心內(nèi)科護(hù)理查房-低分子肝素-倪云霞

心內(nèi)科護(hù)理查房——低分子肝素皮下注射的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施倪云霞低分子肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。它是肝素經(jīng)降解得到的低分子量片段或經(jīng)分級(jí)法得到的4000～6500D低分子量組分。其抗凝機(jī)制是通過與抗凝血酶結(jié)合，使凝血因子Xa和凝血因Ⅱa失活而起到抗凝作用。其抗血栓作用優(yōu)于肝素，而出血副作用卻低于肝素，具有生物利用度高、體內(nèi)半衰期長(zhǎng)、出血傾向小等特點(diǎn)。由于其有效性和安全性均優(yōu)于普通肝素。目前國內(nèi)外在臨床上應(yīng)用的LMWH類藥物有Nadroparin(速碧林)、Enoxaparin(克賽)、Raxiparine、Dalteparin、Reviparin、Ardeparin、ORG10172和Tinzaparin、Fanmine(法安明)、吉派啉等[1]。目前我科常用的抗凝藥物主要是克賽，常用于房顫、射頻消融術(shù)前術(shù)后，預(yù)防血栓；用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(pereatoneouscornaryinterverntion，PCI)術(shù)后可降低心臟事件發(fā)生，預(yù)防PCI術(shù)后亞急性血栓形成，改善心肌缺血，且出血并發(fā)癥少；用于不穩(wěn)定型心絞痛安全性高，降低心絞痛的復(fù)發(fā)率，改善患者生存質(zhì)量；還可作為急性心肌梗死患者溶栓后的進(jìn)一步輔助治療，可降低患者的再住院率和再梗死率。但是在臨床應(yīng)用過程中，皮下注射常發(fā)生不良反應(yīng)，因此，就預(yù)防低分子皮下注射不良反應(yīng)，現(xiàn)總結(jié)如下。一、常見不良反應(yīng)皮下出血，瘀斑，疼痛，硬結(jié)，甚至皮下血腫等不良反應(yīng)。皮下注射局部易出現(xiàn)淤斑。二、發(fā)生不良反應(yīng)的原因分析1、選擇注射部位及方法不當(dāng)?shù)头肿痈嗡剽}皮下注射時(shí)宜選擇臍周左右10cm處交替注射，而選擇臍周上下注射則發(fā)生皮下出血和瘀斑的機(jī)率增高[2]。原因是提起臍周上下皮膚不易形成皺褶且深淺難以掌握。若穿刺過深則易損傷腹直肌，肌肉層含有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，形成深部血腫，機(jī)化后便形成硬結(jié)；若穿刺過淺則易入皮內(nèi)，若用力不當(dāng)又易損傷毛細(xì)血管，而皮膚淺筋膜區(qū)是神經(jīng)和血管分布較密集的區(qū)域，引起明顯疼痛。若內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置則更易造成皮下瘀血。2、藥液殘留低分子肝素藥液刺激性強(qiáng)，若針管排氣后在針頭處有藥液殘留，在進(jìn)針后部分殘留藥液滲入皮下表淺處并刺激該處神經(jīng)末梢，則會(huì)增加疼痛感，滲入毛細(xì)血管則會(huì)出現(xiàn)瘀斑或血腫?；蛲谱⑺幰和戤吋窗吾?，針尖仍附有少量殘留藥液未吸收，拔針時(shí)藥液刺激局部引起疼痛加劇或出血。3、注射藥液速度過快推藥速度過快致使局部藥液濃度過高，從而因藥物的刺激而產(chǎn)生疼痛并形成硬結(jié)，影響藥物吸收。4、注射和拔針方法欠準(zhǔn)確注射時(shí)若針頭與皮膚未垂直或內(nèi)外穿刺點(diǎn)未在同一位置而拔針時(shí)只按住外面的針眼或拔針?biāo)俣冗^慢或未經(jīng)注射角度拔針則易導(dǎo)致部分藥液滲入皮下而造成疼痛和瘀斑。三、護(hù)理對(duì)策1、選擇正確的注射部位有研究指出，注射部位應(yīng)選擇在臍周左右兩側(cè)10cm處，選擇臍部上下5cm，左右10cm范圍內(nèi)注射(除外臍周1cm范圍)[3]。也有研究通過比較臍部上下5cm和臍部左右10cm的注射部位不良反應(yīng)的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)臍周左右10cm范圍內(nèi)，兩側(cè)皮膚松，較上下5cm范圍，易捏起形成褶皺，藥物注入皮下脂肪中，不易誤入肌層，減少出血機(jī)會(huì)，不良反應(yīng)少[4]。因此，建議采用臍周左右10cm的范圍注射。要規(guī)律輪換注射部位，2次注射點(diǎn)間距2cm以上，為減輕疼痛患者可選擇半臥位屈膝注射[5]。每次注射前護(hù)士要向患者了解前次注射的部位，避免在同一部位重復(fù)注射，注射時(shí)避開皮膚炎癥破損手術(shù)瘢痕等部位。2、選擇正確的注射方法常規(guī)消毒注射部位皮膚后，操作者左手拇指和食指捏起皮膚形成皺褶，并注意在整個(gè)注射過程中應(yīng)保持皮膚皺褶的存在；針管排氣后用干棉簽擦干針頭處藥液，再抽入0.1ml空氣并將空氣彈至活塞端，以達(dá)到進(jìn)針時(shí)在針頭處無藥液殘留的目的，使針頭在皺褶最高點(diǎn)垂直并全部刺入患者皮下，抽吸無回血后，緩慢深部注射，要?jiǎng)蛩僮⑷胨幰?，?dāng)藥液全部注入后，再注入抽吸的空氣。有資料報(bào)道，留置氣泡技術(shù)用于肌肉注射時(shí)，留置0．2～0．3ml空氣安全可行[6]。因此，皮下注射時(shí)留置0.09～0．10ml空氣也是安全的（經(jīng)測(cè)試，一次性1ml注射器及4號(hào)半針頭，其乳頭及針頭內(nèi)殘留量為0．07～0．08ml，留置的氣泡量稍大于殘留量才能充分填充殘留腔，因此，本文提出留置氣泡量為0．09～0．10ml）。范榮蘭等報(bào)道垂直進(jìn)針法比斜刺法深5～10mm，藥液能夠全部注入皮下組織深部，使藥液充分吸收，避免藥液積累致局部組織硬結(jié)的發(fā)生。同時(shí)，一項(xiàng)關(guān)于低分子肝素不同皮下注射方式不良反應(yīng)的Mata分析也顯示，垂直皮下注射法總體優(yōu)于傳統(tǒng)皮下注射方法。3、改變按壓方法和時(shí)間注射完畢，保持針頭在皮下停留5s，待藥物基本吸收完后，沿進(jìn)針角度拔針，松開左手，迅速取無菌棉簽用拇指指腹按壓5～7分鐘，力度以皮膚下陷1cm為宜。有資料報(bào)道，低分子肝素鈣局部壓迫3min可以有效降低皮下出血發(fā)生率及較大面積出血率，注射畢停留3～5s可避免拔針時(shí)藥液反流而形成局部瘀斑。[7]注射后按壓處不可揉搓，并避免熱療和立即活動(dòng)，4h內(nèi)不可淋浴，以防止血管擴(kuò)張發(fā)生出血。4、妥善處理出血血腫發(fā)生后首先采取冷敷和壓迫護(hù)理措施，以使血管收縮防止進(jìn)一步出血，然后用50%硫酸鎂濕熱敷血腫部位或用馬鈴薯貼敷硬結(jié)處，以促進(jìn)局部血腫消退。有研究報(bào)道，注射前后用冰袋冷敷注射部位5min可減少皮下出血的發(fā)生及降低神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性從而減輕疼痛[8]。5、做好健康教育[9]針對(duì)患者因注射部位較特殊，擔(dān)心疼痛或穿破內(nèi)臟等所產(chǎn)生的顧慮和緊張情緒要做好健康教育。在用藥前應(yīng)向患者講清注射方法及原理，告知其正常情況及可能會(huì)出現(xiàn)的異常情況，注射時(shí)與患者多交流，以轉(zhuǎn)移其注意力。注射后反復(fù)講解按壓方法，并確定按壓部位無誤后方可離開，指導(dǎo)患者參與用藥過程出現(xiàn)異常情況及時(shí)溝通以達(dá)到最佳的治療效果。應(yīng)用低分子肝素時(shí)，護(hù)士除了掌握操作流程及觀察病情外，還要教會(huì)患者及家屬進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，包括注意大小便顏色，皮膚粘膜牙齦有無出血，用藥期間囑患者不要挖鼻孔，用軟牙刷刷牙，腹部避免熱敷及按摩，以免血管擴(kuò)張?jiān)黾映鲅ｋU(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告。四、小結(jié)在皮下注射低分子肝素鈣的操作中，采用規(guī)律轉(zhuǎn)換注射部位，改進(jìn)注射方法，減少殘留藥液，注意按壓方法時(shí)間和力度，可有效降低局部皮下出血瘀斑等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。參考文獻(xiàn)：[1]許秀麗，關(guān)俊，林漢英.低分子肝素的臨床應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2004,39（12）：930-931[2]劉冰，張俊紅，劉思彤等．選擇低分子肝素鈉皮下注射部位減輕不良反應(yīng)的循證護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2008,1（15）：31-32[3]羅英，汪濤.低分子肝素鈣腹壁皮下注射致不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，（5）：1782-1783[4]劉錦妮，張亞平.不同注射部位應(yīng)用低分子肝素鈣不良反應(yīng)的比較[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，（7）：147-148[5]立車勇，梁瑩．腹部皮下注射時(shí)改變體位減輕疼痛的探討[J].中華中西醫(yī)雜志，2003,8（4）：46[6]張晚香，張琳，丁清華．留置氣泡技術(shù)應(yīng)用于皮下注射低分子肝素鈣的效果觀察[J].護(hù)理研究，2010，17(17):115．[7]金