重癥肺炎護理查房課件

重癥肺炎護理查房重癥醫(yī)學科副主任護師韋鳳新2013年1月18日重癥肺炎護理查房usr概述

重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重癥肺炎是嚴重膿毒血癥的一種類型應該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來認識和進行臨床相應處理

重癥肺炎護理查房usr肺炎的原因

肺炎是肺實質的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學、物理和免疫原性損傷。重癥肺炎護理查房usr病因常見病原體為病毒和細菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導致肺炎。細菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經血行入肺。重癥肺炎護理查房usr肺炎的分類按病因分類，包括細菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學性肺炎等。重癥肺炎護理查房usr并發(fā)癥隨著抗生素的廣泛應用，病原菌發(fā)生了很大的變化，同時還經常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等重癥肺炎護理查房usr

病理生理

病原體入侵肺,引起肺泡腔內充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導致低氧血癥及二氧化碳儲留.重癥可產生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質紊亂。重癥肺炎護理查房usr診斷標準

1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達39～40℃，鐵銹色痰胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷.2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫；肺部可聞到中、小濕羅音．重癥肺炎護理查房usr診斷標準3、實驗室檢查:特異檢查：（1）血常規(guī)（2）痰液檢查（3）胸部X線檢查常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質、血氣分析、肺功能檢查等重癥肺炎護理查房usr治療原則

早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。

重癥肺炎護理查房usr基本資料

患者5床，柏應文，男性，42歲，布衣族，中學文化，務農，已婚，育１男１女。重癥肺炎護理查房usr主訴咳嗽、咳痰伴胸悶、氣緊３天。重癥肺炎護理查房usr現(xiàn)病史患者３天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴胸悶、氣緊，體溫未測，1月13日擬“重癥肺炎、感染性休克、呼吸性衰竭”送入本科。意識模糊，急性痛苦面容，全身紫紺，呼吸急促，面罩吸氧，兩肺可及廣布痰鳴音及濕羅音，腹平軟,雙下肢無浮腫，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解.T37.5℃（腋溫）P：136次/分、R；30次/分、BP：105/52mmHg、SpO270%、血糖7.9mmoL/L重癥肺炎護理查房usr現(xiàn)病史入院后醫(yī)囑予特級護理，禁食，行氣管插管輔助通氣：壓力Simv模式、壓力25、PEEP15、氧濃度100%、F18次/分,血壓85/57mmHg、NS34ml+多巴胺針200mg靜脈泵入維持血壓。NS34ml+力月西5支+芬太尼3支靜脈泵鎮(zhèn)靜,降溫、抗炎、脫水、護胃、糖皮質激素應用、營養(yǎng)支持、補液擴容、丙種球蛋白增強免疫功能、胰島素降糖等治療。并予以密閉吸痰、留置尿管等處理。重癥肺炎護理查房usr既往史

患者10年痛風，不規(guī)律用藥，2006年發(fā)現(xiàn)“乙肝”自行服用中藥。否認藥物過敏史。重癥肺炎護理查房usr心理社會史

家庭關系和睦，夫婦和睦，子女孝順，鄰里關系良好。重癥肺炎護理查房usr主要的護理診斷氣體交換受損體溫偏高語言溝通障礙知識缺乏營養(yǎng)失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿PC：感染,皮膚完整性受損的危險.重癥肺炎護理查房usr護理措施1、病情觀察：①打開深靜脈通道：擴充血容量、糾正酸中毒、使用血管活性藥物、護胃藥、糖皮質激素、抗感染藥物等治療，隨時檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，觀察有休克癥狀有無好轉、病情有無專歸。②注意痰液的色、質、量變化。③密切觀察各種藥物作用和副作用。

重癥肺炎護理查房usr護理措施2、環(huán)境的調整：保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以22～24℃為宜，相對濕度以50%～60%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。重癥肺炎護理查房usr護理效果：血壓、血糖情況1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速從20mL/h調到9mL/h；從今日9:00至18：00泵速調到5mL/h，維持血壓88-136/45-74mmHg.1月13日到今日,一直間斷使用胰島素40u+NS34ml靜脈泵入控制血糖，但血糖控制不理想，時高時正常,16:00泵速調到8mL/h,血糖值仍為18.6mmoL/L重癥肺炎護理查房usr3、氣體交換受損：與氣道內粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關

預期目標：病人的呼吸順暢1）評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。檢測血白細胞總數(shù)和分類計數(shù)、動脈血氣分析值，注意有無異常改變。2）保持病室溫濕度適宜，避免病人受涼。3）床頭抬高30。加強翻身拍背q2h，口腔護理每天4次。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要氣管插管。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質及痰的實驗室檢查結果，并正確留取痰液檢查標本。重癥肺炎護理查房usr氣體交換受損的護理效果評價：1月16日19:00停用呼吸機,口插管內吸氧5L/min,21:30拔氣管插管，改面罩吸氧5L/min，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，今日，患者呼吸平穩(wěn)，兩肺可聞及少量濕羅音，痰多，但能咳出SpO291-96%。痰培養(yǎng)（1月16日）：未培養(yǎng)出致病菌重癥肺炎護理查房usr效果評價：血氣分析情況血氣分析（13日）04:40：PO2：98mmHg，PCO2：32.5mmHg，PH：7.373。血氣分析（14）：PO2：76mmHg，PCO2：27.7mmHg，PH：7.542。WBC:13.58×109/LCRP315.lmg/L，與感染有關。血氣分析（15）：PO2：74mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。WBC:5.88×109/L血氣分析（16）：PO2：101mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.31。WBC:13.54×109/L,血象偏高，與感染有關血氣分析（17）：PO2：82mmHg，PCO2：39.6mmHg，PH：7.28。WBC:13.92×109/L血氣分析（18）：PO2：120mmHg，PCO2：42.7mmHg，PH：7.357。WBC:22.10×109/L重癥肺炎護理查房usr4、體溫高：與細菌引起肺部感染有關

預期目標：病人體溫正常1）評估病人體溫偏高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內完成，以保證病人有足夠的休息時間。3）及時補充營養(yǎng)和水分。暫不能進食時靜脈補液。4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）遵醫(yī)囑早期應用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。重癥肺炎護理查房usr效果評價：體溫、脈搏、呼吸情況1月13日入院到14日，體溫37.5-38.1，15日至今體溫正常1月13日入院14日18:00脈搏70-120次/分,14日19:00后至今日18:00脈搏52-80次/分1月16日19:00停用呼吸機后患者呼吸逐步好轉，今日呼吸平穩(wěn)，16-22次/分重癥肺炎護理查房usr效果評價:腦+胸+腹部CT（1月13日）：1、兩側肺炎，2、脂肪肝，肝硬化？余未見異常。胸CT（1月17日）：病灶無進展心電圖：竇性心律X線（1月13日）重癥肺炎護理查房usr5、語言溝通障礙：與氣管插管有關

1）評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機治療可以幫助其渡過難關、避免危險。2）向患者介紹簡單的溝通方法。效果評價：清醒后能理解、配合治療護理。重癥肺炎護理查房usr6、知識缺乏：缺乏疾病防治知識1）評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知識,平時應注意鍛煉身體,尤其要加強耐寒鍛煉.3)天氣變化時隨時增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預防上呼吸道感染。4）向患者及家屬解釋導尿的需要。效果評價：病人理解、配合。重癥肺炎護理查房usr7、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。效果評價：病人已經能進食半流質飲食。重癥肺炎護理查房usr8、排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）留置導尿后，妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）會陰消毒每天2次。3）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。4）每周做好尿培養(yǎng)。5）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。今日15:30給撥出尿管后病人未能