百普樂臨床應(yīng)用與優(yōu)化

從中國高血壓現(xiàn)狀看

固定復(fù)方制劑的臨床應(yīng)用與優(yōu)化

聯(lián)合治療是提升高血壓達(dá)標(biāo)率的重要手段在聯(lián)合治療中，固定復(fù)方制劑依從性更佳、達(dá)標(biāo)率更高含利尿劑固定復(fù)方制劑是2級以上高血壓的一線治療方案百普樂具有三重作用機制，強效降壓，更多保護(hù)霍勇教授最新報道我國成人發(fā)病率35%高血壓病人已達(dá)3.3億，高血壓治療達(dá)標(biāo)率20%高血壓發(fā)病率高血壓知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率YunGao,etalPLOS2013458%鹽敏感患者牟建軍等,中華高血壓雜志2010;18(3):201-202.我國高血壓患者以“鹽敏感型”為主利尿劑有效排鈉減容，更適合鹽敏感型高血壓患者5我國高血壓人群利尿劑使用率僅10%56.632.023.720.010.10102030405060CCBARBBBACEI利尿劑高血壓藥物使用率（%）ChinaSTATUS研究：92家三甲醫(yī)院，5086例高血壓患者胡大一，劉力生.中華心血管病雜志.2010,38(3):230-386近年來我國利尿劑使用愈趨下降n=300，回顧性調(diào)查某三級甲等醫(yī)院2003年與2007年原發(fā)性高血壓住院病例高血壓藥物治療情況010203040506070利尿劑24.310.3β受體阻滯劑16.729.0RAAS抑制劑57.064.0鈣拮抗劑48.049.0某三甲醫(yī)院不同降壓藥使用率%福建用藥雜志.2009;31(6):13658%2003年2007年43.9%的患者仍然接受單藥降壓治療起始使用聯(lián)合降壓治療或單片復(fù)方制劑的患者僅21%我國高血壓患者近一半接受單藥降壓治療

聯(lián)合用藥比例低胡大一，劉力生.中華心血管病雜志.2010,38(3):230-38聯(lián)合降壓是否更符合病生理機制達(dá)標(biāo)率更高？2013ESH/ESC指南聯(lián)合治療已成趨勢，使用時機才是關(guān)鍵問題無論哪種藥物，單藥治療僅在少數(shù)高血壓患者中有效降低血壓，多數(shù)患者需至少聯(lián)合兩種藥物才能實現(xiàn)控制血壓的目標(biāo)問題不是聯(lián)合治療是否有用，而是是否總應(yīng)在聯(lián)合治療前先嘗試使用單藥治療，或者是否及何時進(jìn)行初始聯(lián)合治療2013EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.10起始聯(lián)合治療，血壓下降幅度更大STRATHE研究MouradJJ,etal.JHypertens.2004Dec;22(12):2379-86.P=0.047P=0.0088高血壓患者不同降壓策略研究，基線血壓>160/95mmHg；治療持續(xù)9個月，可在3、6個月時調(diào)整治療方案。百普樂起始治療組采用百普樂2/0.625mg–4/1.25mg；序貫治療開始采用阿替洛爾50mg，必要時替換為氯沙坦50mg，可進(jìn)一步替換為氨氯地平5mg；階梯治療組采用纈沙坦40mg–80mg，必要時可聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mgSBP降幅（mmHg）起始聯(lián)合治療（培哚普利+吲達(dá)帕胺）n=180序貫治療n=176階梯治療n=17770%50%30%10%0%血壓降至<140/90患者比例624947起始聯(lián)合治療貫序治療階梯治療n=180n=176n=177P=0.01P=0.005N=533，無并發(fā)癥的高血壓患者，隨機分為FDC（培哚普利2mg/吲達(dá)帕胺0.625mg，劑量可加倍）、貫序單藥（阿替洛爾50mg→洛沙坦50mg→氨氯地平5mg）和階梯治療（纈沙坦40mg→纈沙坦80mg→+氫氯噻嗪12.5mg），隨訪9個月起始聯(lián)合治療，達(dá)標(biāo)率更高STRATHE研究MouradJJ,etal.JHypertens.2004Dec;22(12):2379-86.12聯(lián)合治療是提升高血壓達(dá)標(biāo)率的重要手段

在聯(lián)合治療中，固定復(fù)方制劑依從性更佳、達(dá)標(biāo)率更高含利尿劑固定復(fù)方制劑是2級以上高血壓的一線治療方案百普樂具有三重作用機制，強效降壓，更多保護(hù)依從性高的患者血壓更易達(dá)標(biāo)*<140/90mmHg或糖尿病患者<130/85mmHgBramleyetal.JManagCarePharm2006;12:239–45

01040503020血壓控制的患者*(%)高(≥80%)(n=629)中(50–79%)(n=165)低(<50%)(n=46)433433比值比=1.45p=0.026(控制年齡、性別和合并疾病)依從性(以藥品持有率計算)Hypertension.2012;59:1124-1131.起始固定復(fù)方制劑的高血壓患者達(dá)標(biāo)所需天數(shù)較“自由聯(lián)合”或單藥治療更少n=106621，高血壓患者，固定復(fù)方制劑或自由聯(lián)合或單藥起始治療，隨訪1年，比較不同降壓策略達(dá)標(biāo)時間n=106621，高血壓患者，固定復(fù)方制劑或自由聯(lián)合或單藥起始治療，隨訪1年，比較不同降壓策略達(dá)標(biāo)時間50%血壓達(dá)標(biāo)中位數(shù)時間FDC為195天自由組合269天單藥280天50%血壓達(dá)標(biāo)中位數(shù)時間起始固定復(fù)方制劑190天單藥280天自由組合269天p<0.001起始固定復(fù)方制劑達(dá)標(biāo)更早，達(dá)標(biāo)率更高152013ESH/ESC指南推薦使用固定復(fù)方制劑“與以往指南相同，2013ESH/ESC指南支持使用兩種降壓藥物的單片固定劑量復(fù)方制劑”2)“…因高血壓治療中依從性很低，所以減少每日服藥片數(shù)可改善依從性，并可增加血壓達(dá)標(biāo)率”2013EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.聯(lián)合治療是提升高血壓達(dá)標(biāo)率的重要手段在聯(lián)合治療中，固定復(fù)方制劑依從性更佳、達(dá)標(biāo)率更高

含利尿劑固定復(fù)方制劑是2級以上高血壓的一線治療方案百普樂具有三重作用機制，強效降壓，更多保護(hù)利尿劑仍然是降壓治療的基石2013AHA《高血壓控制科學(xué)建議》針對2級以上高血壓

AHA推薦以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案針對2級以上高血壓，AHA科學(xué)建議推薦的優(yōu)選聯(lián)合：利尿劑+ACEI/ARB或利尿劑+CCB，以及ACEI+CCB2013ESH/ESC高血壓指南同樣推薦含利尿劑的聯(lián)合降壓方案綠色/實線:首選綠色/虛線:有用（有局限性）

黑色/虛線:可能有用但沒有驗證紅色/實線:不建議β-blockersAngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitorsα-blockersEurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.2013RAAS+Diuretic聯(lián)合方案與RAAS+CCB聯(lián)合方案孰優(yōu)孰劣？A+Cvs.A+D:歐洲指南同等推薦，沒有優(yōu)劣2013ESH/ESC高血壓指南僅ACCOMPLISH一項研究不足以證明A+C優(yōu)于A+D在比較CCB與利尿劑作為基礎(chǔ)治療的臨床試驗中，CCB從未顯示出優(yōu)越性歐洲指南指出，ACCOMPLISH的結(jié)果未被采納，A+C和A+D同等推薦，沒有優(yōu)劣EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.22聯(lián)合治療是提升高血壓達(dá)標(biāo)率的重要手段在聯(lián)合治療中，固定復(fù)方制劑依從性更佳、達(dá)標(biāo)率更高含利尿劑固定復(fù)方制劑是2級以上高血壓的一線治療方案百普樂具有三重作用機制，強效降壓，更多保護(hù)百普樂唯一ACEI+吲達(dá)帕胺的固定復(fù)方制劑ACEIARB吲達(dá)帕胺氫氯噻嗪百普樂安博諾海捷亞復(fù)代文美嘉素復(fù)奧坦√√24吲達(dá)帕胺獨特的雙重作用機制：

利尿排鈉+舒張血管1.AmHeartJ.1983;106:188-208.2.CurrMedResOpin.1977;5:83-88.3.CurrMedResOpin.1983;8:228-234.4.JAMA.1984;9:21-23.5.Hypertension.1990;15:216-224.利尿作用：抑制鈉離子在腎臟遠(yuǎn)曲小管的重吸收，導(dǎo)致尿鈉排泄增加，產(chǎn)生利尿作用血管擴(kuò)張作用：血漿蛋白結(jié)合率79%，分子結(jié)構(gòu)使其具有高度親脂性，與血管壁結(jié)合，增加前列環(huán)素PGI2和前列腺素PGE2的合成，產(chǎn)生直接的血管舒張作用1.AmHeartJ.1983;106:188-208.2.CurrMedResOpin.1977;5:83-88.3.CurrMedResOpin.1983;8:228-234.4.JAMA.1984;9:21-23.5.Hypertension.1990;15:216-224.25噻嗪樣利尿劑藥理學(xué)特性更佳分型名稱持續(xù)時間半衰期h噻嗪型芐氟噻嗪12-181.5—2.5氫氯噻嗪16-249—10噻嗪樣氯噻酮48-7250-60吲達(dá)帕胺2418NEnglJMed2009;361:2153-64噻嗪樣利尿劑清除半衰期和作用持續(xù)時間，均長于噻嗪型利尿劑吲達(dá)帕胺顯著改善患者預(yù)后循證證據(jù)充分HYVETCollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:1887-1898.ADVANCECollaborativeGroup.Lancet.2007;370:829-840.PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1033-1041.吲達(dá)帕胺±培哚普利吲達(dá)帕胺+培哚普利培哚普利±吲達(dá)帕胺P<0.05Vs對照組P<0.05Vs對照組P<0.05Vs對照組全因死亡全因死亡致死性和非致死性卒中28%14%21%有腦血管病史的患者N=6.1052型糖尿病患者N=11.140老年高血壓患者N=3.84527吲達(dá)帕胺被英國高血壓指南推薦為

首選利尿劑2011英國高血壓指南(NICE)推薦:如需使用利尿劑起始治療或替換其他治療，相對于傳統(tǒng)的噻嗪類利尿劑（芐氟噻嗪或氫氯噻嗪），應(yīng)優(yōu)先選擇噻嗪樣利尿劑，如氯噻酮（12.5~25.0mg/日）或吲達(dá)帕胺（緩釋片1.5mg/日或平片2.5mg/日）28百普樂?三重機制強效降壓WaeberB,etal.ExpertOpinPharmocother.2012;13(10):1515-1526百普樂培哚普利吲達(dá)帕胺RAS抑制血管舒張利尿作用強效降壓29百普樂

長期使用對血鉀無顯著影響HYVETCollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:1887-1898HYVET研究共入組3,845例80歲以上老老年高血壓患者，其中包括來自中國的患者1,526例（40%），觀察至少2年。治療組采用利尿劑吲達(dá)帕胺為基礎(chǔ)、必要時聯(lián)合培哚普利的降壓方案，最終75%的患者使用了吲達(dá)帕胺+培哚普利（百普樂）的聯(lián)合方案與安慰劑組相比，治療組血鉀無顯著變化，P=0.0930涉及11,140例患者，中國患者3,293例，觀察長達(dá)5年百普樂組與安慰劑相比血糖、血脂均無明顯改變ADVANCECollaborativeGroup.Lancet.2007;370:829-840.百普樂

長期使用安全性好