-病程中會(huì)診相關(guān)內(nèi)容記錄率81.25%77.78%會(huì)診意見(jiàn)醫(yī)囑執(zhí)行率68.75%100%會(huì)診制度落實(shí)率具體分析1.會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)合格率、會(huì)診及時(shí)與會(huì)診意見(jiàn)書(shū)寫(xiě)率均達(dá)100%，與前兩月相同。2.病程中會(huì)診相關(guān)內(nèi)容記錄落實(shí)率降（77.78%），未達(dá)到之前的目標(biāo)率（90%）且低于上兩個(gè)月的落實(shí)比率（81.25%），但醫(yī)囑執(zhí)行率達(dá)到100%，超過(guò)之前的目標(biāo)率（80%）及上兩個(gè)月的執(zhí)行率。3.均有具體會(huì)診意見(jiàn)，醫(yī)囑也均執(zhí)行，但病程記錄率確降低，考慮經(jīng)管醫(yī)生工作量太大或臨床嚴(yán)謹(jǐn)意識(shí)不強(qiáng)導(dǎo)致。四、持續(xù)改進(jìn)措施（Action）1.主管醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照會(huì)診制度的相關(guān)規(guī)定，落實(shí)會(huì)診制度。2.經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)該如實(shí)記錄請(qǐng)求會(huì)診的目的及要求，在會(huì)診醫(yī)師會(huì)診完畢后應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，無(wú)具體執(zhí)行醫(yī)囑也要進(jìn)行記錄。3、應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)教育，特別是經(jīng)管醫(yī)師的臨床嚴(yán)謹(jǐn)意識(shí)，而針對(duì)經(jīng)管醫(yī)師工作量大的問(wèn)題，科室應(yīng)