羊水栓塞課件

16羊水栓塞羊水栓塞16羊水栓塞

在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)急性肺栓塞，休克，

DIC，腎功能衰竭或突發(fā)死亡的嚴(yán)重后果并發(fā)癥核心問(wèn)題-----過(guò)敏反應(yīng)-----“妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合癥”16羊水栓塞

產(chǎn)后出血羊水栓塞羊水栓塞孕產(chǎn)婦死亡16羊水栓塞羊水栓塞

發(fā)病急死亡率高

25%病例可即時(shí)或發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)死亡絕大部分發(fā)生在妊娠晚期

罕見在產(chǎn)后48小時(shí)發(fā)病約70%發(fā)生在產(chǎn)程胎兒娩出前約11%發(fā)生在胎兒剛剛娩出后

19%發(fā)生在剖宮產(chǎn)中16羊水栓塞羊膜腔壓力

羊膜腔壓力宮腔靜脈壓力

正常0----15mmHg0---15mmHg第一產(chǎn)程

40----70mmHg第二產(chǎn)程

100----175mmHg>20mmHg16羊水栓塞

羊水進(jìn)入母血循環(huán)可通過(guò)四種途徑

1.宮頸內(nèi)靜脈羊水進(jìn)入量的多少與宮縮強(qiáng)度和損傷的程度有關(guān)羊水通過(guò)胎盤附著處破損的小靜脈，胎盤附著面

2.子宮胎盤床的裂隙開放的蛻膜血竇等進(jìn)入子宮壁靜脈

3．胎盤邊緣處血管

4．羊膜滲透羊膜腔壓力增高或羊膜強(qiáng)度減弱，滲透性增加，使羊水得以通過(guò)羊膜進(jìn)入子宮血管16羊水栓塞發(fā)病高危因素與以下情況有關(guān)

1.外力作用

2.損傷

3.某些病理妊娠

16羊水栓塞

外力作用不恰當(dāng)?shù)厥褂每s宮素人工剝膜及人工破膜引產(chǎn)導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)或人工擴(kuò)張宮頸不恰當(dāng)宮腔操作胎兒娩出過(guò)程中強(qiáng)力按壓腹部及子宮

16羊水栓塞

損傷

各種原因所致的宮頸裂傷剖宮產(chǎn)時(shí)的子宮切口子宮破裂鉗刮術(shù)16羊水栓塞

某些病理妊娠

宮腔內(nèi)壓力過(guò)高

(雙胎、多胎、巨大兒、羊水過(guò)多)

羊膜強(qiáng)度減低及通透性增加

(死胎滯留)

羊水極易經(jīng)胎盤或胎膜附著的豐富血管進(jìn)入母循環(huán)

(滯產(chǎn)、難產(chǎn)、胎盤早期剝離，前置胎盤，胎盤邊緣血竇破裂)16羊水栓塞臨床表現(xiàn)一.前驅(qū)癥狀產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)并羊膜破裂時(shí)先有短期煩燥不安、寒戰(zhàn)、咳嗽氣急、紫紺、嘔吐等先驅(qū)癥狀－－常被誤認(rèn)為是宮縮過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)婦心情緊張而引起－－故易被忽視

如羊水清，入量很少－－則癥狀較輕，可在搶救或準(zhǔn)備搶救過(guò)程中，癥狀消失自行恢復(fù)羊水混濁，

進(jìn)入量較多－－迅速出現(xiàn)下列呼吸循環(huán)衰竭癥狀16羊水栓塞二.呼吸循環(huán)衰竭

1．紫紺加重，呼吸困難，有肺水腫時(shí)咳泡沫痰，心率增快、血壓下降、肺部可聞及濕羅音

2．腦部嚴(yán)重缺氧，可出現(xiàn)昏迷和抽搐．嚴(yán)重者突然尖叫一聲，隨即呼吸心跳驟停，數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡16羊水栓塞

三.凝血功能障礙

1．在高凝期時(shí)，抽血化驗(yàn)血液迅速凝結(jié)

2．由于大量凝血因子和血小板被消耗，血液由高凝進(jìn)入低凝。呈現(xiàn)以子宮大出血為主的全身出血傾向如皮膚、粘膜、針眼等，且血液不凝，呈現(xiàn)典型的DIC表現(xiàn)16羊水栓塞四．多臟器損傷

本病全身臟器受累，除心臟外腎臟是最常受損的器官由于休克、低血容腎臟微血管栓塞和腎缺血引起腎組織損害

16羊水栓塞輔助檢查

一.

X線胸部攝片

可見雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門周圍分布，且有融合現(xiàn)象，輕度肺不張，心臟輕度擴(kuò)大二.心電圖

提示右心房、心室擴(kuò)張，尚可見心肌勞損的圖象，如ST段下降、T波倒置等

16羊水栓塞

三.外周血涂片檢查

見異形紅細(xì)胞，破碎細(xì)胞＞2％

16羊水栓塞

四.血液沉淀試驗(yàn)

1.取上腔或下腔靜脈的血液或死后心臟血液放置后沉淀為三層．底層為細(xì)胞，中層棕黃層，上層為羊水碎屑

2.取上層物質(zhì)作涂片染色鏡檢，尋找羊水中有形顆粒物質(zhì)，如見鱗狀上皮細(xì)胞、粘液、毳毛等物質(zhì)診斷羊水栓塞意義較大16羊水栓塞死亡后診斷

抽取右心室血液作沉淀試驗(yàn)，也可確診尸體解剖

1.典型體征為右心顯著擴(kuò)大，其他重要病變?cè)诜尾?，包括水腫，肺泡出血和含有羊水成形物質(zhì)的小栓子

2.栓子在腎臟、心、腦組織中也可見到。約50％的病例可在子宮或闊韌帶內(nèi)見到栓子成分16羊水栓塞

栓子中含有以下成份

1.胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細(xì)胞

2.毳毛

3.胎兒皮膚及正常羊水中的碎片

4.從胎兒腸道來(lái)的粘蛋白

5.來(lái)自胎糞的膽汁

16羊水栓塞診斷要點(diǎn)

一.時(shí)刻警惕－－才能作出及時(shí)的判斷1.羊水栓塞發(fā)病率低,但死亡率高

2.臨床醫(yī)師必須時(shí)刻想到有這樣一種嚴(yán)重并發(fā)癥威脅著母嬰生命

16羊水栓塞

二．重視誘因和前驅(qū)癥狀

１．有宮縮過(guò)強(qiáng)、巨大兒、滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、手術(shù)產(chǎn)等誘因存在２．臨產(chǎn)過(guò)程中表現(xiàn)出異乎尋常的前驅(qū)癥狀３．都不妨先進(jìn)行臨床觀察、凝血功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及時(shí)吸氧開放靜脈輸液靜脈推注地塞米松等若非羊水栓塞亦無(wú)害，若是羊水栓塞則受益非淺16羊水栓塞

三．邊治療邊診治斷

由于發(fā)病起始階段可能癥候不夠典型有些輔助檢查不能即刻取得結(jié)果

對(duì)羊水栓塞可疑病例，決不能等待檢查結(jié)果，再做處理

而是在作出初步診斷后，即采取緊急搶救措施搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查以免延誤病情而失去搶救時(shí)機(jī)16羊水栓塞

幾點(diǎn)體會(huì)

1.有明顯心肺功能障礙，且發(fā)病急，用其他產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥難以解釋時(shí)應(yīng)考慮本病可能

2.突然發(fā)生休克而與出血量不成比例補(bǔ)充血容量血壓不回升或一度回升后又迅速下降時(shí)應(yīng)高度懷疑本病

16羊水栓塞

3.發(fā)生心肺功能障礙后繼之出現(xiàn)DIC典型臨床表現(xiàn)或呼吸困難，紫紺等癥狀很輕，而以產(chǎn)后陰道流血不止、且不凝為主，經(jīng)多種措施止血不易控制

4.胎兒窘迫時(shí)可作為本病的一個(gè)先兆，當(dāng)胎兒迅速娩出后產(chǎn)婦隨即進(jìn)入休克狀態(tài)16羊水栓塞

5．遲發(fā)性羊水栓塞

產(chǎn)后以宮縮乏力為主要表現(xiàn)的出血出血量與休克不成正比宮縮治療無(wú)效

無(wú)肺高壓癥狀16羊水栓塞6．錯(cuò)誤傾向產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于這種極度高?；颊咴谔幚懋a(chǎn)科情況時(shí)，容易有“繼續(xù)觀察，等待宮口開全經(jīng)陰道分娩”的傾向另一癥結(jié)為當(dāng)有大量陰道出血而子宮無(wú)收縮能力時(shí)僅一味加大宮縮劑的用量而不予子宮切除16羊水栓塞處理

原則

抗休克治療心力衰竭改善增進(jìn)心肺功能解除肺血管及支氣管痙攣糾正凝血障礙恢復(fù)期需注意腎功能衰竭預(yù)防感染16羊水栓塞1．搶救組織3分鐘內(nèi)完成評(píng)估

2．搶救指揮1-2人，負(fù)責(zé)決策、全面指揮

3．監(jiān)測(cè)組2-3人，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)各種生命指標(biāo)、病情變化、治療反應(yīng)向指揮匯報(bào)、詳細(xì)記錄，

4．行動(dòng)組3-4人，負(fù)責(zé)各項(xiàng)決策付之實(shí)施，包括復(fù)蘇措施、外科處理等

5．多科合作麻醉師、內(nèi)外科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)士

6．搶救原則評(píng)估

行動(dòng)決策搶救組織16羊水栓塞

保證有效靜脈通道

1．抗過(guò)敏立即靜推地塞米松20mg

2．糾正缺氧

面罩給予高濃度氧，流速為5---10L/min

嚴(yán)重者可用氣管插管，使用人工呼吸機(jī)正壓給氧并保持呼吸道通暢

16羊水栓塞

3.糾正肺動(dòng)脈高壓－－可選用下列藥物

氨茶堿解除肺血管及支氣管平滑肌痙攣

250mg+5%GS20mliv罌粟堿對(duì)冠狀血管、肺、腦血管均有擴(kuò)張

30–90mg+5%GS20–40mliv阿托品抑制支氣管平滑肌痙攣而解除肺血管痙攣及改善微循環(huán)，增加回心血量，增加氧的交換

1--2mg+5%GS10mliv15---30分鐘一次，面色潮紅，癥狀好轉(zhuǎn)為止。P>120慎用酚妥拉明解除肺血管痙攣，改善微循環(huán)的灌注量并能增強(qiáng)心肌收力

5-10mg+5%GS100—250ml靜滴

16羊水栓塞

4．抗休克

補(bǔ)充血容量－－先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢

5%NS500ml靜滴或林格氏液500ml靜滴

調(diào)整血管緊張度－－在擴(kuò)容基礎(chǔ)上休克仍未改善者多巴胺10--20mg+5%GS250ml靜滴或阿拉明20--80mg+5%GS250ml靜滴

糾正酸中毒

5%蘇打液250ml靜滴

2－4小時(shí)后根據(jù)血?dú)?酸鹼測(cè)定,再?zèng)Q定用藥與否預(yù)防糾正心衰西地蘭0.2---0．4mg+5%GS20mliv必要4---6小時(shí)重復(fù)用藥16羊水栓塞

5.防治DIC

抗凝治療強(qiáng)調(diào)要早每1mg肝素相當(dāng)于125國(guó)際單位

肝素25--50mg+生理鹽水100ml靜滴1小時(shí)以后再用25mg+5%GS200ml靜滴用試管法測(cè)定凝血時(shí)間，控制在15分鐘左右總量每日不超過(guò)150---200mg

試管法凝血時(shí)間

﹤12分－－提示肝素用量不足

﹥30分－－出血癥狀加重應(yīng)考慮肝素過(guò)量或纖溶亢進(jìn)，立即停用

16羊水栓塞

補(bǔ)充凝血因子在肝素抗凝治療的基礎(chǔ)上輸凍干血漿或冷沉淀血小板懸液和纖維蛋白制劑纖維蛋白原2—3克

抗血小板凝集潘生丁400—600mg/天抗纖溶劑的應(yīng)用

EACA5g加5%GS100ml靜滴或PAMA200—300mg一天，分2—3次靜滴16羊水栓塞

6．防治腎功能衰竭

血壓已回升,循環(huán)血量已補(bǔ)足時(shí),出現(xiàn)少尿－－用利尿劑速尿40mgiv

或甘露醇250ml靜滴(心衰不用)3小時(shí)后尿量仍不增加者，按腎功能衰竭處理

16羊水栓塞

7．警惕血清鉀過(guò)高禁用鉀鹽忌用青霉素鉀鹽高血鉀時(shí)可用葡萄糖酸鈣拮抗

8．應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染16羊水栓塞產(chǎn)科處理原則上全子宮切除1.子宮血竇中有大量羊水栓子羊水中的凝血活酶釋放至血液

2.羊水有抑制宮縮的作用，加重子宮出血

16羊水栓塞

子宮切除術(shù)要果斷，但決不可草率子宮切除問(wèn)題,目前有兩種觀點(diǎn)16羊水栓塞有人主張即使在休克情況下，亦應(yīng)積極創(chuàng)造條件

(肝素，鮮血，凝血因子，擴(kuò)張血管類升壓藥等)

果斷地進(jìn)行子宮全切，這是搶救成功的關(guān)鍵切不可裹足不前，失去搶救的寶貴時(shí)間觀點(diǎn)之一16羊水栓塞16羊水栓塞切不切子宮具體情況還應(yīng)具體分析（當(dāng)時(shí)出血是否能控制，新生兒成活否等）

觀點(diǎn)之二16羊水栓塞一致的觀點(diǎn)

對(duì)一些無(wú)法控制的陰道流血者，即使在休克情況下亦應(yīng)考慮盡快切除全子宮手術(shù)本身雖可能加重休克但切除子宮可阻斷羊水內(nèi)容物進(jìn)入母血循環(huán)