ICU患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

PICUICU患者的鎮(zhèn)靜和

鎮(zhèn)痛20**.9使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目

標(biāo)。使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治

療最基本的環(huán)節(jié)?！睹绹Ｖ夭』颊哝?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》前言20**.9重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬⒅委熂膊〉倪^程中，必須同時(shí)注意盡可能

減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者

遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛

苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療?！禝CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》前言20**.9ICU

患者的意識(shí)和情緒變化2

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義3

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估ICU

常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物

Contents5

ICU

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的推薦及新研究20**.9

ICU患者的意識(shí)和情緒變化焦慮(ICU中約有70%的

病人存在焦慮)20**.9持續(xù)噪音，持續(xù)的周圍燈光和

過度的刺激患者對(duì)自身疾病的擔(dān)心、長期臥床不斷的護(hù)理操作、睡眠被打擾

ICU患者的意識(shí)和情緒變化躁動(dòng)(ICU中50%病人經(jīng)

歷躁動(dòng))20**.9器質(zhì)性病變腹脹、尿儲(chǔ)留疼痛刺激手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷內(nèi)環(huán)境紊亂缺氧、酸中毒、低血糖ICU特殊治療操作機(jī)械通氣應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療

不配合增加患者自殘發(fā)生率

意外拔管ICU

患者意識(shí)和情緒變化的后果20**.9減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成

的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件；消除人機(jī)對(duì)抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，

防止病人的無意識(shí)行為干擾治療，以保證治療的順利；

幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其

在ICU

治療期間病痛的回憶；控制抽搐20**.9

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容

易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系

統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并

維持所需鎮(zhèn)靜水平20**.9ICU

病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)主觀評(píng)分：理想的主觀評(píng)分方法為容易計(jì)算和

記錄并能準(zhǔn)確描述患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前多種評(píng)

分，無“金標(biāo)準(zhǔn)”。(常用3種)客觀評(píng)分：在深度鎮(zhèn)靜和使用神經(jīng)肌肉阻滯劑

時(shí)判斷鎮(zhèn)靜程度。(常用1種)

鎮(zhèn)靜評(píng)分20**.91級(jí)：表現(xiàn)焦慮和煩躁2級(jí)：處于安靜狀態(tài)，合作有定向力

3級(jí)：只對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí)：對(duì)眉間輕叩和聲音刺激反應(yīng)靈敏

5級(jí)：對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí)：對(duì)刺激無反應(yīng)(BritishJournalof

IntensiveCare.1992,516)Ramsay

標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(主觀)

:提出最早，應(yīng)用最廣泛，

分級(jí)明確，易于掌握充分鎮(zhèn)靜

Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作

Ramsay評(píng)分5、6級(jí)

鎮(zhèn)靜評(píng)分20**.9評(píng)分描述臨床特點(diǎn)7危險(xiǎn)躁動(dòng)牽拉氣管插管，企圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，床上掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛，并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋可安靜4安靜合作安靜易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并服從簡單

指令，但迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，但不能交流和服從指令，可有自發(fā)運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激(吸痰、按壓眼眶5秒)無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation

scale,SAS評(píng)分)

分級(jí)更細(xì)致，尤其適用于機(jī)械通氣患者(主觀)

鎮(zhèn)靜評(píng)分20**.9Brussels

鎮(zhèn)靜評(píng)分(主觀):

簡單易記，各級(jí)間差異顯著評(píng)分臨床特點(diǎn)1

不能被喚醒2

對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但對(duì)聲音刺激無反應(yīng)3

對(duì)聲音刺激有反應(yīng)4

清醒且平靜5

激動(dòng)20**.9

鎮(zhèn)靜評(píng)分生命體征：心率、血壓客觀判斷工具：心率變異系數(shù)、食道下端收縮

性，最常用的是腦電雙頻指數(shù)

(BIS)

:

腦電圖

的信號(hào)經(jīng)過處理轉(zhuǎn)化成能簡單的數(shù)字報(bào)告

鎮(zhèn)靜評(píng)分20**.91、語言評(píng)分法(Verbal

rating

scale,VRS):按從疼痛最輕到最重的順序以0分(不痛)至10分(疼痛難忍)

的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化

疼痛程度2、數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS):NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，

由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛01

23

4

567

8

910不痛

痛但可忍受

疼痛難忍20**.9

鎮(zhèn)痛評(píng)分3、視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS):用一條100

mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。

由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，

以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS

已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病

人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛

疼痛難忍0

10020**.9

鎮(zhèn)痛評(píng)分4

、面部表情評(píng)分法：

(FacesPainScale,

FPS):由六種面部表情及0-10分(或0-5分)構(gòu)成，程度從不痛到疼痛

難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。

鎮(zhèn)痛評(píng)分0

2

4

6

8

10無痛有點(diǎn)痛

疼痛輕微

疼痛明顯疼痛嚴(yán)重

疼痛劇烈(

2)改良面部表情評(píng)分法(適用于學(xué)齡兒童和青少年)2有點(diǎn)痛

疼痛輕微0無痛20**.910疼痛劇烈8疼痛嚴(yán)重6疼痛明顯

ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥

常用鎮(zhèn)痛藥

短效靜脈麻醉藥安定(地西泮)、

硝西泮、力月西(咪達(dá)唑侖

)

、水合氯醛、魯米那等20**.9嗎啡、芬太尼、哌

替

啶

(

度

冷

丁

)

、曲馬多丙泊酚(異丙酚)ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物·理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉·理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)：作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)對(duì)呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用

無藥物蓄積作用實(shí)施治療簡單、藥供方便且價(jià)格低廉

具有拮抗劑20**.9>

嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。持續(xù)給藥

負(fù)荷量0.03—0.2mg/kg維持量1—3mg/h間斷用藥

1—2h重復(fù)芬太尼阿片受體激動(dòng)劑，人工合成，是嗎啡作用的80倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者●應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果負(fù)荷量1-3μg/kg維持量3—8μg/kg

.h

ICU常用的鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼

新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人20**.9哌替啶(度冷丁)阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10,大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)

致神經(jīng)興奮癥狀(如欣快、瞻妄、震顫、抽搐),腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)

ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療療劑量不抑制呼吸，用于中重度疼痛。

ICU常用的鎮(zhèn)痛藥物大于1歲兒童：1-2mg/kg20**.9阿片類藥物是ICU鎮(zhèn)痛的基本藥物；副

作

用

：呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐戒斷癥狀納洛酮

最常用的對(duì)抗阿片類副作用的藥物20**.9

ICU常用的鎮(zhèn)痛藥物苯二氮卓類藥物(最廣泛)安定長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。咪唑安定(咪達(dá)唑侖、力月西)消除半衰期短1.5-2.5h,適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性

局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)

藥效為安定的3倍，30-90s起效

順行性遺忘作用強(qiáng)解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用20**.9

ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物力月西ICU給藥方法先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈推注2-3mg,

觀察2min,

再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度，隨后持續(xù)靜滴1-5ug/kg.min。經(jīng)驗(yàn)用藥的劑量調(diào)整(成人):■

白天用量一般為4.7mg/h,

用藥期間定期判斷意識(shí)情

況

；■

晚上用量一般為7.4mg/h,

以保證鎮(zhèn)靜催眠效果。

ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物20**.9丙泊酚(異丙酚)高度脂溶性起效迅速(40S),作用短暫(10-15分鐘)。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量

高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應(yīng)5—10分鐘增加0.5

mg/kg維持于0.3—3.0

mg/kg.h20**.9

短效靜脈麻醉藥丙泊酚(異丙酚)鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱，可使顱內(nèi)壓降低、腦耗氧量及

腦血流量減少；對(duì)呼吸系統(tǒng)有抑制作用；對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也有抑制作用，可出現(xiàn)血壓降低；本品的麻醉恢復(fù)迅速，約8分鐘，恢復(fù)期可出現(xiàn)

惡心、嘔吐和頭痛。

短效靜脈麻醉藥20**.9前提：1.有機(jī)械通氣支持2.有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)護(hù)

3.患者無疼痛存在4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥抑制病人意識(shí)狀態(tài)應(yīng)用指征：1、在全身麻醉下進(jìn)行短期操作2、機(jī)械通氣時(shí)用鎮(zhèn)靜藥無法解決下列問題胸壁順應(yīng)性升高人-機(jī)對(duì)抗降低氣道峰壓力實(shí)施允許性高碳酸血癥3、降低呼吸肌肉的氧耗量4、控制肌肉痙攣(中樞神經(jīng)-肌肉疾患)20**.9

肌松藥的應(yīng)用(常用維庫溴銨)ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的推薦意見短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。(B

級(jí))

應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括

改善環(huán)境，非藥物療法舒緩緊張情緒.(B級(jí))對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇

嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼

(B

級(jí)

)

。20**.9在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。(C

級(jí)

)對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲

得快速的鎮(zhèn)靜。(C

級(jí)

)持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需

根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)

痛的目的

(C

級(jí)

)

。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。(C

級(jí)

)20**.9

ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的推薦意見長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總

熱量中。(C級(jí))瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)

痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病

人

(C

級(jí)

)

。ICU

患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的推薦意見20**.9Patients:419

children

treated

with

morphine

or

fentanyl

infusions(Seven

pediatric

intensive

care

units

from

tertiary-care

children's

hospitalsinthe

CollaborativePediatric

Critical

Care

ResearchNetwork.)Mainresult:

1)Opioidexposurefor7or

14days

required

doublingof

the

daily

opioid

dose

in

16%patients

and20%patients

respectively.2)Doublingof

theopioiddosewasmore

likelytooccurfollowing

opioid

infusions

for

7

days

or

longer

or

co-therapywithmidazolam

it

was

less

likely

to

occurifmorphine

was

used

as

the

primary

opioid

(vs.fentanyl)Conclusions:

Mechanicallyventilatedchildrenrequireincreasingopioiddoses,oftenassociated

with

prolongedopioidexposureortheneedforadditionalsedation.Effortstoreduceprolongedopioidexposure

and

clinical

practice

variation

may

prevent

the

complicationsof

opioid

therapy.Anand

Kanwaljeet

JS,Clark

Amy

E,Willson

Douglas

F,et

al.Opioid

Analgesia

inMechanicallyVentilatedChildren:ResultsFromtheMulticenterMeasuring

Opioid

Tolerance20**.9Induced

by

Fentanyl

Study[J].Pediatric

Critical

Care

Medicine,20**,14(1):27-36.

ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的新研究Patients:2102consecutivemechanicallyventilatedICUpatientsoveraneight-year

period

at

a

Melbourne

metropolitan

hospital

with

a

ten-bed

general

ICUMainresult:1)From1

July

2002

to

30

June

2010

there

were

5751

ICUadmissions

including

2102(36.6%)with

MV.Over

this

period

there

was

a70%decline

in

annualmidazolamuse

and

a

greaterthan

fivefoldrise

inpropofoluse.2)Sedationscoring'and'sedation

break'procedures

wereintroducedfrom

2006.3)there

were

significantincreases

inthenumbersof

annualMVadmissionsand

long-term(>96

hours)MV

patients,but

a

decline

inmediandurationofMV,tracheostomy

rate,median

ICU

length-of-stay

and

median

hospitallength-of-stay.Alltemporal

trendsweresignificant

.Thetemporalassociationwith

changes

in

sedationmanagementpractice,includingprimarysedativeagent

choice

duringMV,may

explainthese

findings.Conclusions:propofol

was

associated

with

shorter

duration

of

mechanicalventilation

(MV)than

midazolam.。JarmanAm,DukeGj,ReadeMc,etal.Thesociationbetwensedationpracticesandduration

mechanical

ventilation

in

intensive

care[J].Anaesthesia

and

intensive

care

,20**,41(3):311-315.

ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的新研究Patients:Randomized

controlled

trial

of

430

critically

ill,mechanicallyventilated

adults

conducted

in

16

tertiary

care

medical

and

surgical

ICUs

inCanada

and

the

United

States

between

January

2008

and

July

2011.Main

result:

1)Mediantimetosuccessfulextubationwas7daysinboththe

interruptionandcontrolgroups;2)Durationof

ICU

stay(median

10days)andhospitalstay(median

20

days)didnotdifferbetweenthedailyinterruptionandcontrolgroups,respectively;3)Daily

interruption

was

associated

with

highermeandailydoses

of

midazolam

and

fentanyl

;4)Unintentional

endotracheal

tube

removal

occurred

in4.7%vs

5.8%inthe

interruption

and

control

groups;5)Rates

of

deliriumwerenotsignificantlydifferentbetweengroups;6)

Nurse

workload

was

greater

in

the

interruption

group.Conclusions:For

mechanically

ventilated

adults

managed

with

protocolizedsedation,the

addition

of

daily

sedation

interruption

didnotreducethe

duration