病歷資料與護理病歷書寫

病歷資料與護理

病歷書寫產一科

常琳霞護理資料的定義及內容護理文書書寫的重要性護理文書書寫基本規(guī)范護理病歷中常見問題目

錄一二三四12/11/20242一、護理資料的定義、分類、目的及內容12/11/202431.1病歷資料的定義病歷資料是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。12/11/202441.2病歷資料的分類客觀病歷資料：客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料：記錄醫(yī)務人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。12/11/202451.3病歷資料采集的目的為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據。建立病人健康狀況的基本資料。為護理科研積累資料。12/11/202461.4病歷資料內容一般資料：內容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費的支付形式、家庭住址、電話號碼、聯系人；本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時間等。12/11/202471.4病歷資料內容過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術及外傷史、過敏史、婚育史等。生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。12/11/202481.4病歷資料內容護理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。心理社會狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，醫(yī)學術語：情緒有無緊張、恐懼、焦慮心理，對疾病的認識或態(tài)度，對康復有無信心，對護理的要求，希望達到的健康狀態(tài)，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關系、經濟狀況、工作環(huán)境等。12/11/202491.5資料采集方法觀察：護士用自己的感官、知覺來獲取護理對象客觀治療的過程。12/11/2024101.5資料采集方法交談：護士與護理對象交談，是獲取其主觀資料的主要方法。12/11/2024111.5資料采集方法護理體格檢查：護士通過體格檢查的技能收集護理對象有關身體狀況的客觀資料。12/11/202412查閱：查閱有關資料和文獻1.5資料采集方法12/11/202413二、護理文書書寫的重要性12/11/202414護理文書書寫的重要性關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質量、服務水平醫(yī)療費用藥品報銷的憑證12/11/202415三、護理病歷書寫基本規(guī)范12/11/202416內容結構體溫單醫(yī)囑單護理記錄單客觀、真實、準確、及時、規(guī)范12/11/2024173.1體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉出、轉入、死亡時間、身高、體重、出入量、藥物過敏史等情況。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。12/11/202418體溫單記錄內容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數、體重、身高、出入量、頁碼等。3.1體溫單一、書寫內容：按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。12/11/2024193.1體溫單楣欄：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）。一般項目欄：日期、住院天數、手術后天數等。二、書寫要求：12/11/2024203.1體溫單日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日應填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。住院天數：自入院當日開始計數，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯數字“1，2……”填寫。手術后天數：自手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。12/11/2024213.1體溫單生命體征繪制欄40℃～42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉院、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于x時x分”的方式表述。12/11/2024223.1體溫單體溫、脈搏、呼吸的記錄：體溫：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫不升時，可將“T不升”二字用墨藍色筆寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。脈搏：脈率用紅點“●”表示，心率用紅圈“○”表示，相鄰的脈搏和心率分別用紅線相連，記錄脈搏短絀時，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿呼吸：用黑色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，應當在相應的欄目內上下交錯記錄。第一次呼吸應當記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以?表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。12/11/2024233.1體溫單特殊項目欄：包括血壓、出入量、大便、體重、身高等需要觀察和記錄的內容血壓：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，此后根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如：130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。出入量：記錄24小時出入總量，填入前一日欄內。不足24小時按實際時數記錄，記錄方式為小時數：入量；小時數：出量，入量18h：2500；出量18h:150012/11/2024243.1體溫單小便：記錄前一日24小時的小便次數或小便量，填入相應日期內。不足24小時尿量的記錄方式為小時數：尿量，如8h:60；尿失禁和留置留尿管用“*”表示大便次數：記錄患者前24小時的大便次數，無大便記為“0”，灌腸記為“E”,分子為灌腸后大便次數，如“2/E”表示灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示體重：新入院當日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者按具體情況記錄“臥床”或“平車”12/11/2024253.1體溫單身高（cm）：新入院患者當日應測量身高并記錄藥物過敏：用黑藍筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物特殊治療：如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫空格欄：可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。12/11/2024263.2醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令。醫(yī)囑單內容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術前準備、醫(yī)師簽名、護士簽名。12/11/2024273.2醫(yī)囑單醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑有效時間24小時以上，注明停止時間后失效有效時間24小時以內，一般僅執(zhí)行一次有效時間24小時以上，必要時用，注明停止時間后失效12小時內有效，必要時用，過期未執(zhí)行無效12/11/2024283.2醫(yī)囑單醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉錄。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉錄到醫(yī)囑記錄單上。12/11/2024293.3書寫護理病歷遵循的原則護理病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫護理病歷，應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。書寫時每項記錄字、行之間不得留有空格。書寫應當使用中文和規(guī)范醫(yī)學術語，通用的外文縮寫。護理病歷書寫應當：文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。12/11/2024303.3書寫護理病歷遵循的原則書寫護理病歷，由具有護士職業(yè)資格并經過注冊的護士按照規(guī)定的內容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無效。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關護理人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療護理活動（如特殊治療——有創(chuàng)的護理操作）應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由法定代理人簽字。12/11/2024313.3書寫護理病歷遵循的原則嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。書寫內容要真實，應用規(guī)范醫(yī)學術語。避免使用自編縮略語，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。楣欄填寫要完整，各項內容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。日期和時間記錄：北京時間—24小時如：01：00護理病歷必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，應納入病案資料一并保存（歸檔）。12/11/202432四、護理病歷中常見問題12/11/2024334.1體溫單常見問題漏項血壓、身高、體重、大小便等漏劃頻次漏填藥物過敏12/11/2024344.2醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現超醫(yī)囑前執(zhí)行；護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。

12/11/2024354.3護理記錄常見問題首次護理記錄書寫不完整書寫內容：生命體征、入院時間、入院方式、診斷；主訴不適癥狀；護理查體獲得的陽性體征；生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；級別；醫(yī)囑飲食要求；治療護理措施實施情況及效果；重要的告知項目、效果。12/11/2024364.3護理記錄常見問題缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

上一班出現的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關反映。

只記錄某一天、某一時刻的病情及護理措施。如固定的護理操作，可以總結性的書寫出護理的頻次及效果?！懊刻煊谏衔纭咙c，下午×點給予患者膀胱沖洗…”術前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點手術完畢返回病房。病人出現病情變化后未及時準確記錄;病人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后效果評價未作記錄。12/11/2024374.3護理記錄常見問題12/11/2024384.3護理記錄常見問題記錄語言不準確或不清楚

錯別字、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內容不準確，甚至錯誤。涂改多。尤其是對一些關鍵詞句或重要數字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣12/11/2024394.3護理記錄常見問題無重點、無意義，缺乏個性化

護士要根據護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現出個性化的護理。如：因“胎盤早剝”入院患者，記錄內容未體現觀察腹痛、陰道出血情況；子癇患者有嗜睡現象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況。12/11/2024404.3護理記錄常見問題醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互相矛盾

體溫單體重欄內“臥床”，記錄中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改。護理計劃上有口腔護理，而護理記錄卻絲毫未提。還有如：醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計劃卻遲遲不停，護理記錄也未體現。醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間相差大。醫(yī)囑是護士對患者實施治療的法律依據，由于醫(yī)生疏忽將時間開錯，護士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時間與實際不相符。12/11/2024414.3護理記錄常見問題主觀與客觀混淆不清

生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！保@是主觀判斷，應把病人的異常表現真實記錄?！安∪搜獕浩摺保盎純喊l(fā)熱”，是主觀判斷，我們應描述血壓等的具體測量數值和癥狀表現。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數值記錄）病情好轉（用具體癥狀、體征說明）12/11/2024424.3護理記錄常見問題編造記錄內容主要是護士責任心不強。未觀察病人自行記錄。如：一位胸腔閉式引流的患者，護理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。上夜已把下夜護理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數據記錄。12/11/2024434.3護理記錄常見問題通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題:患者病情有變化時，應及時報告醫(yī)生；醫(yī)生有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行采取的措施；醫(yī)生無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。12