壓瘡不良事件RCA分析PDCA改善項目匯報

患者安全事件—壓瘡事件的改善過程及效果主講人：XX

追求卓越努力超越

壓瘡在全國范圍內(nèi)得到了越來越多的關注，但其仍然有相當高的發(fā)病率和死亡率，并繼續(xù)給患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來巨大負擔。雖然壓瘡通常是由于其他醫(yī)學疾病或總體健康狀況不佳所致，但絕大多數(shù)壓瘡是可以避免的。

因此，預防壓瘡是目標，考慮到挑戰(zhàn)和高昂的治療成本，這甚至是更關鍵的一步。

有效預防策略的基礎包括使用恰當?shù)姆缐函徶蚊?、頻繁更換體位、適當?shù)臓I養(yǎng)和保濕管理。

實施預防策略通常需要較高的前期成本，但是有證據(jù)表明，與替代方法標準護理相比，該方法可降低成本。如果已經(jīng)形成潰瘍，除所有預防性護理措施外，還應根據(jù)需要采取適當?shù)膫谧o理、非手術治療和手術管理。2021年患者安全事件類型分析

2020年我院共發(fā)生護理不良事件76例，其中患者安全事件共計23例，其中壓瘡事件6例；2020年患者安全事件類型統(tǒng)計事件類型上報例數(shù)跌倒5護士計劃外拔管6患者自行拔管1靜脈炎1皮損1燙傷2壓瘡6墜床1總計232021年患者安全事件類型分析2021年截至9月份，我院共發(fā)生護理不良事件87例，其中患者安全事件共計42例，其中壓瘡事件11例（其中包括2例院外帶入）；2021年截至9月患者安全事件類型統(tǒng)計事件類型上報例數(shù)跌倒7護士計劃外拔管1患者自行拔管11燙傷8相關記錄不完善1壓瘡11墜床2走失1總計42隨著醫(yī)院的發(fā)展，住院患者人數(shù)的增加，我院截至目前9月份比去年截至9月份壓瘡發(fā)生率增加了55%。為了提高我院護理人員壓瘡預防及處理能力，降低壓瘡發(fā)生率，確實提高基礎護理質量，為患者提供更加優(yōu)質的護理服務，針對以上情況，護理部聯(lián)合各科室做出了以下措施：一、成立壓瘡護理小組二、規(guī)范評估單、上報表三、總結壓瘡預防措施四、實際應用情況推廣二、人員職責1.壓瘡小組組長需要對組員有針對性的舉辦壓瘡防治知識培訓，小組組員回到科室后，對科室內(nèi)護理人員進行壓瘡防治知識培訓。2.對科室壓瘡護理管理進行檢查，內(nèi)容包括：（1）《壓瘡風險評估單》，入院即填寫（2）對于發(fā)生壓瘡（院內(nèi)發(fā)生）的患者，壓瘡程度達到Ⅱ期，需填寫《護理不良事件上報表》（3）對于發(fā)生壓瘡（無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外發(fā)生）的患者，壓瘡程度達到Ⅱ期，需填寫《皮膚壓瘡觀察記錄表》；（4）壓瘡程度達到Ⅲ期Ⅳ期則填寫《皮膚壓瘡上報表》。（5）評估壓瘡預防、處理措施的可行性、落實情況及預防。一、成立壓瘡護理小組3.對難免壓瘡的確認：對嚴重營養(yǎng)不良、嚴重低蛋白血癥、癌癥晚期惡液質、血液循環(huán)差、醫(yī)囑或病情需要不能變換體位、病人及家屬拒絕不配合者，入院時未發(fā)生壓瘡，但有發(fā)生的高危因素。壓瘡護理管理小組本著實事求是的原則，必須在24小時內(nèi)查看患者，確認是否有難免壓瘡，同時提出進一步的防治措施。4.小組成員對已發(fā)生的壓瘡患者隨訪，及時督查相應措施并記錄落實情況，對患者進行評估。5.協(xié)助護理部積極推廣已得到證實的壓瘡護理方法，如壓瘡的新型敷料的應用等。一、成立壓瘡護理小組我院護理壓瘡小組成立后，壓瘡小組組長張梅對小組成員進行了系統(tǒng)的培訓，對壓瘡的基本知識及壓瘡處理、上報的整個流程進行了梳理，形成了一套完整的壓瘡處理流程。正確進行評估：護理人員正確掌握評估要點、評估時機、評估內(nèi)容、做到有效評估二、規(guī)范評估單、上報表入院即填寫《壓瘡風險評估單》嚴格落實分級管理制度，按照護理級別定期巡視患者對于發(fā)生壓瘡（院內(nèi)發(fā)生）的患者，壓瘡程度達到Ⅱ期，需填寫《護理不良事件上報表》巡視卡床號：姓名：住院號：護理級別：日期時間巡視翻身吸氧簽名

左右平

二、規(guī)范評估單、上報表

對于發(fā)生壓瘡（無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外發(fā)生）的患者，壓瘡程度達到Ⅱ期，需填寫《皮膚壓瘡觀察記錄表》二、規(guī)范評估單、上報表壓瘡程度達到Ⅲ期Ⅳ期則填寫《皮膚壓瘡上報表》皮膚壓瘡上報表科室

姓名

性別

年齡

病案號

診斷：

發(fā)現(xiàn)日期及時間：

上報時間：

年

月

日壓瘡來源：□院外□科外□科內(nèi)上報人簽名：

壓瘡分級Ⅱ期：真皮層潰瘍、未累及皮下組織。Ⅲ期：筋膜上皮膚、皮下組織潰瘍。Ⅳ期：深及筋膜下、肌肉壞死或有竇道形成。壓瘡部位及面積

科室處理辦法

壓瘡小組意見二、規(guī)范評估單、上報表三、壓瘡的預防現(xiàn)代護理觀念——壓瘡需要防治結合皮膚護理在早晨及晩上睡覺前檢查皮膚用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域,發(fā)紅區(qū)域不要按摩當皮膚受到大小便污染時及時清洗沐浴時使用溫水和中性肥皂皮膚適度的濕潤與清潔可以保護皮膚，預防皮膚過度干燥,使用乳制劑、油膏或油劑皮膚保護可降低壓瘡發(fā)生率，在受壓部位

使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料均可減少臥床患者皮膚承受的剪切力，從而

預防壓瘡發(fā)生。預防勝于治療體位安置與變換所有高危人群都應該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度體位變換的頻率根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定定時變換體位（翻身）是預防壓瘡的最有效措施側臥位時盡量選擇30°側臥搖高床頭≤30°體位30°側臥時局部皮膚壓力最小，半坐臥位時壓力最大如病情需要必須搖高時，先搖床尾再搖床頭，避免骶尾部剪切力充分抬高足跟，可在小腿下墊一軟枕，膝關節(jié)呈輕度（5-10度）屈曲協(xié)助患者移動或變換體位時，應抬起患者，避免托、拉、拽應對進行手術的高危人群給予重點關注手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡手術時體位與壓瘡的發(fā)生顯著相關，俯臥位比仰臥位發(fā)生率高3倍術前訪視與評估，術中減壓，術后跟蹤壓瘡的預防壓瘡的預防使用設備減少壓力·

使用泡沫、膠體或氣墊床來減沙壓力·

使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫·

保持床單平整·

局部減壓墊必須放于床墊之上，不能直接放于床架上·

對于全身或局部水腫的患者，避免使用環(huán)狀或圈形裝置、充水手套和非醫(yī)用合成羊皮墊·

對皮膚有滲出或出汗較多的患者，避免使用充水手套和非醫(yī)用合成羊皮墊·

不建議使用氣墊圈，特別是水腫、癱瘓的患者，可導致患者局部循環(huán)障礙加重，促進部壓瘡的發(fā)生壓瘡的預防氣墊床敷料氣墊圈三角墊常用的減壓用品營養(yǎng)支持根據(jù)病情給予合適的熱量和蛋白質飲食。當有壓瘡患者存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良時，需及時為其提供營養(yǎng)支持必要時請營養(yǎng)師會診，全面評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食對不能經(jīng)口進食者，給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)適當補充硫酸鋅等物質，可促進壓瘡愈合壓瘡的預防健康教育指導患者家屬定時改變體位，翻身是最為簡單且有效的預防措施根據(jù)病情使用合適的減壓裝置保護皮膚，避免盲目局部按摩，尤其是水腫及發(fā)紅部位增加營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題，及時就診壓瘡的預防總結優(yōu)點讓各科室有了針對性的護理人員對壓瘡患者有了系統(tǒng)性的管理護理壓瘡小組的成立對患者的相關情況有了系統(tǒng)的管理及了解，科室數(shù)據(jù)統(tǒng)計及上報逐步規(guī)范化評估單、上報表的應用將壓瘡的預防措施進行培訓，護理人員進行學習，將壓瘡的預防措施納入到患者的健康教育中，護患共同參與防范；同時防壓瘡用具的應用，大大減少了壓瘡事件的發(fā)生壓瘡預防措施的推廣小組成員仍有基礎知識掌握不全，以及對本科室其他成員培訓不及時、不全面的問題壓瘡風險評估單評估不準確，與患者的實際情況不相符；護理不良事件上報不及時，未按照規(guī)定時間上報護理