管理制度 醫(yī)療規(guī)章制度(全文)

管理制度醫(yī)療規(guī)章制度(全文)要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。二、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。三、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度五、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務部或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得條件所限，須由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。九、首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。責，逐級請示。括：系統(tǒng)巡視、檢查所管病人的全面情況；對危重病人隨時視察處理，對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的病人要重點巡視；及時、主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意況；給予必要的臨時醫(yī)囑，并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病人的膳食，主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活安排等方面意見。三、主治醫(yī)師每日查房一次，應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、手術(shù)后、危重、診斷未檢查與討論；聽取、指導住院醫(yī)師對診斷、治療的分析及的病情變化，并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃的檢查住院醫(yī)的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。和有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容主要包括：審查新入院、重危病人疑難病例；親自詢問所查病人的診療情況和病情變化；聽取各作的意見；決定重大手術(shù)、特殊檢查及治療；決定邀請院外會五、科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師查房一般在上午進行。上級醫(yī)師查房前，意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）臨時檢查病人。應有手術(shù)主刀醫(yī)師查房。八、對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者，上級醫(yī)師查診治方案應有分析記錄。九、業(yè)務院領(lǐng)導以及業(yè)務職能科室應有計劃、有目的地定人治療情況，及時研究解決問題。手術(shù)必須組織科室討論，并詳細記錄于病歷及專用記錄本中。須進行第二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細討論外，科醫(yī)務部、業(yè)務副院長批準，必要時應由醫(yī)務部組織有關(guān)專家參與討論。前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。發(fā)癥，以及相應的預防措施，確定術(shù)后觀察注意事項、護理要求等?？赡苓_成統(tǒng)一意見，并作出明確結(jié)論，然后由科主任簽字。方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風險及其防范措施，按技術(shù)職責權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。材料整理完善，寫出病歷摘要，并報告病情。全院相關(guān)科室的專家參加討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任主持，必要持，以便于各項工作的協(xié)調(diào)，盡早制定診療方案。責總結(jié)。(1)討論日期；(2)主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務；(3)病情報告；(4)討論目的；(5)參加討論人員的發(fā)言、討論意見等；(6)討論結(jié)果。討論結(jié)果應分別記入病歷和死亡病例討論記錄本。亡原因的分析，診療過程中的經(jīng)驗與教訓總結(jié)等。被邀請醫(yī)師必須在十分鐘內(nèi)到達。院外急會診，被邀請醫(yī)師白天應向報告，由醫(yī)務部或總值班安排會診。四、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務部同意，并確定會診時間一般由申請科主任主持，醫(yī)務部派人參加。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診，或進行遠程會診。系，決定會診人員及時間，任何人不得拒絕安排八、門診會診：由首診科室的經(jīng)治醫(yī)師提出，將會診目的及需本科高年資醫(yī)師簽字。被邀請科室的會診醫(yī)師應在請求和處理意見并簽字。門診會診盡可能在當日完成，由門診時病人無須另行掛號。業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：2.1會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質(zhì)的；2.2會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；2.3邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應醫(yī)療救治條件的；2.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。作，并按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。療規(guī)范、常規(guī)。療機構(gòu)，并終止會診。機構(gòu)診治。況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通醫(yī)師。特殊病人或需跨科室協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務部，以搶救病人。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面，有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄，記三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合師的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病細交代。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。六、安排專門人員及時向家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。人員。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證為提高手術(shù)（有創(chuàng)操作）質(zhì)量，加強各級醫(yī)師施行手術(shù)（有創(chuàng)操作）的責任心，達到安全、滿意的治療效果和培養(yǎng)醫(yī)師的目的，特制定各科手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級和手術(shù)（有創(chuàng)操作）審批的規(guī)定，分級管理的范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：風險高，手術(shù)過程復雜，難度大的重大手術(shù)，新開展的手術(shù)及科研項目手所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。助下可擔任二類手術(shù)的第一助手。助下可擔任三類手術(shù)的第一助手，指導低年資住院醫(yī)師進行一類手術(shù)。醫(yī)師可按主治醫(yī)師要求培養(yǎng)，進修醫(yī)師應根據(jù)本人住院醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師要求培養(yǎng)）。權(quán)管理。討論應包括：診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇。權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可確的術(shù)前告知，并有簽字認可。意。），事項等）外，還應記錄對術(shù)后并發(fā)癥預防、標本去向等內(nèi)容。后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。術(shù)。按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認。由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。體腔、關(guān)節(jié)腔或縫合切口前再次核對，核對無誤后方可關(guān)閉體腔、關(guān)節(jié)腔或縫合切口。容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效項。廣使用條形碼進行核對。采血日期，有效期及時間，血袋編號（或條形碼），儲存條件。實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無則由術(shù)者主持并填寫表格。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認后分別簽名。得提前填寫表格。術(shù)室護士負責核查。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安九、醫(yī)務部認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督十、《手術(shù)安全核查表》應歸入病案中保管。接。護士交代清楚，醫(yī)囑要按時完成。開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。包含一個內(nèi)容，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護士需復誦一遍，經(jīng)治醫(yī)師囑。的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄根據(jù)科室實際情況安排值班人員，無正當理由任何人不得取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的見習醫(yī)師單獨值班。二線班人員要保持通訊暢通并能夠及時到院會診、參加手術(shù)、搶救等。二、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開并盡早返回工作崗位。三、值班醫(yī)師應按時到達科室，接受本科室各級醫(yī)師交辦應對所有患者情況進行交接班，一般病人可口頭交接，新手術(shù)患者、對醫(yī)療服務有爭議的患者和其他特殊患者，必交接班后，方可離崗。跡清楚，真實準確，重點突出，簡明扼要。五、經(jīng)治醫(yī)師在下班前需將新入院的病人、危重、搶救病人、手名、床號、診斷、已進行的主要治療、應注意的事項記入交接班薄，并簽字。值班醫(yī)后必須認真復習病歷，巡視病房，了解病人情況。值班醫(yī)師應將值班期間發(fā)生的情況交班薄上并簽字，必要時做好病程記錄。和完善相關(guān)記錄。治療。對急診入院病人及時接診、檢查、書寫入院記處置。遇有疑難問題時，應及時向上級醫(yī)師匯報請示問題可請行政值班、醫(yī)務部、保衛(wèi)科或有關(guān)科室處理。八、各科室每日實行集體早交接班制度，由科主任主持，全期間患者情況，重點是新入院病人、危重病人、手術(shù)病人等，警?？浦魅翁岢霾》抗ぷ髦攸c和注意事項，各醫(yī)療組組長提出術(shù)等要點。交接班要準時開始、衣帽整齊、注意力集中。值班及二線班醫(yī)師不得擅自換班，如確需換班者須經(jīng)科主任批準，并在科排班表上明確標出。九、科室質(zhì)控員負責檢查交接班情況，科主任要定期檢查臨床醫(yī)師交接班，并對醫(yī)師交接班的質(zhì)量進行檢查評估，檢查結(jié)果科室綜合績效管理。癥患者科室或醫(yī)務部提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。二、病員轉(zhuǎn)院應向患者本人或家屬充分告知，如估計三、危急重癥患者轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班錄。真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)三、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)患者，應由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手五、對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務科，院總值班批準。果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取施。錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接上級醫(yī)師或科主任報告。八、如果病人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。九、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知特況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。凡有下列情況，有關(guān)科室及人員必須及時逐級向醫(yī)院職能科室(行政總值班)及院領(lǐng)導請示報告：二、在實施醫(yī)療救治過程中，遇下列情況時：三、邀請院外專家來院會診或本院專家院外會診、接受院外任務時；五、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時；機密文件時；八、參加院外進修學習、接受來院進修人員等；九、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)務部人之簽字留樣于藥劑科。三、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮钠诽幏竭€應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。數(shù)量、用法用量。核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。八、醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。登記后由院長或副院長批準銷毀。行用藥分析，將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。囑中的藥物治療醫(yī)囑。包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告錄。殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務部備案。副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務部備案。療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。二、手術(shù)當日管理：術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。題，必要時須請示上級醫(yī)師。意并簽字后實施。處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。制度，術(shù)中不談論與手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血范》。三、術(shù)后管理：全面地完成。應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術(shù)后恢復室或簽字為準。手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班道感染者，不得進入手術(shù)室，特殊情況呼吸術(shù)室以外的區(qū)域穿著。行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務科或護理部批準，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導，不得任意手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負責人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。術(shù)過程中不得談及與手術(shù)無關(guān)的話題，不得接聽手機。統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。工作。強本科室臨床用血的管理工作。二、輸血申請：樣于預定輸血日期前送交輸血科備血（西區(qū)送檢驗科）。由科主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。一天備血。備用血以三天為限，逾期無效，但需延期使用者庫預約，以便與宣城市血站聯(lián)系。臨床特殊用血必須在規(guī)定的時間內(nèi)盡早輸用。三、受血者血樣采集與送檢：確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、五項、梅毒）檢測。申請輸血時，應該重新采集一份血樣進行交叉配合試驗?？筛蓴_配血，應在藥物輸注前采集血樣備用。轉(zhuǎn)運箱進行保溫。取血和發(fā)血雙方必須共同核對患型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤后雙方共同簽字方可取回。五、輸血：輸血前由兩名醫(yī)護人員核對配發(fā)血記錄單及血袋標簽各液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。行輸血。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查記錄。及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核⑴核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；⑶立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血⑸如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；⑹盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；六、臨床輸血過程中出現(xiàn)輸血反應、輸血感染疾病時，應及時報告醫(yī)務部、護理部。超過規(guī)定時限尚未歸庫的病案視為延期病案并于績效考核掛鉤。三、出院及死亡病歷，科室質(zhì)控小組要進行檢查評分，并經(jīng)主治醫(yī)生和科主任審核簽字后，由病房護士按要求整理登記放在固定地方，便檢查不符合規(guī)范的病案要通知科室限期到病案室補填完整，并作五、病案管理人員要做好病案的保密及防火防盜工作，做到病案庫整潔、通風、嚴防腐爛、需本院醫(yī)生到病案室借閱，借出室的病案必須在三日內(nèi)歸還，否則意。非專業(yè)技術(shù)人員不得借閱病案。得泄露病人隱私，泄露病人隱私者，由本人承擔相應法律責任。使用者姓名等。有異常情況或數(shù)量不符時，應及時上報主管部門。整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切。醫(yī)師應當簽全名。和手術(shù)分類名稱填寫。3.1要簡明扼要?；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.3每次診查，均應當填寫日期，急診病歷應當加填時間。3.4請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5被邀請的會診醫(yī)師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。步印象診斷。3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應當負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.1住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應當審查修正并簽字。4.4若病房設(shè)有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5再次入院者應當寫再次入院病歷。4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時師負責記載，上級醫(yī)師應當及時進行檢查，提出同意或修改意4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應當做詳細記錄。請其他科室會診者，由會診醫(yī)4.9手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應當詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。病程記錄內(nèi)。主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。4.12各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。醫(yī)院應當建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應當做5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應當包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。6.對醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報經(jīng)省級以上醫(yī)政管理部門批準方能使用。得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。等可以使用外文。確。人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；瀱危z驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意就診時間應當具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。二、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物五、個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。六、體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。七、?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。八、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。九、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。十、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。入院的現(xiàn)病史。性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：診療計劃等。2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進二、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、效的分析及下一步診療意見等的記錄。職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。五、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。八、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄操作醫(yī)師簽名。時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。查看患者相關(guān)情況等。實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。器械護士簽名等。意觀察的事項等。記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。二十二、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。二十三、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士體到分鐘。手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況醉醫(yī)師簽名并填寫日期。者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)等。告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份歷中保存。單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體液量、體重、住院周數(shù)等。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。符合病歷保存期限和復印的要求。不得修改。號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。二、入院記錄：層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。三、病程記錄：鑒別診斷、初始診療計劃四部分。和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。五、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：八、醫(yī)囑單的基本要求：分鐘。九、知情同意書：后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。后二十四小時內(nèi)完成；后二十四小時內(nèi)完成；是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。職人員，負責質(zhì)量管理工作。組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。能；其他醫(yī)院領(lǐng)導干部應當切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。2.3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.5各級責任人應當明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應當具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。量管理方案。3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。3.2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的4.1核心制度包括首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、患者知情同意告知制度等。4.2對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本必須人人達標。員工的績效評價評估。管理的運行機制。統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。過程性指標的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和常規(guī)而發(fā)生的診療過失行為，造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷，醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、上。醫(yī)療質(zhì)量考核，就是通過制定標準，找出缺陷，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進和提高，保障醫(yī)療安全。應請求上級醫(yī)師參加會診）。主持，并記錄與病歷及專用死亡病歷討論記錄本中。持，按規(guī)定時限進行討論并記錄于病歷及專用疑難、危重病例討論由醫(yī)務部組織討論。記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。查項目、產(chǎn)婦胎盤處置等未獲得病人及家屬應及注意事項等，未及時向患者及主要家屬說明情況，并解答疑問。規(guī)定由科室主任或委托科副主任主持術(shù)前討論并記錄于病歷及專用記錄本中；告醫(yī)務部。全核查并填寫《手術(shù)安全核查表》，如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則格；（三）、診療、用藥合理性、安全性：醫(yī)師在患者診療過程中要做到合理檢查、合理用藥。（五）、醫(yī)技質(zhì)量管理：標本接送準確，及時發(fā)出報告，加強質(zhì)控，嚴格審核。⑴未定期開展科室業(yè)務學習、安全教育、醫(yī)療質(zhì)量檢查，討論本科室有關(guān)施并記錄。物使用規(guī)范，報醫(yī)院審批后組織實施。⑴醫(yī)護人員未對醫(yī)保、新農(nóng)合病人進行身份認定，出現(xiàn)冒名頂替；⑵存在掛床現(xiàn)象；⑶醫(yī)保、新農(nóng)合患者檢查及藥品使用不符合相關(guān)規(guī)定；醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、指導，保證考核工作規(guī)范進行。院專家委任為科室質(zhì)量管理第一責任人。給醫(yī)務部。醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查，醫(yī)務科每月行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項抽查。二是院長行政查房、進行檢查。對歸檔病歷、死亡病例進行專項檢查。汲取教訓。不得評優(yōu)，科主任考核不得評優(yōu)。科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)確保技術(shù)應用的安全、有效。術(shù)風險預警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。序，有相適應的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，有確?；颊甙踩姆桨?；設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止此項估后，符合規(guī)定的，方可重新開展?，F(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目（如器官移植必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務。量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《信訪工作二、醫(yī)院投訴接待與處理程序：門的工作人員應當予以熱情接待，對于能夠當場協(xié)調(diào)處理的，應推諉；對于無法當場協(xié)調(diào)處理的，接待的科室或部門應當主動引投訴。院投訴登記表》，如實記錄投訴人反映的情況，并經(jīng)投訴人簽字（按照國家有關(guān)規(guī)定辦理。在查清事實、分清責任的基礎(chǔ)上提出處理意見，并反饋投訴人，當事科室應當予以積極配合。施，預防和減少患者損害的發(fā)生。對于涉及收費、價格等能夠內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。技術(shù)鑒定、調(diào)解、訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導工作。率，指導醫(yī)院妥善處置醫(yī)療質(zhì)量安全事件，推動持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)、部門規(guī)章，制定本規(guī)定。品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。質(zhì)量安全事件信息，不得瞞報、漏報、謊報、緩報。第四條醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行電話報告及辦公平臺在線報告。第五條根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)；（重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：科室應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起立即上報有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：科室應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起立即上報有關(guān)信息。（二）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)務部應當立即進行核對。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)務部應當立即進行核對。重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件應當上報至市衛(wèi)生局。第九條發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件的科室應當積極采取措施，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引起的不良后果，同時配合醫(yī)務科作，認真查找事件的性質(zhì)、原因，必要時組織全院專家開展調(diào)對性的改進措施。處理結(jié)果應上報市衛(wèi)生行政管理部門。規(guī)定處理。處置預案，督促各科室及時、完整、準確報告醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件。第十三條醫(yī)院應當將醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告情況作為重要指標納入科室評優(yōu)的指標體系。療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實加以改進，并按照規(guī)定報告改進情況。造成嚴重后果的科室，醫(yī)院應當依相關(guān)規(guī)定處理相關(guān)科室負責人及責任人，并予以通報。第十七條本規(guī)定由醫(yī)務部負責解釋。療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療規(guī)定。在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的各科室負責人及責任人(以下簡稱談話對象