直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識（2024版）解讀

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識2024版解讀————共識.指南解讀系列

新版解讀課件3直立性低血壓的臨床特點(diǎn)5

直立性低血壓的診斷、鑒別診斷以及評估流程2

直立性低血壓的分類4直立性低血壓患者的評估直立性低血壓的概念及病理生理機(jī)制17

總結(jié)與展望6

直立性低血壓的治療目

錄CONTENTS>直立性低血壓也稱為體位性低血壓，是

一種從臥位到直立位時血壓明顯下降的

常見心血管癥狀，由多種神經(jīng)或非神經(jīng)

疾病引起或促發(fā)。直立性低血壓的患病率隨著年齡的增長而升高，國外研究提示中年人中患病率僅5%,在≥60歲人群中患病率約為10%,

在≥65歲人群中患病率高達(dá)16%~30%。

我國一項(xiàng)社區(qū)中老年人群調(diào)查提示，直立性低血壓患病率為10.6%。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀另一項(xiàng)研究顯示，老年臥位高血壓患者中直立性低血壓的發(fā)生率高達(dá)37.32%。

直立性低血壓也受一些疾病影響，有研

究結(jié)果表明，高血壓、糖尿病和神經(jīng)系

統(tǒng)退行性疾病容易合并直立性低血壓。

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，直立性低血

壓的問題必將日益凸顯。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀根據(jù)病理生理機(jī)制，直立性低血壓可分為神經(jīng)原性直立性低血壓和非神經(jīng)原性直立性低血壓兩大

類，均會導(dǎo)致生活質(zhì)量受損和潛在的不良結(jié)局。兩種直立性低血壓可共存并加重病情，是直立不

耐受的常見原因之一，也是老年人暈厥和跌倒的

常見原因。大量前瞻性隊(duì)列研究支持其與不良事件相關(guān)，包

括冠狀動脈疾病、心力衰竭、腦卒中、認(rèn)知功能

障礙以及死亡。神經(jīng)原性直立性低血壓患者的全

因死亡風(fēng)險遠(yuǎn)高于非神經(jīng)原性直立性低血壓患者。

直立性低血壓病因復(fù)雜，其診斷和治療往往需要

多學(xué)科合作以及個體化。體

位變

化時乏力、行走困難、視物模糊、頸肩痛、思維不清或是直立性低

血

壓，直立性低血壓與冠心病、心衰、腦卒中等有關(guān)。直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀但是，目前我國臨床醫(yī)師尚未高度重視直立性低血壓，在臨床實(shí)踐中尚存在一些問題。因

此，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會暈厥分會和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)

組組織相關(guān)專家，查閱國內(nèi)外相關(guān)指南、共識和文獻(xiàn)，撰寫本共識，旨在提高臨床醫(yī)師對

直立性低血壓的認(rèn)識以及診斷與處理直立性低血壓的能力。鑒于目前缺乏關(guān)于直立性低血

壓處理與預(yù)后的大規(guī)模隨機(jī)對照研究，本共識的推薦意見大多數(shù)來源于專家組基于現(xiàn)有研

究結(jié)果反復(fù)討論后的一致性意見。參照歐洲心臟病學(xué)會的指南推薦方法，本共識的推薦強(qiáng)

度分級見表1。表推薦本共識推薦強(qiáng)度的分級強(qiáng)度強(qiáng)度用詞I類

治療或操作的證據(jù)/專家組一致性意見有效

推薦…應(yīng)該Ⅱ

類治療或操作的證據(jù)/專家組一致性意見傾向有效建議…可以■類治療或操作的證據(jù)/專家組一致性意見無效，在不推薦某些情況下，可能有害

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀第一部分：直立性低血壓的概念及病理生理機(jī)制概念直立性低血壓是指在體位改變(如站立或直立傾斜試驗(yàn))3min

內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)收縮壓下降≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓下降≥10mmHg,可伴或不伴頭昏、乏力、視物模糊、面色蒼白、黑朦甚至星厥等器官灌注不足的臨床表現(xiàn)。>神經(jīng)原性直立性低血壓是指由于原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的直立性低血壓，除了滿足直立性低血壓的標(biāo)準(zhǔn)，還要具備心血管自主神經(jīng)功能障礙的特征，通常表現(xiàn)為收縮壓下降時心率變異<15次/min,

一般認(rèn)為心率變異/收縮壓變異比值<0.5bpm/mmHg對于神經(jīng)原性直立性低血壓具有提示意義。>非神經(jīng)原性直立性低血壓包括多種類型藥物導(dǎo)致的直立性低血壓和各種原因引起的低血容

量導(dǎo)致的直立性低血壓等。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀正常情況下，快速起立動作將導(dǎo)致約500~1000ml

血液因重力作用淤滯于下肢，

回心血量的迅速減少激活頸動脈竇和主動脈

弓的壓力感受器從而啟動壓力反射，通過增

加交感神經(jīng)輸出和抑制迷走神經(jīng)活性導(dǎo)致外

周血管阻力增加，心率增快從而促進(jìn)回心血

量增多，心輸出量增加。這也是血壓自動調(diào)

節(jié)的主要機(jī)制。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制兩種情況可能會導(dǎo)致上述血壓自動調(diào)節(jié)功能受損：一是壓力反射受損，通常由于雙側(cè)頸動脈竇、舌咽神經(jīng)以及腦干的結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致，也可由交感神經(jīng)的

中樞通路受損所致；>二是神經(jīng)系統(tǒng)疾病累及交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)后纖維，去甲腎上腺素釋放不足導(dǎo)致外周血管收縮功能障礙。另

外，神經(jīng)原性直立性低血壓常常合并臥位高血壓這是由于日間的直立性低血壓導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛

固酮系統(tǒng)慢性激活，鈉排出減少，血容量增加，夜間平臥后靜脈回流增加，心輸出量增加，從而導(dǎo)致夜間臥

位高血壓。此外，治療直立性低血壓的藥物可能導(dǎo)致持續(xù)的臥位高血壓，特別是長半衰期藥物，如氟氫可的松。在臥位高血壓患者中，夜間仰臥靜脈回流增加會引起壓力利尿，循環(huán)血量可減少達(dá)2000ml,

從而加重晨起的直立性低血壓。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀病理生理機(jī)制>非神經(jīng)原性直立性低血壓通常由于血容量不足、藥物不良反應(yīng)等所致。一些藥物

可能會干擾直立位的代償性反射反應(yīng)(如交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮、心率反應(yīng)和心

肌收縮力增強(qiáng)),有些藥物可能會增加靜脈淤滯(如血管擴(kuò)張劑)和(或)誘發(fā)容量丟

失(如利尿劑),從而導(dǎo)致直立性低血壓。老年人更容易發(fā)生直立性低血壓。一方面，老年人更容易出現(xiàn)生理功能的減退，

包括壓力反射功能降低、血管收縮反應(yīng)不足、心血管順應(yīng)性減弱骨骼肌泵功能受

損等。另一方面，老年人進(jìn)食能力下降導(dǎo)致脫水和營養(yǎng)不良，從而誘發(fā)直立性低

血壓。此外，老年人經(jīng)常存在多種共病、多藥聯(lián)用，罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森

病、糖尿病周圍神經(jīng)病等)的幾率高。上述生理性和病理性因素共同導(dǎo)致老年人更

容易發(fā)生直立性低血壓。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀第二部分：直立性低血壓的分類>2018年ESC星厥診療指南將直立性低血壓分為四種類型：藥物性直立性低血壓、低血容量性直立性

低血壓、原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致

的直立性低血壓。前兩者為：非神經(jīng)原性直立性低血壓，而后兩者

為神經(jīng)原性直立性低血壓。故本共識在借鑒該指南的基礎(chǔ)上，仍將直立性低

血壓分為非神經(jīng)原性和神經(jīng)原性兩大類。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀直立性低血壓的分類表

2

基于直立后收縮壓下降時間的直立性低血壓分類分類診斷試驗(yàn)立位至出現(xiàn)癥狀或血

壓下降的時間血壓下降幅度病理生理學(xué)臨床特征經(jīng)典型直立性低血壓主動站立或直立傾斜試驗(yàn)30s~3min收縮壓下降≥20mmHg或舒自主神經(jīng)功能衰竭，總外周衰弱、高血壓、糖尿病、腎衰竭、張壓下降≥10mmHg阻力和心率的增加受損，

導(dǎo)致外周淤血；或嚴(yán)重的容量衰竭藥物相關(guān)(任何血管活性藥物或

利尿劑)、自主神經(jīng)功能衰竭、低血容量延遲型直立性低血壓主動站立或直立傾斜試驗(yàn)初始型直立性低血壓逐搏血壓監(jiān)測>3min0-30

s收縮壓下降≥20mmHg或舒病理生理學(xué)尚不明確，可能同上；輕度自主神經(jīng)功能衰竭；較張壓下降≥10mmHg

是進(jìn)行性的靜脈回流減少多合并癥和心輸出量降低收縮壓下降≥40mmHg或舒心輸出量、總外周阻力和突青年人、體弱者；老年人、藥物所張壓下降≥20mmHg

然的重力性容量改變之間致(α受體阻滯劑)的暫時性失匹配延遲血壓恢復(fù)型直立逐搏血壓監(jiān)測30s~3min(但在3一過性收縮壓下降≥20病理生理學(xué)尚不明確性低血壓

min時即恢復(fù)正

mmHg或舒張壓下降≥10常

)

mmHg注：1mmHg=0.133

kPa。見于老年心血管疾病患者及接受相關(guān)血管活性藥物治療的人群，

跌倒及癡呆風(fēng)險增加直立性低血壓的分類根據(jù)直立后收縮壓下降的時間，直立性低血壓又分為經(jīng)典型、延遲型、初始型延遲血壓恢

復(fù)型直立性低血壓(表2)。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀1非神經(jīng)原性直立性低血壓藥物性直立性低血壓藥物性直立性低血壓是最常見的直立性低血壓類型，其癥狀隱匿，臨床上不易察覺，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，

部分患者甚至無臨床癥狀。直立性低血壓占藥物不良反應(yīng)的1.3%,其發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，這主要是由于藥代動力學(xué)經(jīng)常會隨年齡而發(fā)生變化，從而導(dǎo)致藥物生物利用度和分布異常。因此，老年人對

藥物性直立性低血壓的易感性更高。藥物性直立性低血壓可能與神經(jīng)原性或其他非神經(jīng)原性直立性低血壓

合并出現(xiàn)，從而加重患者的癥狀以及增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險因此，直立性低血壓的診斷和治療應(yīng)常規(guī)包括對

藥物治療的審查和優(yōu)化，同時對患者進(jìn)行生活方式教育?？梢鹚幬镄灾绷⑿缘脱獕旱乃幬锇ń祲核?具有降壓作用的藥物(α受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、受體阻滯劑等)、抗精神病藥物、抗帕金森病藥物、抗抑郁藥、阿片類藥物等。

研究證明，合理調(diào)整降壓藥可減少與體位變化有關(guān)的血壓下降。可能導(dǎo)致直立性低血壓癥狀的常見藥物見

表3,其中抗抑郁藥和降壓藥/具有降壓作用的藥物均按照發(fā)生直立性低血壓的風(fēng)險由高到低排序。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀1非神經(jīng)原性直立性低血壓藥物性直立性低血壓1非神經(jīng)原性直立性低血壓低血容量性直立性低血壓及其他非神經(jīng)原性直立性低血壓大出血、嚴(yán)重腹瀉和嘔吐、危重癥、內(nèi)分泌疾病如糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素減少等均可引起血容量減少，從而導(dǎo)致直立性低血壓。另外，營養(yǎng)不良、肌少癥、衰弱、貧血、慢性腎功能不全可通過不同的機(jī)制導(dǎo)致或加重直立性低血壓。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀神經(jīng)原性直立性低血壓神經(jīng)原性直立性低血壓在所有直立性低血壓患者中占比不足10%,但病因卻很復(fù)雜。神經(jīng)原性直立性低血壓是由于自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)功能受損所致。

原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙一般指四種疾病，包括帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆和單純自主神經(jīng)功能衰竭，這些都是α-突觸核蛋白病。繼發(fā)性神經(jīng)原性直立性低血壓則包括免疫性疾病、腫瘤、感染性疾病、血管疾病、代謝性疾病、中毒、

外傷、遺傳性疾病等多種病因。從定位診斷的角度，可以按照神經(jīng)系統(tǒng)受累的部位分為中樞性和周圍性，前者指自主神經(jīng)節(jié)前病變(包括皮層和下丘腦的自主神經(jīng)中樞及下行聯(lián)系纖維位于腦干和脊髓的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元和節(jié)前纖維),后者指自主神經(jīng)節(jié)和節(jié)后病變。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀神經(jīng)原性直立性低血壓神經(jīng)原性直立性低血壓的主要病因如圖1所示。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀第三部分：直立性低血壓的臨床特點(diǎn)直立性低血壓的臨床特點(diǎn)直立性低血壓最常見的表現(xiàn)是站立時出現(xiàn)頭暈，嚴(yán)重時可發(fā)生暈厥或暈厥前兆，但也可表現(xiàn)為其他體位相關(guān)癥狀，包括乏力、行走困難、視物模糊頸肩痛、思維不清以及呼吸困難等，通常這些癥狀在坐下或躺下后可快速緩解。需要注意的是，由于腦血流自主調(diào)節(jié)機(jī)制，血壓符合直立性低血壓標(biāo)準(zhǔn)的很多患者并無臨床癥狀，有可能是處于疾病的早期階段，也有可能處于代償期，需要隨診觀察。據(jù)估計，至少有50%~60%的神經(jīng)原性直立性低血壓患者伴有臥位高血壓，也被叫做神經(jīng)原性臥位高血壓，美國自主神經(jīng)學(xué)會和歐洲自主神經(jīng)學(xué)會聯(lián)盟將其定義為仰臥5min

后收縮壓≥140mmHg

和(或)舒張壓≥90mmHg。

與原發(fā)性高血壓患者不同的是，神經(jīng)原性臥位高血壓患者的坐位血壓通常正常。正常人在

夜間平臥和睡眠狀態(tài)下，血壓會下降≥10%,使夜間血壓呈杓型下降。神經(jīng)原性直立性低血壓患者的夜間血壓下降不到10%,甚至升高，呈非杓型或反杓型。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀直立性低血壓的臨床特點(diǎn)有些直立性低血壓患者可合并餐后低血壓，即收縮壓在進(jìn)餐后75min

內(nèi)較餐前3次動態(tài)血壓記錄的平均血

壓值下降>20mmHg,并出現(xiàn)癥狀。餐后低血壓常發(fā)生于老年人，也常見于容易合并神經(jīng)原性直立性低血壓的患者(如2型糖尿病、帕金森病多系統(tǒng)萎縮患者等),其機(jī)制尚未完全明確。目前認(rèn)為，多種因素參

與餐后低血壓的發(fā)生，包括代償性交感神經(jīng)激活受損、餐后血管活性腸肽釋放、年齡相關(guān)的壓力反射功能

受損、內(nèi)臟血液過度聚集以及胰島素誘導(dǎo)的骨骼肌收縮功能下降、內(nèi)臟血管舒張或壓力反射受損等。除了血壓的異常表現(xiàn)，神經(jīng)原性直立性低血壓患者通常伴有其他自主神經(jīng)功能異常癥狀，包括消化系統(tǒng)功能紊亂(腹瀉或便秘)、泌尿系統(tǒng)癥狀(尿急或神經(jīng)原性膀胱)、瞳孔散大、少汗或多汗、勃起功能障礙等。神經(jīng)原性直立性低血壓源自神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因此會伴有相應(yīng)疾病的特征，如帕金森綜合征、認(rèn)知功能障礙、

小腦性共濟(jì)失調(diào)、周圍神經(jīng)病脊髓病等的癥狀和體征。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀第四部分：直立性低血壓患者的評估表

3

可

能

導(dǎo)

致

直

立

性

低

血

n

壓

癥

狀

的

常

見

藥

物直立性低血壓患者的評估對直立性低血壓患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，并詳細(xì)回顧合并用藥(表3)。直立性低血壓患者的評估(1)推薦對所有患者進(jìn)行臥立位血壓測量。般在安靜平臥5min

后測量臥位血壓，隨后主動快速站立，在站

立1min

和

3min

時分別測量血壓，必要時可延長至站立10min,

以發(fā)現(xiàn)延遲型直立性低血壓。要注意保護(hù)

患者，以防檢測時因血壓降低而發(fā)生意外。通常晨起時血壓最低，推薦在此時進(jìn)行測量。如果仰臥位測量

血壓不可行，可以將坐位血壓作為替代方法，異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)為坐位至站立位收縮壓下降≥15mmHg

或舒張壓下降≥7mmHg。需要注意的是，由于血壓生理性波動以及容易受各種活動的影響，約20%的神經(jīng)

原性直立性低血壓和30%的非神經(jīng)原性直立性低血壓無法通過上述方法被檢測出，特別是在下午，因此需要結(jié)合其他的血壓測量方式來評估。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀直立性低血壓患者的評估(2)推薦對常規(guī)臥立位血壓檢測未達(dá)標(biāo)但臨床高度懷疑直立性低血壓的患者進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測。近期研究提示，動態(tài)血壓監(jiān)測期間記錄到兩次以上日間低血壓(收縮壓較全天平均血壓下降≥15mmHg)有助于診斷神經(jīng)原性直立性低血壓，且其對于未來跌倒、癡呆和住院的預(yù)測價值高于床旁監(jiān)測的體

位性低血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測還可識別餐后低血壓和運(yùn)動后低血壓，提供有關(guān)血壓節(jié)律的信息，如構(gòu)

型、非杓型、反杓型或超構(gòu)型直立性低血壓患者往往表現(xiàn)為異常的血壓節(jié)律。(3)推薦常規(guī)臥立位血壓檢測未達(dá)標(biāo)但臨床高度懷疑直立性低血壓的患者居家監(jiān)測血壓，記錄并做血

壓日記。由患者或照料者測臥位(夜間上床平臥15min

后或清晨起床前)和站立3min

(起床后)以及出

現(xiàn)癥狀時的血壓和心率。晨起測血壓前不要服用任何藥物。對于神經(jīng)原性臥位高血壓患者，推薦連續(xù)記錄1周血壓以輔助診斷，每天測量3次血壓(晨起、午餐后、睡前),每次記錄臥位、坐位和站立位血壓。如果癥狀在餐后較為明顯，推薦進(jìn)行餐前和餐后的血壓監(jiān)測。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀直立性低血壓患者的評估(4)建議對患者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。該試驗(yàn)是評價直立性低血壓的常用方

法，受試者平臥5~10min

后測定基線血壓和心率，隨后進(jìn)入傾斜試驗(yàn)，

傾斜70°。通常觀察3~10min,

必要時延長至45min。異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)

同樣為收縮壓降低≥20mmHg

或舒張壓降低≥10mmHg。

不推薦行藥物

激發(fā)試驗(yàn)。(5)建議對懷疑初始型直立性低血壓和延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓的患

者使用連續(xù)無創(chuàng)逐搏血壓監(jiān)測方法。傳統(tǒng)的間歇采樣式血壓測量因通常

無法捕捉到短時間內(nèi)連續(xù)動態(tài)的血壓和心率反應(yīng)，診斷這類直立性低血

壓的靈敏度較低。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀第五部分：直立性低血壓的

診斷、鑒別診斷以及評估流程

平臥5min

測量臥位血壓后，主動或被動起立并保持站立，在3min內(nèi)多次測量血壓，當(dāng)收縮壓降低≥20mmHg和(或)舒張壓降低≥10mmHg,或站立位收

縮壓<90mmHg,

即可診斷經(jīng)典型直立性低血壓。對于高血壓或臥位高血壓

患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓下降≥30mmHg和(或)舒張壓降低≥15mmHg.

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)直立性低血壓應(yīng)與直立不耐受的其他常見病因如神經(jīng)介導(dǎo)性星厥(反射性星厥)、體位性心動過速綜合征相鑒別，此外，還需要鑒別眩暈、跌倒及心因性假性暈

厥等疾病。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：主要應(yīng)與長時間站立誘發(fā)的血管迷走性暈厥相鑒別。特點(diǎn)是

突然發(fā)生和有癥狀的血壓降低，有些伴突發(fā)性心動過緩。通常有觸發(fā)因素，如

情緒壓力和疼痛，

一般首先出現(xiàn)前驅(qū)癥狀。除急性發(fā)作時外，此類暈厥患者體

位改變時的血液動力學(xué)正常。體位性心動過速綜合征：特點(diǎn)是站立或直立傾斜10min

內(nèi)心率持續(xù)增加≥30次

/min

或心率≥120次/min,

伴有直立不耐受表現(xiàn)，但收縮壓下降<20mmHg。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀鑒別診斷鑒別診斷眩暈：通常是前庭病變的結(jié)果，但可能與直立性低血壓患者的頭星混淆。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可檢出眼震，前庭眼震電圖檢查顯示異常反應(yīng)。其他原因引發(fā)的跌倒發(fā)作：對于因跌倒而就診的患者，應(yīng)考慮到其他原因?qū)е碌牡梗?，由于感覺障礙和骨科問題而跌倒。詳細(xì)的病史和體格檢查有助于鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可顯示步態(tài)不平衡或姿勢反射異常。心因性假性暈厥：特征是精神障礙造成的對外界無反應(yīng)，可能與星厥相混淆。精神病學(xué)評估可能有助于確定病因。直立傾斜試驗(yàn)過程中若血壓、心率反應(yīng)正常，則可能提示該診斷。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀低血壓的診斷與評估流程(圖2),

評估流程對于有直立不耐受、星厥或跌倒病史的患者或經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)有直立性低血壓風(fēng)險的患者，建議進(jìn)入直立性評估流程以明確是否為直立性低血壓以及了解相關(guān)病因、誘發(fā)因素及嚴(yán)重程度。(1)推薦高血壓患者、啟動降壓藥治療的隨診患者以及老年患者常規(guī)篩查直立性

低血壓。鑒于直立性低血壓的發(fā)生率高且危害大，2018年歐洲高血壓指南和2024年美國直立性低血壓相關(guān)科學(xué)聲明提出要重視直立性低血壓，高血壓患者

應(yīng)測量臥位和立位血壓的變化。如果仰臥位不方便，可以考慮坐位。如果患者站立至少1min

后收縮壓下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg,應(yīng)查找

原因，包括當(dāng)前用藥情況，并進(jìn)行適當(dāng)處理。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀表4神經(jīng)原性直立性低血壓篩查問卷序號問題1

最近是否有暈厥或黑矇?2站立時是否感覺頭暈或頭重腳輕?3站立時是否感覺視物模糊?

4站立時是否感覺呼吸困難?5

站立時是否感覺下肢發(fā)脹或無力?

6站立時是否感覺頸部疼痛?7上述癥狀在坐下或躺下時是否減輕或消失?

8上述癥狀是否在清晨或餐后加重?9最近是否摔倒?10有無站起或站立3~5min時出現(xiàn)但坐下或躺下時減輕或消失的其他癥狀?(2)建議按照美國自主神經(jīng)學(xué)會和美國國家帕金森病基金會共識的推薦對以下五種情況進(jìn)行問卷篩查(表4):注：只要有1個問題答案為“是”,即為篩查陽性。評估流程直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀評估流程懷疑或診斷伴自主神經(jīng)損害的神經(jīng)退行性疾病(帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、單純自主神經(jīng)功

能衰竭、路易體癡呆)時；無法解釋的跌倒或暈厥；診斷伴自主神經(jīng)損害的周圍神經(jīng)病時；70

歲以上老年人、衰弱或存在多重用藥；體位性頭暈或非特異性站立位癥狀。(3)當(dāng)問卷結(jié)果有異常提示時，推薦按照上述流程進(jìn)行規(guī)范化神經(jīng)原性直立性低血壓評估。

一旦診斷神經(jīng)原性直立性低血壓，應(yīng)盡快篩查有無神經(jīng)原性臥位高血壓，并在此后定期

評估，特別當(dāng)啟動降壓藥治療、藥物加量、夜間多尿或出現(xiàn)踝部水腫時。(4)推薦對懷疑直立性低血壓的患者進(jìn)行臥立位血壓測量、直立傾斜試驗(yàn)及動態(tài)血壓監(jiān)測。(5)推薦對診斷直立性低血壓的患者進(jìn)行心率變異性評估，以明確是否為神經(jīng)原性直立性

低血壓。當(dāng)心率變異/收縮壓變異<0.5bpm/mmHg

時，考慮為神經(jīng)原性直立性低血壓，

但須除外引起心率改變的其他原因(如心房顫動或用B受體阻滯劑)。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀神經(jīng)原性直立性低血壓中樞性/自主神經(jīng)節(jié)前病變原發(fā)性

繼發(fā)性

原發(fā)性

繼發(fā)性節(jié)后纖維·

免疫性疾病(格林巴利綜合征、

干燥綜合征伴發(fā)感覺性周圍神經(jīng)病伴自主神經(jīng)損害、急性自

主感覺神經(jīng)病、副腫瘤綜合征)·代謝性疾病(糖尿病、卟啉病、葉酸缺乏、維生素B?2

缺乏)·

增殖性疾病(輕鏈淀粉樣變性)·

中毒(如肉毒中毒、酒精中毒、

藥物誘發(fā))·

感染性疾病(如HIV

感染、萊

姆病、麻風(fēng)病、乙型肝炎)·遺傳性疾病(多巴脫羧酶缺乏、家族性自主神經(jīng)病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)神經(jīng)病)注：MSA:多系統(tǒng)萎縮：PD:帕金森?。篋LB:

路易體癡呆：PAF:單純自主神經(jīng)功能衰竭：HIV:

人類免疫缺陷病毒。圖

1

神經(jīng)原性直立性低血壓的主要病因評估流程(6)推薦尋找神經(jīng)原性直立性低血壓的病因進(jìn)一步進(jìn)行病因診斷(參考圖1)。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀下丘腦

腦干·

腫瘤(垂體·腫瘤

(后

顱

瘤、顱咽管窩或腦干腫

瘤、

生

殖

細(xì)

瘤

)胞瘤等)

·

腦血管疾病

·

免疫性疾病·

免疫性疾病

·

外傷·

外傷·

腦血管疾病·

外傷·

代謝性疾

病

(

亞

急性聯(lián)合變

性

)·

免疫性疾

病

(多

發(fā)

性硬化)·

脊髓空洞·

腫瘤自主神經(jīng)節(jié)·

免疫性疾病

(自

身

免

疫

性自主神經(jīng)

節(jié)神經(jīng)病

、

急性自主感

覺神經(jīng)病)自主神經(jīng)節(jié)/

節(jié)后纖維·

退行性

疾病(PD、DLB、PAF皮層·

腦血管

疾病·

腫瘤·

免疫性

疾病腦干·

退行性

疾病(MSA)周圍性/自主神經(jīng)節(jié)和節(jié)后病變脊髓評估流程(7)推薦對所有直立性低血壓患者進(jìn)行基本的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、血清白

蛋白、甲狀腺功能、維生素B?2水平，必要時進(jìn)行尿滲透壓水剝奪試驗(yàn)以及血漿加壓素水平測

定。(8)推薦對神經(jīng)原性直立性低血壓患者進(jìn)行自主神經(jīng)功能的專科檢查，例如心臟交感神經(jīng)顯

像、皮膚泌汗功能檢測、血漿兒茶酚胺水平檢測、Valsalva試驗(yàn)、深呼吸試驗(yàn)。推薦對合

并有周圍神經(jīng)病的患者進(jìn)行血、尿蛋白電泳，必要時可考慮其他檢查如肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)

檢查；對于臨床懷疑自身免疫性疾病或副腫瘤綜合征的患者，推薦進(jìn)行相關(guān)抗體或副腫瘤的

相應(yīng)檢查。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀注：ADL:

成人日常生活能力。1mmHg=0.133

kPa。3~4級患者需要轉(zhuǎn)診給處理神經(jīng)原性直立性低血壓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或中心。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀表

5神經(jīng)原性直立性低血壓嚴(yán)重程度評定級別特點(diǎn)1級癥狀不頻繁出現(xiàn)或站立時間不受限，且收縮壓的臥立位變化為20~30

mmHg2級站立受限，但站立時間≥5min,且收縮壓的臥立位變化>30

mmHg,或ADL中度受損3級站立時間<5min,且收縮壓的臥立位變化>30mmHg,或ADL重度受損4級站立時間<1min,且收縮壓的臥立位變化>30mmHg,或失能評估流程(9)推薦對神經(jīng)原性直立性低血壓進(jìn)行嚴(yán)重程度評定(表5),第六部分：直立性低血壓的治療直立性低血壓的治療直立性低血壓的治療目標(biāo)是減輕患者的癥狀、改善患者的功能狀態(tài)、降低暈厥和跌倒風(fēng)險、降低器

官受損及死亡率，而不是將血壓調(diào)整至正常。推薦首先要對直立性低血壓患者解釋診斷的含義讓患

者消除疑慮，強(qiáng)調(diào)再發(fā)的風(fēng)險，對于如何避免誘發(fā)因素給出建議。推薦按照四步法進(jìn)行治療(圖3)。所有直立性低血壓患者都應(yīng)首先糾正誘發(fā)或加重因素，其次采取非藥物治療措施。無癥狀的直立性低血壓患者通常只需要接受健康教育和非藥物治療措施。直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀第二步非藥物治療·補(bǔ)液、補(bǔ)鹽、彈力襪、

腹帶、運(yùn)動第三步藥物治療·氟氫可的松、米多君、屈

昔多巴、溴吡斯的明等第一步優(yōu)化用藥·調(diào)整或停掉可能導(dǎo)致或惡

化直立性低血壓的藥物第四步聯(lián)合用藥圖

3直立性低血壓的四步管理法藥物類別藥品名稱抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑

單胺氧化酶抑制劑NaSSASNRINDRI降壓藥/具有降壓作用的藥物a1妥體阻滯劑a2妥體激動劑外

周

a

受

體

激

動

劑a、β受體阻滯劑β受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑硝酸鹽磷酸二酯酶抑制劑非二氧吡啶類鈣拮抗劑

袢利尿劑二氫吐啶類鈣拮抗劑噻嗓類/喹嗪樣利尿劑保鉀利尿劑醒固酮妥體拮抗劑ACEIARB多巴胺能藥物抗膽破能藥物阿片類藥物丙咪嗪、阿米替林、氧米帕明、地昔帕明、多慮平、普羅替林、馬普替林、去甲替林曲唑酮反苯環(huán)丙胺、苯乙肼、異唑肼米氮平文拉法辛、去甲文拉法辛、度洛西汀安非他酮多沙唑嗪、眠唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛可樂定、胍法新利血平卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾阿替洛爾、美托洛爾、普禁洛爾、比索洛爾肼苯噠嗪、米諾地爾硝普鈉、硝酸異山梨酯、硝酸甘油西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非地爾硫革、維拉帕米呋塞米、托拉塞米氨氯地平、硝苯地平、尾卡地平氧噻酮、氫氧噻嗪、吲達(dá)帕胺阿米洛利、氨苯蝶啶依普利酮、螺內(nèi)酯賴諾普利、卡托普利、依那普利、培哚普利氧沙坦、纈沙坦、替米沙坦、坎地沙坦左旋多巴、普拉克索等多巴胺妥體激動劑阿托品、格隆溴銨、芪菪堿嗎啡、芬太尼、關(guān)沙酮、丁丙諾啡注：NaSSA:去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥；SNRI:5羥色胺一去甲腎上腺素再攝取抑制劑；NDRI:去甲腎上腺素一多巴胺再攝取抑制可導(dǎo)致或加重直立性低血壓的藥物見表3。優(yōu)化用藥(1)推薦識別可潛在引起直立性低血壓的相關(guān)藥物，重新評估其適應(yīng)證，根據(jù)個人風(fēng)險和獲益評估結(jié)果調(diào)整藥物或劑量。劑；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:血管緊張素妥體拮抗劑。表

3可能導(dǎo)致

直

立

性

低

血

壓

癥

狀

的

常

見

藥

物優(yōu)化用藥(2)對于降壓藥引起的直立性低血壓，推薦將改善直立性低血壓癥狀與最佳血壓控制相結(jié)合，密切監(jiān)測患

者的血壓，進(jìn)行非藥物干預(yù)、調(diào)整降壓方案、降低劑量和采取更靈活的血壓目標(biāo)。(3)對于反復(fù)發(fā)生暈厥的直立性低血壓患者建議盡量停用相關(guān)藥物。(4)對于合并高血壓的直立性低血壓患者，建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

和鈣拮抗劑，因?yàn)檫@些藥物導(dǎo)致直立性低血壓的風(fēng)險較低。(5)建議正在應(yīng)用β受體阻滯劑、a

受體阻滯劑或中樞性抗交感類藥物的患者減量或換藥。換藥后需密切監(jiān)

測血壓，特別是老年人。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀日常生活管理(1)推薦保證足量飲水。日飲水量2L,

天氣炎熱時若心功能允許可增加到3L。在5min

內(nèi)快速飲水500m,

可以在30min

內(nèi)將收縮壓升高30mmHg,適用于需要快速起效的情況。(2)推薦保證鹽的攝人。無心力衰竭、水腫及高血壓的患者，每日可攝人6~10g

鹽。(3)推薦低升糖指數(shù)飲食并少食多餐，因?yàn)榧s60%的患者在高碳水化合物飲食后2h內(nèi)會出現(xiàn)餐后低血壓7。(4)推薦頭高位睡眠，即頭高于腳15~20cm,

或頭與床面呈10°~30°,有助于改善夜尿增多、臥位高血壓

和清晨血壓下降。建議日間盡量避免平臥。(5)建議避免長時間暴露于過熱環(huán)境，如淋浴或桑拿，因?yàn)槠つw血管擴(kuò)張會加重直立性低血壓。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀輔具應(yīng)用及康復(fù)治療(1)推薦肢體反壓力動作，即增加下肢肌肉收縮力的動作，促進(jìn)下肢血液的回流(圖4)。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀輔具應(yīng)用及康復(fù)治療這些動作也可用于預(yù)防直立不耐受癥狀的出現(xiàn)或加重，因此可用于應(yīng)急，適合運(yùn)動功能尚好的患者。(2)推薦體育運(yùn)動類康復(fù)訓(xùn)練，包括抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動。(3)推薦基于個人當(dāng)前健康水平從不同的階段開始，循序漸進(jìn)進(jìn)行訓(xùn)練。無論運(yùn)動起

始級別如何，逐漸增加到每周鍛煉3~5d,每天45min,

其中30min

在目標(biāo)心率范圍

內(nèi)完成。強(qiáng)調(diào)確保每次鍛煉開始時熱身，結(jié)束時放松。(4)推薦應(yīng)用被動加壓類輔具。通常建議使用腹帶或齊腰彈力襪進(jìn)行體循環(huán)加壓。在

使用輔具時壓力和規(guī)格選擇十分重要。40mmHg

壓力規(guī)格的彈力襪有助于改善自主

神經(jīng)功能衰竭患者的直立性低血壓。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀(5)建議初始型直立性低血壓以及延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓的患者在起立前進(jìn)行下肢肌肉激活性練習(xí)以及起立后下肢肌肉繃緊動作。這些動作均可顯著

改善血壓下降。(6)建議按照《非心原性暈厥康復(fù)中國專家共識》推薦的康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行訓(xùn)

練?？祻?fù)訓(xùn)練分為5個階段：臥位輕柔運(yùn)動、臥位有氧運(yùn)動、坐位穩(wěn)態(tài)運(yùn)動、直

立位穩(wěn)態(tài)運(yùn)動及常規(guī)訓(xùn)練。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀輔具應(yīng)用及康復(fù)治療表6藥物名稱藥理機(jī)制

用法副作用推薦強(qiáng)度米多君屈昔多巴α1受體激動劑，收縮血管

2.5-10.0mg,qd-tid去甲腎上腺素前體藥，激活腎上腺100~600mg,qd-tid素受體臥位高血壓、豎毛反應(yīng)、頭皮瘙癢、尿潴留臥位高血壓、頭痛、頭暈、惡心、疲乏Ⅱ

類I類氟氫可的松合成鹽皮質(zhì)激素，醛固酮激動劑，0.05-0.20mg,qd;若0.20臥位高血壓、低鉀血癥、低鎂血癥、外周水腫、擴(kuò)充血容量

mg無效，不建議繼續(xù)加量高劑量應(yīng)用時的其他皮質(zhì)類固醇樣副作Ⅱ

類溴吡斯的明膽堿酯酶抑制劑，通過激活N型乙

30-60

mg,qd-tid

胃腸不適、流涎、多汗、尿失禁酰膽破受體增強(qiáng)交感活性，增加外周血管阻力I類托莫西汀短效選擇性去甲腎上腺素再攝取抑10~18mg,bid臥位高血壓、失眠、興奮、食欲減退制劑，增強(qiáng)交感活性I類阿卡波糖短效a糖苷酶抑制劑，治療餐后低50~150mg,qd-tid,餐前用胃腸脹氣血壓1類非藥物性治療可使血壓適度升高(10~15mmHg),這在許多情況下足以改善臨床狀況。在

已減少影響血壓的藥物以及堅(jiān)持進(jìn)行非藥物干預(yù)的情況下，如果直立性低血壓患者的癥狀

仍持續(xù)存在，可以考慮進(jìn)行藥物治療。直立性低血壓常用藥物的藥理機(jī)制、用法、副作用等見表6。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀藥物治療直立性低血壓常用藥物的藥理機(jī)制、用法和副作用單獨(dú)用藥效果不好的情況下，可以考慮聯(lián)合用藥。米多君：其代謝產(chǎn)物是一種短效a1受體激動劑，可使血管收縮，隨機(jī)對照研究

顯示其可升高站立時血壓并減輕直立性低血壓癥狀。該藥于1996年被美國FDA

批準(zhǔn)用于直立性低血壓的治療，劑量為2.5~10.0mg,qd~tid

(早上起床前、

午餐前和下午)。薈萃分析顯示，米多君可使臥位高血壓風(fēng)險增加6倍，因此每

次服藥后數(shù)小時應(yīng)避免平臥位，或休息時采用頭高腳低位，以防止出現(xiàn)臥位高

血壓。屈昔多巴：為去甲腎上腺素的前藥，可在中樞和外周轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素。

直立性低血壓診斷與處理中國多學(xué)科專家共識解讀藥物治療藥物治療