ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)

痛治療人HMCOPD

急性加重，I

型呼衰氣管插管，呼吸機輔助呼吸患者躁動，掙扎，咬管

醫(yī)囑：安定10mg

imQh

效果：?十年前眠剝奪，各種插管，神經(jīng)內分泌紊亂臥

床

內環(huán)境紊亂病人心理

—

—對疾病的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念環(huán)境因素—約束，燈

光，

噪

音

，

鄰

床

病

人

的

搶

救

或

去

世病人生理一-病重，生活不能自理，有

創(chuàng)

操

作，

疼

痛

，

睡焦慮，煩躁自

行

拔

管傷

口

裂

開血壓升高，心律失常心

肌

缺

血應激原應激反應病人可回憶的事件%55404566386675事件令病人深感痛苦的比例%78666360575247不良事件焦慮疼痛缺乏休息

口渴氣管插管

面罩胃管ICU

病人痛苦有關的不良事件發(fā)生率調查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，

而70%以上的病人在ICU

期間存在著焦慮與躁動。增加患者的舒適感，消除焦慮，促進睡眠，誘導遺忘減少人機對抗降低患者應激反應對患者身心全面保護醫(yī)患更好地配合患者得到更好的治療和恢復沒有痛苦的記憶，更舒適耐受降低氧耗，緩解輸送與氧需矛盾，預防MODS鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的益處WHO睡

眠

障

礙

—

→改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒、藥物誘導睡眠鎮(zhèn)

痛鎮(zhèn)

靜鎮(zhèn)

靜

鎮(zhèn)

痛

及

時

處

理ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼

痛焦

慮

躁

動

譫

妄MOH

PROCEDURESTEP

1:

實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除

或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因STEP

2:

對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜

之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療STEP

3:

適

當

的

鎮(zhèn)

靜中年男性，急性重癥胰腺炎，癥狀反復發(fā)作患者躁動不安，腹痛腹脹加重，R40

次/分，BP110/60mmHg,HR180

次/分，PaO263mmHg(FiO235%)處理：杜冷丁?嗎啡?丙泊酚?咪唑安定?

呼吸機?需

要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間較長，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量

大鎮(zhèn)

靜

深

度

要

求

盡

可

能

保

留

自

主

呼

吸

與

基

本的生理防

御

反

射

和

感

覺

運

動

功

能需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能，需

要

經(jīng)

常

判

斷

鎮(zhèn)

痛

鎮(zhèn)

靜

程

度需要考慮藥物相互影響及與疾病的關系，藥代/藥效

動力學不穩(wěn)定，需隨時調整藥物種類與劑量ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的特點EVALUATION1.語言評分法(Verbalratingscale,VRS)2.視覺模擬法

(visualanaloguescale,VAS)3.數(shù)字評分法(Numeric

ratingscale,NRS)

4.面部表情評分法(Faces

pain

scale,FPS)

5.術后疼痛評分法(Prince-Henry

評分法)疼

痛

評

估按從疼痛最輕到最重的順序以0分(不痛)至10

分(疼痛難忍)的分值來代表不同的疼痛程

度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度語

言

評

分

法

(VRS)用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到

最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS

已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。疼

痛

疼痛難忍0

100圖一、視覺模擬評分法

(VAS)視

覺

模

擬

法

(VAS)NRS是一個從0-10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的

有

效

性

及

可

靠

性

上已

獲

得

證

實01

2

34

5

6

7

8

9

10不

痛

痛，但可忍受

疼痛難

忍圖二、數(shù)字疼痛評分尺數(shù)字評分法

(NRS)面

部

表

情

評

分

法

(FPS)由六種面部表情及0-10分(或0-5分)構成，程度從不痛

到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程

度(

圖

三

)

。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好0

2

4

6

810不

痛

微

痛

有

些

痛

很

痛

疼痛劇烈疼痛難忍圖三、面部表情疼痛評分法該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：分

值

描

述0

咳嗽時無疼痛1

咳嗽時有疼痛2

安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3

安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4

安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可

在術前訓練病人用5個手指來表達自己從0-4的選擇術后疼痛評分法評估疼痛程度及治療反應病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標

準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)

和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率),并且監(jiān)測鎮(zhèn)

痛

治

療

后

這

些

參

數(shù)

的

變

化

也

是

評

估

疼

痛的重要方

法，尤其是對不能交流的病人疼

痛

評

估主

觀

性

鎮(zhèn)

靜

評

分

系

統(tǒng)Ramsay評分Riker

鎮(zhèn)靜躁動評分

(SAS)

肌肉活動評分法

(MAAS)客

觀

性

鎮(zhèn)

靜

評

分

系

統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)

(BIS)心率變異系數(shù)食道下端收縮性鎮(zhèn)靜評估一最廣泛和可靠的鎮(zhèn)靜評分標準級

別

描

述I級病人焦慮，煩躁不安；I

級安靜合作，定向準確；Ⅲ

級

僅對指令有反應；IV級

嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；V

級

嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；VI級

嗜睡，無反應。Ramsay

評分分

值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁

動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)

靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分

(SAS)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘譫妄評估精神錯亂評估法(

CAM-ICU)TREATMENT非

藥

物

治

療心理治療物理治療藥物治療阿

片

類

鎮(zhèn)

痛

藥非

阿

片

類

中

樞

性

鎮(zhèn)

痛

藥

非

甾

體

抗

炎

藥局

麻

藥鎮(zhèn)痛治療藥

物特

點嗎

啡對低血容量病人易發(fā)低血壓，在肝腎功能不全時易造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重芬

太

尼強效鎮(zhèn)痛，是嗎啡100-180倍，靜注起效快作用時間短，重復用藥致明顯蓄積和延時效應瑞芬太尼新的短效U受體激動劑，清除率不依靠肝腎功能，無蓄積作用，對呼吸有抑制，停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5-10倍，持續(xù)時間是芬太尼的2倍，持續(xù)輸注時隨時間劑量減少，但喚醒時間延長哌

替

啶(度冷丁)鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/10,大劑量使用可至神經(jīng)興奮癥狀，禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，ICU不推薦重復使用度冷丁阿

片

類

鎮(zhèn)

痛

藥非

阿

片

類

中

樞

性

鎮(zhèn)

痛

藥曲麻多鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10,主要用于術后輕度和

中

度

的

急

性

疼

痛

治

療治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率

減慢乙

酰

氨

基

酚

：治療輕中度疼痛對

肝

功

能

衰

竭

或

營

養(yǎng)

不

良

的

病

人

易

產(chǎn)

生

肝

毒性不良反應有胃腸道出血，血小板抑制后繼發(fā)出

血

和

腎

功

能

不

全非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥藥

物特

點布比卡因鎮(zhèn)痛時間比利多卡因長2-3小時，高濃

度

會導

致肌肉無力

，麻痹

，延遲運動恢

復羅哌卡因心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布

比卡

因高

，小劑量對痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對痛覺神經(jīng)纖維

的

阻

斷

優(yōu)

于

運

動

神

經(jīng)

纖

維主要用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛，優(yōu)點是藥物劑量小，鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好。局

麻

藥

物ICU術后患者的鎮(zhèn)痛選擇經(jīng)

硬

膜

外

鎮(zhèn)

痛局

麻

藥

物

+

阿

片

類

藥

物理

想

的

鎮(zhèn)

靜

藥

物易

于

達

到

鎮(zhèn)

靜

水

平對

心

血

管

和

呼

吸

系

統(tǒng)

抑

制

作

用

小

副

作

用

少與其他藥物無明顯的相互干擾作用作用時間短，蓄積少總

費

用

低鎮(zhèn)

靜

治

療藥

物特點咪唑安定相對水溶性最強，作用強度是安定的2~3倍，血漿清除率高于安

定和氯羥安定，起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治

療急性躁動病人。注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓

下降。氯羥安定起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動。優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用,但易于在體內蓄積，蘇醒慢。安

定抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快，用于急性躁動病人的治療,反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長[苯二氮卓類藥物使

用

廣

泛靜

脈

輸

注起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜

深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、

心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心

臟儲備功能差、低血容量的病人丙

泊

酚常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷劑量與維持劑量參

考維

持

劑

量0.04-0.2mg/kg/hr0.01-0.1mg/kg/h0.5-4mg/kg/hr負

荷

劑

量0.03-0.3mg/kg

0.02-0.06mg/kg

0.02-0.1mg/kg

1-3mg/kg藥物名稱咪

唑

安

定

氯

羥

安

定

安

定丙

泊

酚

分a

2受體激動劑右美托咪定高選擇性目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳必半衰期較短昂

貴氟哌啶定醇必丁酰苯型抗精神病藥物ECG

(注意QT

間期延長和心律失常)譫

妄

治

療MONITOR-sideeffect盡可能實施每日喚醒計劃，觀察病人神智在

病

人

清

醒

期

間

鼓

勵

其

肢

體

運

動

與

咯

痰縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部

叩擊治療和肺部理療，結合體位引流，促進呼吸

道

分

泌

物

排

出必要時可應用纖維支氣管鏡呼

吸

功

能嚴密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律適當?shù)囊后w復蘇治療，力求維持血流動力學平穩(wěn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，

此時不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應結

合臨床綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜過度時，病人常表現(xiàn)為低血壓，心率慢，應注

意觀察病人的意識，適時調整鎮(zhèn)靜藥用量盡量避免使用肌松藥物，切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎治

療即

直

接

應

用

肌

松

藥

物循

環(huán)

功

能名

稱影

響阿片類鎮(zhèn)痛

藥加強

鎮(zhèn)

靜藥

物的

作

用，

干

擾

對

重

癥

病

人的

病

情

觀

察

，

并

在一些

病

人中引

起

幻

覺

加

重

煩

躁。

芬

太

尼

快

速

靜

脈

注

射

可引起

胸、腹

壁

肌肉強直苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑引起

躁

動

甚

至

譫

妄

等

反

常

興

奮

反

應丁酰苯類藥物引

起

錐

體外

系

反

應

，丙泊酚減

少

腦血

流，降

低

顱內

壓(I

C

P

),降

低

腦

氧

代

謝

率長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評估，應堅

持每日喚醒以評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能神

經(jīng)

肌

肉

功

能阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動導致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛，止吐劑尤其是氟哌利多能有效

預

防

惡

心

、

嘔

吐。苯

二

氮

卓

類

藥

物

及

其

活

性

代

謝

產(chǎn)

物

的

清

除

受

肝

功

能的影

響。胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應，