醫(yī)學教程 4血液透析常見并發(fā)癥

血透常見并發(fā)癥血透室：劉飛燕2019-08-16常見并發(fā)癥低血壓：20%～30%抽筋：5%～20%惡心、嘔吐：5%～15%頭痛：5%胸痛：2%～5%發(fā)熱、寒戰(zhàn)：<1%低血壓定義：SBP↓≥20mmHg或MAP↓≥10mmHg常見原因：有效循環(huán)血容量不足；血管收縮障礙；心臟因素；少見原因：心臟方面：心包填塞，心肌梗死，心律失常；透析方面：透析膜？；潛在的出血；敗血癥；溶血；空氣栓塞。有效循環(huán)血容量不足超濾率與再充盈率不平衡，導致心輸出量減少。治療措施：使用超濾控制；透析間期限鹽、限水，增長≯1kg/天；避免過度超濾；避免透析液鈉濃度過低。血管收縮障礙心臟充盈減少，心率的增加對心輸出量的影響很??；外周阻力對血壓有決定性影響。治療措施：降低透析液溫度；透析之前和透析過程中避免進食；透析過程中減少組織缺血的發(fā)生；可考慮使用甲氧胺福林（α腎上腺素能激動劑）；調整抗高血壓藥物。心臟因素舒張功能障礙和左室流出道梗阻；心率和心肌收縮力不能代償；治療措施：提高透析液鈣濃度，增加心肌收縮力。低血壓癥狀頭暈、惡心，嘔吐；肌肉抽筋：四肢、胃痙攣；癥狀隱匿：缺乏警覺性，黑矇，打哈欠；定期監(jiān)測血壓：每小時1次，必要時增加頻率。透析中低血壓的緊急處理頭低腳高位（若呼吸狀況允許）+吸氧；減慢超濾速度至停超濾；生理鹽水100ml回水（或根據(jù)需要）；高糖或高張鹽水20~40ml靜推；必要時白蛋白擴容；仔細觀察患者；生命體征平穩(wěn)后，尚可考慮恢復超濾。透析中低血壓的預防設定合理的干體重；減少透析間期體重增加；透析液鈉水平接近血漿鈉水平；使用鈉梯度透析（尚有爭議）；透析前減少或停用降壓藥物；低溫透析34~36℃；提高血細胞比容應>33%；易發(fā)生者透析時不要進食；考慮透析前使用α腎上腺素能激動劑；考慮使用血容量監(jiān)測。透析中低血壓的預防設定合理的干體重；減少透析間期體重增加；透析液鈉水平接近血漿鈉水平；使用鈉梯度透析（尚有爭議）；透析前減少或停用降壓藥物；低溫透析34~36℃；提高血細胞比容應>33%；易發(fā)生者透析時不要進食；考慮透析前使用α腎上腺素能激動劑；考慮使用血容量監(jiān)測。肌肉痙攣機制不清易感因素：低血壓；脫水過多，低于干體重；使用低鈉透析。慢性大腿抽筋：原因不明。透析中肌肉痙攣的緊急處理低血壓+肌肉痙攣：生理鹽水高張溶液可以擴張肌肉血管床，同時也能使水從周圍組織中轉移到血管腔中，以維持血容量。對于非糖尿病患者，通常采用高張?zhí)?。透析中肌肉痙攣的預防可提高透析液鈉水平至145mmol/l；采用鈉漸降式透析方法；150～155mmol/l

→135～140mmol/l維生素E和奎寧：維生素E400U或奎寧325mgQN；肉毒堿：1g/次，透后緩慢iv，不少于2-3分鐘

其他藥物：去甲羥基安定5-10mg透析前2小時。伸展鍛煉：鍛煉受累肌肉，起預防作用。惡心、嘔吐原因：低血壓；失衡綜合征的早期表現(xiàn)；透析器反應（A型和B型）；高鈣血癥；消化系統(tǒng)疾病等。透析中惡心、嘔吐的防治治療：治療相關的低血壓；止吐對癥。預防：避免透析中的低血壓。頭痛原因：失衡綜合征，咖啡因戒斷等。處理：透析中，對乙酰氨基酚650mg口服。預防：伴惡心、嘔吐者，開始時，嘗試減慢血流速；鈉遞減透析可能有所幫助。胸痛、背痛原因不明。更換透析器，可能有效（尚存爭議）。心絞痛與其他引起胸痛的疾病的鑒別。如溶血。透析中心絞痛防治重點是防止低血壓發(fā)生。治療：首先吸氧；若血壓不低，可以舌下含服硝酸甘油；若血壓低，抬高下肢，予生理鹽水升壓；減慢血流速，停超濾，至癥狀完全消失。預防：平臥位；透析前1小時應用2%硝酸甘油貼膜；β受體阻滯劑或硫氮卓酮。發(fā)熱、寒戰(zhàn)感染！尋找一切可能的感染源：常見：呼吸道、胃腸道、泌尿系、皮膚過敏！瘙癢透析中，瘙癢并伴有其他較輕的過敏癥狀：血液透析器或血透管路材料的低程度過敏?？墒褂每菇M胺藥物：苯海拉明25mg口服或靜脈；賽更定鹽酸鹽4mg口服。慢性瘙癢：原因：高磷、高鈣磷乘積、甲旁亢、不明原因。治療：增加透析劑量、高通量透析器、口服活性炭、應用促紅素（均有報道）。不安腿綜合征，RLS癥狀：小腿肌肉較強烈的疼痛，尤其腓腸??；活動后可以減輕，休息時疼痛明顯；經(jīng)常在睡前幾小時發(fā)作?？陀^檢查：睡眠中間歇性腿部運動（PLMS）：足部屈曲或小腿運動，持續(xù)2~4秒，20~40秒重復。見于80%RLS患者。不安腿綜合征，RLS-續(xù)治療：多巴胺前體或激動劑，如左旋多巴；苯唑安定，如常見的氯硝安定（爭議）；阿片類麻醉劑，如丙氧的吩；腎移植有望治愈。少見但嚴重并發(fā)癥失衡綜合征；癲癇；透析器反應（A型和B型）；溶血；空氣栓塞；心律失常；心包填塞；顱內出血。失衡綜合征定義：透析中后期，一組全身性和神經(jīng)性癥狀；常伴有特征性腦電圖表現(xiàn)。癥狀：惡心、嘔吐、不安和頭痛；嚴重者癲癇、神經(jīng)遲鈍和昏迷。病因：腦水腫、顱壓升高；腦脊液PH變化。失衡綜合征-處理輕度失衡（對癥治療）：減慢血流速、高張溶液、提前結束；重度失衡：昏迷：（支持對癥）保持呼吸道通暢，吸氧；靜脈使用甘露醇；一般24小時之內癥狀改善。癲癇：（詳見后）。失衡綜合征-癲癇治療：停止透析；保持呼吸道通暢；糾正血鉀、血鈣和電解質紊亂；若低糖存在，靜脈注射葡萄糖；靜脈推注安定，必要時同時應用苯妥英鈉；治療代謝紊亂。失衡綜合征-癲癇預防：減少透析時間、降低血流速；采用高于血漿鈉水平透析液；低血鈣患者用高鈣透析（1.75-2.0mmol/l）；應用Epo治療期間監(jiān)測血壓；戒酒和避免致癲癇藥物（青霉素，環(huán)孢霉素，哌替啶，茶堿，胃復安，鋰）。失衡綜合征-預防急性透析（不要過度積極）：盡量避免使用低鈉透析；對于高鈉血癥患者，初期使用接近的鈉濃度的透析液是安全的。慢性透析：透析液鈉濃度≥140mmol/l，或葡萄糖濃度≥200mg/dl；使用鈉梯度透析。少見但嚴重并發(fā)癥失衡綜合征；癲癇；透析器反應（A型和B型）；溶血；空氣栓塞；心律失常；心包填塞；顱內出血。透析器反應A型（過敏型）：透析后幾分鐘內，個別30分鐘內突發(fā)呼吸困難、瀕死感、內瘺處或全身有發(fā)熱感，偶有心臟驟停甚至死亡。輕者僅表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、打噴嚏、傷風癥狀或流淚，也可有胃腸道表現(xiàn)，如腹部絞痛或腹瀉。B型（非特異性）：A型（過敏型）癥狀：透析后幾分鐘內，個別30分鐘內突發(fā)呼吸困難、瀕死感、內瘺處或全身有發(fā)熱感，偶有心臟驟停甚至死亡。輕者僅表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、打噴嚏、傷風癥狀或流淚，也可有胃腸道表現(xiàn)，如腹部絞痛或腹瀉。易感因素：有遺傳過敏癥和/或嗜酸粒細胞增多患者。A型（過敏型）病因學：環(huán)氧乙烷（發(fā)生在第一次）；AN69透析器，及服用ACEI；污染的透析液；復用（細菌、內毒素污染）；肝素（可考慮無肝素透析或枸櫞酸抗凝）；其他：透析用水中的疊氮化合物；復用使用的消毒劑；乳膠手套等；補體片段的釋放（非合成纖維素膜）。A型（過敏型）處理：停止透析；關閉血液管路，丟棄透析器和血液管路；必要時即刻給予心肺支持療法；可給予靜脈抗組胺藥、激素或腎上腺素治療。預防：徹底沖洗透析器；更換ETO透析器，使用γ射線或蒸氣滅菌；停止使用ACEI；選用非AN69膜。B型（非特異性）癥狀：透析開始幾分鐘之內，甚至一個小時或更長時間內；胸痛，伴或不伴背痛。反應較A型輕，患者可繼續(xù)透析。病因學：不清，可能與補體激活有關。鑒別診斷：亞臨床型溶血，肝素引起的血小板減少，導致患者發(fā)生ARDS的臨床表現(xiàn)，表面上與B型透析器反應相似。B型（非特異性）處理（支持療法）：鼻導管吸氧；1小時后可有不同程度的減輕。預防：使用復用程序；換用不同的透析膜。少見但嚴重并發(fā)癥失衡綜合征；癲癇；透析器反應（A型和B型）；溶血；空氣栓塞；心律失常；心包填塞；顱內出血?？諝馑ㄈY狀：體位不同而不同。坐位：腦靜脈系統(tǒng)栓塞，意識喪失、驚厥，甚至死亡。平臥：肺動脈栓塞，呼吸困難、咳嗽和胸部壓榨感。腦動脈系統(tǒng)和心臟空氣栓塞，急性神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和心臟功能紊亂。病因學：最常見：動脈穿刺針、動脈管路的泵前段、以及中心靜脈插管的開放端?？諝馑ㄈ幚恚簥A閉靜脈血液管路，立即停泵，及時排出氣泡；左側臥、頭低腳高位；心肺支持療法，面罩吸氧或氣管插管，氧濃度為100%；可嘗試經(jīng)皮插入穿刺針，抽出心室的氣體。慢性并發(fā)癥的簡單介紹高鉀血癥血脂異常出血傾向腎性骨病可能部分您都記住了嗎？最有效的預防低血壓的辦法？透析器反應有幾種？分別簡單描述。治療空氣栓塞的特殊體位？肝素的使用可能引起以下哪項血脂指標異常？高密度脂蛋白？低密度脂蛋白？甘油三酯？低轉運骨病主要表現(xiàn)為哪兩種？