危重患者營養(yǎng)支持的途徑和時機

天津市南開醫(yī)院重癥醫(yī)學科金濤內(nèi)容危重患者營養(yǎng)支持演變1危重患者營養(yǎng)支持途徑23特殊患者營養(yǎng)支持方式4危重患者營養(yǎng)支持時機內(nèi)容危重患者營養(yǎng)支持演變1危重患者營養(yǎng)支持途徑23特殊患者營養(yǎng)支持方式4危重患者營養(yǎng)支持時機危重患者營養(yǎng)支持治療的演變早期

側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)內(nèi)容危重患者營養(yǎng)支持演變1危重患者營養(yǎng)支持途徑23特殊患者營養(yǎng)支持方式4危重患者營養(yǎng)支持時機營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸外營養(yǎng)的應用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸外營養(yǎng)的輸入途徑PN支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持，如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU患者多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈和外周中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC)途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑。PICC并不能減少導管相關性感染的發(fā)生。對于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病難以脫離或完全脫離PN的ICU患者，可選擇此途徑給予PN支持。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸外營養(yǎng)的輸入途徑包含全部能量需求的高滲性PN混合物要求經(jīng)中心靜脈給予（C級證據(jù)，ESPEN）含部分能量需求，用以糾正能量負平衡的滲透壓小于850mosmol/L的PN混合物可以考慮經(jīng)外周靜脈給予（C級證據(jù)，ESPEN）如外周靜脈給予的PN無法滿足患者需求，應經(jīng)中心靜脈給予（C級證據(jù)，ESPEN）經(jīng)中心靜脈實施PN首選鎖骨下靜脈置管途徑。(B級證據(jù)，CSCCM

)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌群的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)的應用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑

口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術（PEJ)術中胃/空腸造口術中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)經(jīng)鼻胃/腸管短期腸內(nèi)營養(yǎng)復爾凱螺旋型鼻腸管管道材料為不透放射線的聚氨酯。長度為145cm，頭端有四個側(cè)孔，有一長約23cm直徑大約3cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈，有錨定作用，減少管道易位，頭端經(jīng)水激活潤滑腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術就是這么容易腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周管飼喂養(yǎng)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)GastricorSmallBowel？經(jīng)胃營養(yǎng)或經(jīng)小腸營養(yǎng)均可（C級證據(jù)，ASPEN）誤吸風險高或經(jīng)胃不耐受，選擇小腸營養(yǎng)（C級證據(jù)，ASPEN）反復高胃殘留量致腸內(nèi)營養(yǎng)減量者應使用小腸營養(yǎng)，而高胃殘留量的概念各ICU可根據(jù)自已的流程決定（E級證據(jù)，ASPEN）對ICU患者不普遍推薦空腸營養(yǎng)（A級證據(jù)，ESPEN），如果空腸營養(yǎng)易于實現(xiàn)（如腹部外傷后），則建議空腸營養(yǎng)，其他患者應在經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受時行空腸營養(yǎng)（C級證據(jù)，ESPEN）對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級證據(jù)，CSCCM）經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級證據(jù)，CSCCM）腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風險差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(死亡風險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時間腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的比較生存

-0.6%感染并發(fā)癥

-8%高血糖

-30%住院時間

-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)危重患者營養(yǎng)支持途徑TEN是危重病人營養(yǎng)支持的最佳途徑TPN是危重病人營養(yǎng)支持的不得已途徑EN+PN是危重病人營養(yǎng)支持的妥協(xié)途徑，也是目前的主要途徑內(nèi)容危重患者營養(yǎng)支持演變1危重患者營養(yǎng)支持途徑23特殊患者營養(yǎng)支持方式4危重患者營養(yǎng)支持時機危重患者營養(yǎng)支持原則對于危重患者，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)重癥患者腸外營養(yǎng)實施時機（國內(nèi)）PN支持是合并腸功能障礙患者治療的重要組成部分，對于EN禁忌的重癥患者，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風險增加3倍。薈萃分析表明：與延遲的EN相比，早期PN支持(入ICU或創(chuàng)傷后24h內(nèi))的感染并發(fā)癥明顯降低。推薦意見7：一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向EN或口服飲食過渡。(D級)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)PN：如果患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或者腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受，預期3天內(nèi)無法進行正常營養(yǎng)時，則需要在24-48小時內(nèi)開始腸外營養(yǎng)，并于2-3天內(nèi)達到目標值（C級證據(jù)，ESPEN）PN+EN：如果單純腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到目標能量，則需要在2天后考慮加用腸外營養(yǎng)（C級證據(jù)，ESPEN）既往體健入院時不存在蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良的重癥患者，如果7天內(nèi)不能進行EN則不予營養(yǎng)支持，7天后如仍不能EN則予PN（E級證據(jù)，ASPEN）如果EN7-10天后不能達到目標能量值，考慮加用PN（E級證據(jù)，ASPEN）重癥患者腸外營養(yǎng)實施時機（國外）

在這項前瞻性隨機試驗中，比利時Casaer博士等人從7個比利時ICU納入了4,640例成人患者，并對早期與晚期實施腸外營養(yǎng)的患者預后進行了比較。主要終點是在8天內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU的存活患者比例。結果顯示，兩組受試者在ICU、院內(nèi)和90天的死亡率方面均相近。不過，晚期給予腸外營養(yǎng)組盡管有較多患者在入住ICU期間發(fā)生低血糖，但也有更多患者達到主要終點。另外，晚期給予腸外營養(yǎng)組的營養(yǎng)相關并發(fā)癥較少，中位住ICU時間縮短1天，中位住院時間縮短2天，但兩組受試者出院時的體能狀態(tài)相當。晚期接受腸外營養(yǎng)的患者中新發(fā)氣道、肺部、血流或傷口感染者較少。此外，晚期給予腸外營養(yǎng)組所需機械通氣和腎臟替代治療時間較短，而且發(fā)生有臨床意義的肝酶升高的患者較少。在費用方面，與早期給予腸外營養(yǎng)相比，采用晚期給予腸外營養(yǎng)的策略使總醫(yī)療費用平均減少了1,110歐元/患者。研究者總結認為，在危重癥早期暫不給予大量腸外營養(yǎng)反而可以促進康復。本研究的結果不支持歐洲既往觀察性研究的結論——及早實現(xiàn)營養(yǎng)目標可改善危重癥患者的預后。N.Engl.J.Med.2011June29;365:506-517.推薦意見2：重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始（B級）推薦意見3：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見13：重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機（國內(nèi)）所有不能正常經(jīng)口進食的患者均應該在3天內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。（C級證據(jù)，ESPEN）并無數(shù)據(jù)表明早期EN可以改善重癥患者的相關預后指標，但是專家組建議血流動力學穩(wěn)定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應該在早期（24小時內(nèi)）給予適當量的營養(yǎng)。（C級證據(jù)，ESPEN）腸內(nèi)營養(yǎng)應該在住院24-48小時內(nèi)開始(C級證據(jù)），48-72小時達目標值（E級證據(jù)，ASPEN）。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機（國外）早期ENvs.延遲EN：死亡風險LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期ENvs.延遲EN：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)28%感染類型風險改變95%CI傷口感染

29%0.44-1.17肺炎

27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫

13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期ENvs.延遲EN：

吻合開裂作者風險改變95%CISagar

67%0.01-7.58Reissman

66%0.01-8.16Beier

50%0.10-2.53Ortiz

50%0.09-2.67Heslin

24%0.17-3.30Hartsell

67%0.01-7.86Watters

73%0.03-2.12Combined

47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期EN與延遲EN的比較生存

52%任何感染

-28%吻合開裂

-47%與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)內(nèi)容危重患者營養(yǎng)支持演變1危重患者營養(yǎng)支持途徑23特殊患者營養(yǎng)支持方式4危重患者營養(yǎng)支持時機特殊重癥患者的營養(yǎng)支持方式推薦意見19：與其他重癥患者相比，燒傷患者有胃腸功能時宜及早開始EN。(C級)推薦意見20：對重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實施EN。(C級)推薦意見24：肝移植術后早期可積極進行EN。(B級